靶控輸注依托咪酯聯合瑞芬太尼對老年手術患者機體免疫及應激反應指標的影響Δ

柴 林，劉智慧，鄭智文，解志強，李海燕（唐山市人民醫院，河北唐山 063000）

靶控輸注依托咪酯聯合瑞芬太尼對老年手術患者機體免疫及應激反應指標的影響Δ

柴 林＊，劉智慧，鄭智文，解志強，李海燕（唐山市人民醫院，河北唐山 063000）

目的：探討靶控輸注依托咪酯聯合瑞芬太尼對老年手術患者機體免疫及應激反應指標的影響。方法：60例擇期老年手術患者隨機分為對照組（n＝30）和觀察組（n＝30）。對照組患者給予丙泊酚注射液1.5～2mg/kg，靜脈注射；觀察組患者給予注射用鹽酸瑞芬太尼，泵注量為0.5μg/（kg·m in），然后靶控輸注依托咪酯注射液0.1～0.3mg/kg，術中根據患者肢體活動情況追加依托咪酯注射液0.05～0.1mg/kg。比較兩組患者術后睜眼時間、定向力恢復時間和拔管時間，免疫指標（CD4+、CD8+和CD4+/CD8+）及應激反應指標[去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）和皮質醇（Cor）]水平，同時記錄不良反應發生情況。結果：觀察組患者術后睜眼時間、定向力恢復時間和拔管時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。手術前，兩組患者CD4+、CD8+和CD4+/ CD8+水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；手術后，兩組患者CD4+、CD8+水平均顯著高于同組手術前，且觀察組顯著高于對照組，CD4+/CD8+顯著低于同組手術前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。手術前，兩組患者NE、E、Cor水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；手術后，兩組患者NE、E、Cor水平均顯著高于同組手術前，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者手術過程中均未見明顯不良反應發生。結論：老年手術患者圍術期采用靶控輸注依托咪酯聯合瑞芬太尼麻醉效果理想，可顯著改善患者相關免疫指標及應激反應指標水平，且安全性較好。

靶控輸注；依托咪酯；瑞芬太尼；免疫指標；應激反應；老年；手術患者

麻醉誘導對血流動力學的影響是麻醉潛在危險因素之一，靜脈麻醉藥物容易引起機體血流波動，造成心肌缺血、缺氧，嚴重者甚至造成心律紊亂[1]。老年患者年齡較大，機體器官及免疫功能均呈下降趨勢，圍術期對麻醉有更高的要求[2-3]。丙泊酚為目前臨床常規麻醉藥物，雖然能滿足手術需要，但其不良反應發生率較高，對機體的免疫指標及應激反應影響較大，不利于患者術后恢復[4]。研究報道，依托咪酯和瑞芬太尼靶控輸注用于老年手術患者效果較好[5]。靶控輸注是近年來臨床使用較多的一種麻醉給藥方式，它是將藥動學與計算機系統相結合的一種新型麻醉方式，能精確地控制麻醉劑量，達到預期的麻醉效果[6]。本研究觀察了靶控輸注依托咪酯聯合瑞芬太尼對老年手術患者免疫指標及應激反應指標的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月－2016年7月在我院進行手術治療的60例老年患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組30例，其中男性17例、女性13例；年齡60～80歲，平均（74.3±3.5）歲；體質量54～68 kg，平均（51.3±2.5）kg；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級11例。觀察組30例，其中男性18例、女性12例；年齡61～81歲，平均（73.1±3.1）歲；體質量55～70 kg，平均（50.1±2.7）kg；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級12例。兩組患者年齡、性別、ASA分級等基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過，所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）入組患者均符合手術適應指征，手術類型不限；（2）ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；（3）無麻醉藥物過敏史；（4）年齡≥60歲，性別不限。排除標準：（1）不符合納入標準者；（2）存在凝血功能障礙者；（3）影響試驗指標觀察者；（4）嚴重心、肝、腎功能異?；蚓癞惓Ｕ?。

