腦出血患者術后實施不同腸內營養治療效果的薈萃分析

2017-07-07 13:50:45楊婕王昆鵬王廣周路琦閆麗娜

東南大學學報(醫學版) 2017年3期

關鍵詞：效應營養研究

楊婕，王昆鵬，王廣，周路琦，閆麗娜

(承德醫學院附屬醫院1.營養科， 2.神經外科，河北承德 067000)

·論著·

腦出血患者術后實施不同腸內營養治療效果的薈萃分析

楊婕1，王昆鵬2，王廣2，周路琦1，閆麗娜2

(承德醫學院附屬醫院1.營養科， 2.神經外科，河北承德 067000)

目的：系統評價腦出血患者術后應用腸內營養制劑的治療效果。方法：檢索CNKI、VIP、CBM、萬方醫學網及PubMed數據庫。檢索自各數據庫建立開始至2016年5月發表的自發性腦出血患者術后給予不同腸內營養治療的隨機對照試驗，共187個。雙人按照文獻納入與排除標準嚴格篩選，使用Cochrane協作網推薦的偏倚風險評估工具對文獻進行偏倚風險評價，數據錄入RevMan 5.3軟件中進行Meta分析。結果：最終納入10個隨機對照試驗，共953例患者。Meta分析結果示：腦出血患者術后早期應用腸內營養制劑，能夠升高患者術后血清白蛋白(ALB)(MD合并=5.63，95%CI為4.06～7.20，Z=7.03，P<0.000 01)、全血血紅蛋白(MD合并=12.27，95%CI為4.62～19.91，Z=3.14，P=0.002)值，增長體重值(MD合并=7.19，95%CI為3.42～10.96，Z=3.74，P=0.000 2)，降低腹瀉發生率(RR合并=0.46，95%CI為0.33～0.66，Z=4.29，P<0.000 1)和死亡率(RR合并=0.50，95%CI為0.34～0.73)；Z=3.56，P=0.000 4]。實施干預后，兩組患者血總淋巴細胞計數差異無統計學意義(MD合并=0.61，95%CI為-0.13～1.35，Z=1.61，P=0.11)。結論：目前的研究證據支持自發性腦出血患者術后早期應用腸內營養制劑，在改善術后營養狀況、增加體重、降低腹瀉發生率及死亡率等方面比混合流食效果更好。但由于納入文獻偏倚風險較高，數量較少，上述結論仍需更多多中心、低偏倚風險的隨機對照試驗加以證實。

腦出血；腸內營養制劑；混合流食；白蛋白；薈萃分析

腦出血后患者處于高代謝狀態，能量需求明顯增加，易出現負氮平衡。術后患者不能自主進食，單純腸外營養難以滿足機體需要，極易導致患者營養不良。研究表明，腦出血患者術后給予合理的腸內營養治療，可有效糾正患者營養不良及代謝失衡狀態[1]。本研究對腦出血患者術后應用腸內營養制劑和自制混合流食的治療效果進行了定量綜合評價。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

在CNKI、VIP、CBM、萬方醫學網及PubMed數據庫進行計算機檢索，檢索時間自各數據庫建立始至2016年5月，檢索內容為國內外公開發表的自發性腦出血患者術后應用腸內營養制劑和混合流質飲食相比較的隨機對照試驗。以“腦出血”“腦卒中”“腸內營養”“腸內營養制劑”為中文關鍵詞和主題詞檢索中文數據庫,以“cerebral hemorrhage”“stroke”“enteral nutrition”“enteral nutrition preparations”為主題詞檢索英文數據庫。

1.2 納入標準

(1)研究類型：隨機對照試驗和提及隨機的臨床對照試驗。(2)研究對象：患者臨床癥狀、體征及影像學診斷均支持自發性腦出血的診斷，入院后行開顱或微創血腫清除術。(3)研究方法：設實驗組與對照組，實驗組術后24～48 h經胃管持續滴注或間斷注入腸內營養制劑(主要包括整蛋白型腸內營養劑、腸內營養混懸液)；對照組術后24～48 h經胃管間斷注入自制混合流食。(4)主要指標：白蛋白(albumin，ALB)、體重增長值、腹瀉發生率、死亡率；次要指標：血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血總淋巴細胞計數(total lymphocyte count，Tlc)。

