探討腹腔鏡在直腸癌根治術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值

劉方鍵，繳夢(mèng)芳

（河北省河間市人民醫(yī)院，河北 滄州 062450）

探討腹腔鏡在直腸癌根治術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值

劉方鍵，繳夢(mèng)芳

（河北省河間市人民醫(yī)院，河北 滄州 062450）

目的探討腹腔鏡在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法將我院2013年1月至2016年1月腫瘤科的50例直腸癌患者按隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組25例患者均接受腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)治療，對(duì)照組25例患者均接受開腹手術(shù)治療，觀察兩組患者手術(shù)情況及胃腸功能恢復(fù)情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者的淋巴結(jié)清掃總數(shù)及切除標(biāo)本長(zhǎng)度比較無(wú)明顯差異（P>0.05）；觀察組胃腸功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，住院時(shí)間段，有助于促進(jìn)患者恢復(fù)胃腸功能的優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

直腸癌；腹腔鏡；開腹手術(shù)；應(yīng)用價(jià)值

0 引言

直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，近幾年，隨著我國(guó)生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，直腸癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，現(xiàn)已成為我國(guó)死亡率較高的惡性腫瘤。目前臨床治療直腸癌多以手術(shù)治療為主，由于直腸癌病變位置深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)難以徹底切除病變組織，因此具有較高的復(fù)發(fā)率[1]。全直腸系膜切除術(shù)（TME）是治療直腸癌的有效術(shù)式，能夠完整切除直腸以及直腸系膜。TME包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種，前者不利于患者胃腸功能恢復(fù)，后者具備的創(chuàng)少小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)已受到臨床認(rèn)可。本研究旨在探討腹腔鏡在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為我院腫瘤科近3年收治的50例直腸癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分組。觀察組25例，男10例，女15例；年齡46-73歲，平均年齡（59.5±3.2）歲；腫瘤部位：上段6例，中段10例，下段9例；TNM分期：Ⅰ期5例,Ⅱ期12例，Ⅲ期8例。對(duì)照組25例，男13例，女12例；年齡45-72歲，平均年齡（58.5±3.1）歲；腫瘤部位：上段6例，中段11例，下段8例；TNM分期：Ⅰ期7例,Ⅱ期11例，Ⅲ期7例；兩組患者一般資料均衡性高（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)病理學(xué)診斷確診為直腸癌。（2）腫瘤為單一病灶。（3）原發(fā)病灶為直腸。（4）簽署《手術(shù)知情同意書》。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移。（2）合并其他惡性腫瘤。（3）有嚴(yán)重腫瘤并發(fā)癥。（4）合并重要臟器疾病。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：本組患者接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療，患者取改良后截石位，給予全麻。采用4孔法建立氣腹，氣腹壓力為11-15mmHg，使用中央入路法于根部離斷腸系膜，在胰腺下緣離斷腸系膜下的靜脈。沿壁層直腸和臟層間的直視下實(shí)施鈍形分離，注意保護(hù)周圍鄰近的血管和神經(jīng)。充分游離直腸，切斷預(yù)切緣近端腸管，經(jīng)肛門用500ml滅菌蒸餾水沖洗直腸腔，并用腸內(nèi)線性切割吻合器離斷預(yù)切直腸，擴(kuò)大左麥?zhǔn)宵c(diǎn)的穿刺孔，直到4-6cm，小心安放保護(hù)套，經(jīng)過保護(hù)套取出近端的腫瘤以及結(jié)腸，在腫瘤上緣8-10cm的位置離斷腸管。使用吻合器進(jìn)行腸段吻合。

對(duì)照組：本組患者接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，麻醉方式與觀察組同，以患者腹部正中位置做長(zhǎng)為10cm的切口，切開皮膚組織，進(jìn)入腹腔，于結(jié)腸動(dòng)脈投影位置切開腸系膜，分離腸段、結(jié)扎血管、清掃淋巴結(jié)與觀察組同，取出切斷腸管后，使用吻合器進(jìn)行腸段吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、切除標(biāo)本長(zhǎng)度。胃腸功能恢復(fù)情況包括腹脹持續(xù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間。于術(shù)后3d取患者外周靜脈血3mL進(jìn)行電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)胃動(dòng)素及胃泌素的含量。記錄術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組患者在住院時(shí)間、出血量方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在淋巴結(jié)清掃總數(shù)和切除標(biāo)本長(zhǎng)度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1：。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

組別n手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）出血量（ml）淋巴結(jié)清掃總數(shù)切除標(biāo)本長(zhǎng)度（cm）觀察組25185.41±12.5415.23±1.2542.38±7.5614.26±1.5611.02±1.56對(duì)照組25113.21±13.8221.53±3.2592.54±8.9214.28±1.5711.04±1.55t-18.16599.046221.44920.04510.0454P-0.00000.00000.00000.96410.9639

2.2 胃腸功能恢復(fù)情況

觀察組胃腸功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），詳見表2：。

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較

組別n腹脹持續(xù)時(shí)間（d）肛門排氣時(shí)間（d）胃腸道激素（pg/ml）胃動(dòng)素胃泌素觀察組253.12±0.252.35±0.4179.51±10.26235.86±40.16對(duì)照組254.51±0.374.21±0.5652.19±8.65156.57±30.52t-15.564013.399610.17907.8596P-0.00000.00000.00000.0000