1.3 麻醉方法

兩組患者術前30m in給予氫溴酸東莨菪堿注射液[遼寧衛星制藥廠（有限責任公司），規格：1m L∶0.3mg，批準文號：國藥準字H21021870]0.3mg，肌內注射，開放靜脈通道，全程動態監測患者生命體征指標?；颊呓o予面罩吸氧5min以上，給予咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：2m L∶10mg，批準文號：國藥準字H10980025）0.03 mg/kg，靜脈滴注，進行麻醉誘導。對照組患者給予丙泊酚注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，規格：20 m L∶0.2 g，批準文號：國藥準字H20030115）1.5～2mg/kg，靜脈注射。觀察組患者以瑞芬太尼血漿靶濃度1.0mg/m L給予注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，規格：1mg/支，批準文號：國藥準字H20123422）進行麻醉誘導，泵注量為0.5μg/（kg·m in），然后靶控輸注依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：10m L∶20mg，批準文號：國藥準字H32022992）0.1～0.3mg/kg，根據患者意識狀態、生命體征進行追加，待睫毛反射消失后給予注射用維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，規格：4mg/支，批準文號：國藥準字H19991172）0.15～0.2mg/kg，靜脈注射。術中均予以枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，規格：2m L∶100μg，批準文號：國藥準字H20054172）4μg/kg和注射用維庫溴銨0.15 mg/（kg·h）持續泵入維持麻醉。手術相關操作必須嚴格遵循規定進行[7-8]。

1.4 觀察指標

（1）觀察患者術后睜眼時間、定向力恢復時間和拔管時間。（2）免疫指標：手術前、后清晨空腹采集血清標本10m L，采用流式細胞儀（型號：FACSCalibur，美國Becton Dickinson公司）檢測外周血T淋巴細胞亞群，包括CD4+、CD8+和CD4+/CD8+[9]。（3）應激反應指標：手術前、后采集靜脈血5m L，采用雙抗體放射免疫法（試劑盒由北京化學試劑公司提供）測定血清去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）和皮質醇（Cor），相關操作步驟必須嚴格遵循試劑盒及儀器操作說明進行[10]。（4）記錄手術過程中不良反應發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術后睜眼時間、定向力恢復時間和拔管時間比較

觀察組患者術后睜眼時間、定向力恢復時間和拔管時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者術后睜眼時間、定向力恢復時間和拔管時間比較（±s，m in）Tab 1 Comparison of eye opening time，recovery time of orientation and extubation time between 2 groups（±s，m in）

表1 兩組患者術后睜眼時間、定向力恢復時間和拔管時間比較（±s，m in）Tab 1 Comparison of eye opening time，recovery time of orientation and extubation time between 2 groups（±s，m in）

觀察組對照組30 30 tP 8.7±1.3 16.3±2.4 20.442＜0.05 12.1±1.7 22.5±2.6 21.514＜0.05 9.5±1.3 18.2±2.3 18.251＜0.05

2.2 兩組患者手術前后免疫指標比較

手術前，兩組患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術后，兩組患者CD4+、CD8+水平均顯著高于同組手術前，且觀察組顯著高于對照組；CD4+/CD8+均顯著低于同組手術前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者手術前后應激反應指標比較

手術前，兩組患者NE、E、Cor水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；手術后，兩組患者NE、E、Cor水平均顯著高于同組手術前，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

2.4 不良反應

兩組患者手術過程中均未見明顯不良反應發生。

表2 兩組患者手術前后免疫指標比較（±s）Tab 2 Comparison of immune indexesbetween 2 groups before and after surgery（±s）

表2 兩組患者手術前后免疫指標比較（±s）Tab 2 Comparison of immune indexesbetween 2 groups before and after surgery（±s）

注：與手術前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before surgery，＊P＜0.05；vs.controlgroup，#P＜0.05