1.3 排除標準

(1)缺血性腦卒中；(2)外傷性腦出血；(3)患者合并惡性腫瘤或代謝性疾病；(4)未提及隨機的臨床研究；(5)非前瞻性研究；(6)重復檢出或重復發表的研究；(7)觀察指標基線數據差異有統計學意義；(8)試驗數據有誤或不明確，且無法與作者取得聯系確認的研究。

1.4 偏倚風險評估

1.5 資料提取

2位研究人員獨立進行文獻檢索篩選符合納入標準的研究，并獨立提取符合標準的文獻數據，最后核對文獻和數據。提取內容包括納入研究的基本信息(包括作者姓名、發表年限、樣本含量、干預措施、療程、結果指標等)、文獻質量信息(包括隨機、盲法、分配隱藏、結果數據完整性等)和結果數據信息(包括ALB、Hb、Tlc、體重、腹瀉情況)等。

1.6 統計學處理

蕭飛羽松開蕭老夫人的手，汗汁滿面跌坐蕭老夫人膝前。蕭老夫人驚駭地打量蕭飛羽變得蒼白的臉頰，因為她不知道蕭飛羽用什么神奇的法門接上了她斷去的生氣。“孩子，我的孩子。”低低的呼喚蘊藏刻骨銘心的情韻。

采用國際Cochrane協作網開發的Review Manager 5.3軟件進行異質性檢驗以及合并效應量和95%CI計算。(1)異質性檢驗：應用χ2檢驗計算各危險因素的文獻間的I2值和P值。若I2=0，表明未觀察到異質性；若I2<50%或P>0.1，表明研究間有同質性，采用固定效應模型；若I2>50%或P<0.1，表明研究間存在異質性，采用隨機效應模型。(2)合并效應量檢驗：數值資料的合并效應量用加權均數差(MD)表示，分類資料的合并效應量用相對危險度(RR)表示，用95%CI進行合并效應量的區間估計，并對合并效應量進行Z檢驗，P<0.05認為該因素的合并效應量有統計學意義，以森林圖呈現Meta分析結果。(3)敏感性分析和亞組分析。(4)以漏斗圖估計是否存在發表性偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果

初次檢索獲取文獻187篇，根據納入和排除標準對文獻進行篩選，EndNote查重后排除文獻66篇，初篩文獻排除不相關、動物實驗、綜述、非前瞻性試驗等文獻45篇，復篩文獻排除研究對象、研究方法及實驗數據等方面不符合要求的文獻66篇，最終納入10篇文獻，均為中文文獻。

2.2 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.2 Hb 6篇文獻[1，4，6，10- 12]報道了自發性腦出血術后患者血Hb(單位g·L-1)指標的文獻間存在異質性(異質性檢驗χ2=29.51，I2=83%，P<0.000 1)，合并效應量MD采用隨機效應模型。MD合并=12.27，95%CI為4.62～19.91，合并效應量檢驗Z=3.14，P=0.002，森林圖MD合并的95%CI橫線落在無效豎線右側，可認為腸內營養制劑比自制混合流食更能夠升高腦出血術后患者的血Hb值。

表1 符合納入標準文獻的一般特征

納入研究樣本量(E/C)干預措施(E/C)療程/d結果測量指標隨機分組方法盲法偏倚風險仲桂英2014/[4/?60/60能全力/混合流質28ALB、Hb、TLC、腹瀉、死亡率正確不清楚不確定顧建邦2013/[1/?46/46能全力/混合流質21ALB、Hb、死亡率不清楚不清楚高趙寧珍2010/[5/?30/30立適康/混合流質28ALB不清楚不清楚高邱斌2015/[6/?96/77瑞先/混合流質14ALB、TLC、腹瀉正確不清楚不確定肖偉忠2003/[7/?40/40能全素/混合流質30ALB、體重、死亡率不清楚不清楚高廖圣芳2003/[8/?51/51瑞素/混合流質28ALB、體重、腹瀉、死亡率不清楚不清楚高孟陽2011/[9/?60/60立適康/混合流質14ALB、TLC、體重、腹瀉不清楚不清楚高王俊平2015/[10/?30/30瑞先/混合流質14ALB、Hb不清楚不清楚高王文斌2014/[11/?39/39能全力/混合流質10ALB、Hb不清楚不清楚高林興建2012/[12/?33/35瑞先/混合流質14ALB、Hb、死亡率正確不清楚不確定

