避免過度醫療──CT篩查須在高危人群中進行

陳海泉

看病時，稀里糊涂做了一堆檢查；體檢時，被一句“要做手術”嚇得心驚肉跳……諸如此類的過度醫療行為，全球都普遍存在，而今卻有愈演愈烈之勢。

日本醫療記者室井一辰在《100種過度醫療大公開》一書中，歷數了美國醫師協會公布的百種“過度醫療行為”：做無意義胸片、輕度頭外傷做CT、發熱做影像檢查、用抗生素治感冒、濫用前列腺癌PSA（前列腺特異抗原）檢查、給未來壽命不足10年的人做癌癥篩查等；英國皇家醫學院也曾發布報告，揭示多種過度醫療項目，如給晚期癌癥患者化療、X線檢查背部疼痛、藥物流產、輸血治療缺鐵性貧血等；另有數據顯示，美國現行臨床實踐中，30%的檢查和治療是重復、不必要的。

我是做胸部腫瘤微創這一塊研究和臨床工作的，結合我的專業，我談談肺癌診療中最顯著的過度醫療行為——CT篩查。

首先，CT對于肺癌的早期篩查絕對是非常關鍵的，這一點絕對不容忽視。美國最新研究也認為，低劑量CT篩查是發現早期肺癌最有效的手段。比如說，以往，很大一部分肺癌患者診治初期便已是中晚期，喪失了最佳的治療時機，治療效果也往往是事半功倍。如今，如果早期肺癌，經過手術根治，完全有獲得治愈的機會。要想發現早期肺癌，正側位胸片由于所拍圖像疊加在同一層面，較小的病灶難以被準確捕捉，因此專家們更推薦低劑量螺旋CT作為早期肺癌的篩查檢查手段。有關肺癌篩查的最新研究成果報告顯示：篩查可使肺癌死亡率降低約20.3%。臨床中，被診斷為0至I期的早期肺癌患者只需要通過胸腔鏡等微創手術方式，便能成功的徹底切除病灶，術后恢復情況良好，幾乎所有病人都能長期生存。相比那些中晚期患者，早期患者所獲的治療收益比是最大的。

但我這里要特別強調的是，CT篩查必須在高危人群中進行，上至老人下至小孩都進行CT篩查絕不可行。因為再低劑量技術篩查手段都有害。而且，就目前的研究數據顯示，大部分肺癌患者都發現于高危人群里，比如有吸煙史，患癌家族史等人群，這些人，當然應該每年進行一次CT檢查。另外，若一個人每天吸入二手煙的時間超15分鐘，其患肺癌的幾率就與抽煙者一樣，建議吸二手煙超過20年的，也別忘了做篩查。

肺部腫瘤中還有一個容易過度醫療的問題，就是“肺部結節到底要不要動刀”？

“醫生，我肺部有小結節，麻煩您幫我手術切除吧，以免留有后患。”這是我在門診中經常聽到病人說的話。

隨著檢測水平的提高，越來越多微小的結節在體檢中被發現。也不知從何時起，小結節已經成為肺部的一個不祥之物，更有人甚至認為小結節就必定是肺癌的前兆，于是，結節成為了心結。對此，我的觀點是，對于小結節的態度是要重視，但不能一概而論，以免陷入“一刀切”的誤區。

目前，低劑量螺旋CT可以發現最小3～4毫米的小結節，此時從影像形態上來看，不能精確分辨出結節的良惡性，按照目前國際上認可的標準可以定期隨訪，不需要盲目手術切除。如果結節的直徑在0.5～1厘米，則需要請有經驗的醫生結合結節的大小、形態、位置、高危因素做出充分評估，并給予進一步的個體化處理。對于高度可疑的患者，可通過參加第二年篩查、隨訪復查、穿刺活檢、胸腔鏡或微創手術活檢等明確結節的良惡之辨。另外，對于小結節處在肺葉較靠近中央的位置，切不可對小結節采取一刀切的“肺葉切除術”。因為，摘除那些身處肺葉中間的小結節，在手術中需要切除整個肺葉，若術中病理證實是良性的，這將對患者的肺功能產生不可逆的損傷。