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表3：。

表3 觀察組和對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)最初是用于膽囊切除，然后逐漸發(fā)展，應(yīng)用于外科的各個(gè)領(lǐng)域。相關(guān)學(xué)者提出，腹腔鏡直腸癌切除術(shù)能夠改善手術(shù)視野，能在直視下精確的切除骨盆段的直腸組織，腹腔鏡和開腹手術(shù)在相同的腸系膜上段切除以及陰性的環(huán)周切緣的情況下，有更準(zhǔn)確的骨盆段直腸標(biāo)本腫瘤學(xué)結(jié)果。腹腔鏡技術(shù)能夠?qū)嵤└呶荒c系膜西動(dòng)脈結(jié)扎，從而更廣泛的切除，捕獲的淋巴結(jié)更多。淋巴結(jié)的捕獲量關(guān)系著患者預(yù)后，因此，腹腔鏡下TME能夠獲取更好的預(yù)后效果。

TME（全直腸系膜切除術(shù)）已成為治療直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，目前有傳統(tǒng)開腹TME和腹腔鏡下TME兩種方式，兩種方式均是在距離腫瘤緣2cm切斷腸段，然后使用吻合器對(duì)腸段進(jìn)行吻合，同時(shí)對(duì)直腸固有的筋膜和筋膜內(nèi)的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃操作，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤病灶的切除。大量臨床研究表明，開腹手術(shù)的創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，不利于胃腸道功能的恢復(fù)。腹腔鏡下TME具有微創(chuàng)特點(diǎn)，該術(shù)式是在腹腔鏡的直視下操作，能更清晰分離結(jié)腸組織周圍的血管和組織，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。本研究結(jié)果亦表明，觀察組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量方面的優(yōu)勢(shì)明顯。

研究表明，胃腸道的蠕動(dòng)功能受神經(jīng)內(nèi)分泌因素的調(diào)控，而胃泌素和胃動(dòng)素與消化道蠕動(dòng)關(guān)系密切，手術(shù)過程牽拉消化道和手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)都會(huì)引起胃動(dòng)素和胃泌素分泌異常，而胃泌素和胃動(dòng)素的水平與腹脹持續(xù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[3]。表明胃泌素分和胃動(dòng)素水平越高，腹脹持續(xù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間越短，胃腸道功能恢復(fù)更理想，本研究結(jié)果也應(yīng)證了這一點(diǎn)。說明腹腔鏡在直腸癌根治術(shù)中具有視野清晰、創(chuàng)傷小、組織牽拉少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，局部組織損傷小，出血少，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能夠取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)那谐Ч狙芯恐袃山M患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目和腸段切除長(zhǎng)度無(wú)明顯差異，但腹腔鏡在胃腸道功能恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)，說明腹腔鏡在直腸癌根治術(shù)中具有較高臨床價(jià)值[4]。

腹腔鏡TME較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）入路準(zhǔn)確。（2）能更好的保護(hù)盆腔神經(jīng)。（3）切除直腸系膜更完整。但臨床治療惡性腫瘤的方法，而腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的腫瘤根治性備受臨床關(guān)注。吻合口瘺是直腸癌根治術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，而導(dǎo)致這一結(jié)果的原因較多。目前，傳統(tǒng)開腹及腹腔鏡手術(shù)均是使用吻合器進(jìn)行吻合，在保留腸系膜和游離腸管方面的效果相差無(wú)幾，表明直腸癌手術(shù)的手術(shù)方式與吻合口瘺的發(fā)生并無(wú)關(guān)聯(lián)。但實(shí)際操作過程中，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)難以關(guān)閉盆地腹膜，更易于炎癥擴(kuò)散。腹腔鏡TME手術(shù)具有解剖清晰，視野開闊，出血少，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，不僅如此，還能全方位的沖洗腹腔，防止腹腔感染。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡所用的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，這可能與腹腔鏡手術(shù)所需的要更好的技術(shù)有關(guān)，但腹腔鏡手術(shù)的安全性更高，機(jī)體應(yīng)急小，不宜造成感染和出血，且術(shù)后更易于患者康復(fù)，從而使得腹腔鏡直腸癌根治術(shù)更具有臨床推廣價(jià)值，不僅如此，該手術(shù)的可行性更高，能夠避免一些不能適應(yīng)開腹手術(shù)的患者使用，同時(shí)對(duì)腫瘤的根治性更徹底，可將其作為治療直腸癌的首選術(shù)式。

[1] 宋偉華,李曉勇,周百中,等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療老年結(jié)直腸癌患者的療效及對(duì)胃腸功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,63(23):6624-6626.

[2] 夏翠鋒,李強(qiáng),沈燾,等.經(jīng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的療效及對(duì)胃腸功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,27(10):2738-2739.

[3] 徐小雯,李旭,傅傳剛,等.腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)腫瘤切除完整性及長(zhǎng)期療效的比較[J].中華胃腸外科雜志,2014,53(8):772-775.

[4] 謝鍔,王小忠.腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)早期療效比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(22):3457-3459.

Objective to Investigate the Value of Laparoscopy in Radical Resection of Rectal Cancer

LIU Fang-jian,JIAO Meng-fang
(The People's Hospital of Hejian,Cangzhou,Hebei,China)

ObjectiveTo investigate the effect of laparoscopy in radical operation of rectal carcinoma.Methods50 cases of patients with colorectal cancer from January 2013 to January 2016, the tumor in our hospital were randomly divided into observation group of 25 patients underwent laparoscopic radical resection of rectal cancer, 25 patients in control group were treated with open operation, the observation group two the operation conditions of patients and recovery of gastrointestinal function.ResultsIn the observation group, operation time and hospitalization time were shorter than the control group, intraoperative bleeding was less than the control group (P<0.05); the two groups of patients with lymph node dissection and resection of the total length have no significant difference (P>0.05); the observation group the recovery of gastrointestinal function the situation is better than the control group (P<0.05).Conclusionlaparoscopic radical resection of rectal cancer with surgical trauma, less bleeding, hospitalization time, advantages will help the patients recover gastrointestinal function, with a High clinical value

Rectal cancer; Laparoscopy; Open surgery; Application value

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.05.54