注：E為實驗組；C為對照組

2.4.3 Tlc 3篇文獻[4，6，9]報道了自發性腦出血術后患者血Tlc(×109L-1)指標的文獻間存在異質性(異質性檢驗χ2=93.47，I2=98%，P<0.000 01)，合并效應量MD采用隨機效應模型。MD合并=0.61，95%CI為-0.13～1.35，合并效應量檢驗Z=1.61，P=0.11，森林圖MD合并的95%CI橫線與無效豎線相交，可認為兩組患者的血Tlc值差異無統計學意義。

2.4.5 腹瀉 4篇文獻[4，6，8- 9]報道了自發性腦出血患者術后腹瀉發生率的研究資料間具有同質性(異質性檢驗χ2=0.88，I2=0%，P=0.83,)，合并效應量RR采用固定效應模型。RR合并=0.46，95%CI為0.33～0.66，合并效應量檢驗Z=4.29，P<0.000 1，森林圖RR合并的95%CI橫線落在無效豎線左側，說明腸內營養制劑比自制混合流食更能夠減少患者術后的腹瀉發生率。

2.4.6 死亡率 5篇文獻[1，4，7- 8,12]報道了自發性腦出血患者術后死亡率的研究資料間具有同質性(異質性檢驗χ2=1.14，I2=0%，P=0.89)，合并效應量RR采用固定效應模型。RR合并=0.50，95%CI為0.34～0.73，合并效應量檢驗Z=3.56，P=0.000 4，森林圖RR合并的95%CI橫線落在無效豎線左側，說明術后給予腸內營養制劑組比自制混合流食組患者死亡率低。

2.5 敏感性分析和亞組分析

將異質性較大的Hb結果作敏感性分析，剔除對合并效應量影響較大的仲桂英等[4]的研究，合并效應量結果由MD合并=12.27(95%CI為4.62～19.91，Z=3.14，P=0.002)變為MD合并=16.95(95%CI為12.98～20.93)，Z=8.36，P<0.000 01)，提示本評價結果較穩定。將異質性較大的ALB文獻按“是否隨機分組”分為兩個亞組，亞組分析結果顯示，各亞組合并效應量檢驗均P<0.05，說明分亞組后實驗組與對照組的ALB值差異仍有統計學意義，ALB分析結果的異質性不是源于分組。

2.6 發表性偏倚分析

以漏斗圖描述發表性偏倚情況。漏斗圖中的獨立點代表某研究因素的樣本大小與其可靠性的對應關系，因此，在沒有偏倚的情況下，散點圖應呈現倒置的漏斗狀。經分析，納入ALB、Hb、死亡率等指標的研究資料漏斗圖分布較對稱，發表性偏倚較小；納入Tlc、體重、腹瀉率等的研究資料分布不對稱，尚不能排除存在發表性偏倚的可能性。

3 討論

本Meta分析結果顯示，腦出血患者術后早期應用腸內營養制劑與家屬自制流食相比較，能夠改善患者術后營養狀況，升高患者術后的血ALB、Hb值，增加患者體重，降低腹瀉發生率和死亡率。本研究共納入10篇文獻953例患者，3篇為偏倚風險不確定，其余7篇均存在高偏倚風險，故有可能存在中度以上的選擇、測量、實施偏倚性。因此，有待更多的針對腦出血術后患者腸內營養方式的高質量隨機對照試驗實施，并對實驗設計、質量控制、數據分析流程詳細描述，從而對本研究的結論加以驗證，為臨床治療提供更高級別的循證醫學證據。