CD4+/CD8+1.81±0.43 1.56±0.36＊＃1.82±0.44 1.63±0.28＊組別觀察組n 30對照組30時段手術前手術后手術前手術后CD4+，% 33.21±3.43 45.13±4.21＊＃33.41±3.73 38.41±4.09＊CD8+，% 18.36±3.98 28.92±4.28＊＃18.31±4.62 23.49±4.16＊

表3 兩組患者手術前后應激反應指標比較（±s，ng/ m L）Tab 3 Comparison of stress indexes between 2 groups before and after surgery（±s，ng/m L）

表3 兩組患者手術前后應激反應指標比較（±s，ng/ m L）Tab 3 Comparison of stress indexes between 2 groups before and after surgery（±s，ng/m L）

注：與手術前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before surgery，＊P＜0.05；vs.controlgroup，#P＜0.05

組別觀察組E n 30對照組Cor 90.21±17.84 112.50±20.51＊#89.39±16.98 178.42±29.49＊30時段手術前手術后手術前手術后NE 0.23±0.05 0.61±0.08＊#0.24±0.06 0.84±0.12＊0.11±0.08 0.14±0.09＊#0.12±0.09 0.18±0.11＊

3 討論

全身麻醉是臨床上常用的麻醉方法，患者麻醉過程中需要進行氣管插管，當進行氣管插管時，會刺激氣管，導致機體內釋放大量的兒茶酚胺，從而造成患者心跳加快、心室負荷加重，導致患者圍術期血流動力學不穩定，無法達到預期的麻醉效果[11]。近年來，靶控輸注依托咪酯聯合瑞芬太尼在老年手術麻醉中得到應用，且效果較好[5]。本研究中，觀察組患者術后睜眼時間、定向力恢復時間和拔管時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義。說明靶控輸注依托咪酯聯合瑞芬太尼具有良好的麻醉效果，有助于患者術后恢復。依托咪酯是臨床上常用的麻醉藥物，是一種短效、非巴比妥類靜脈麻醉藥物。與丙泊酚相比，該藥具有起效快、作用時間短、恢復迅速而平穩等優點[12]。同時，依托咪酯由于半衰期相對較短，藥物能快速通過血腦屏障，達到催眠的效果，停止用藥后能保證患者迅速蘇醒，且并發癥發生率較低，適用于老年患者。手術前，兩組患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比較，差異均無統計學意義；手術后，兩組患者CD4+、CD8+水平均顯著高于同組手術前，且觀察組顯著高于對照組，CD4+/CD8+均顯著低于同組手術前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這是因為依托咪酯在使用過程中具有良好的穩定性，對于機體免疫細胞的影響相對較小，術后能幫助患者免疫指標快速恢復到正常水平，從而發揮良好的免疫保護作用[13-14]。

瑞芬太尼也是一種短效麻醉藥物，主要以靜脈滴注方式給藥，給藥后能快速發揮麻醉作用，并且麻醉作用消失速度較快，能保證患者麻醉后快速蘇醒。但是，臨床上單一使用瑞芬太尼容易對機體循環系統、呼吸系統產生傷害，需要與其他麻醉藥物聯合使用[15]。臨床上，老年手術患者尤其是合并高血壓、冠心病患者采用靶控輸注依托咪酯聯合瑞芬太尼麻醉，效果較理想，能發揮不同麻醉藥物的優勢，實現優勢互補，緩解患者圍術期應激反應，提高手術治療效果，并促進患者早期恢復[16]。本研究中，手術前，兩組患者NE、E、Cor水平比較，差異均無統計學意義；手術后，兩組患者NE、E、Cor水平均顯著高于同組手術前，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義。說明老年手術患者采用依托咪酯與瑞芬太尼聯合麻醉可以顯著改善患者機體應激反應水平。安全性方面，兩組患者手術過程中均未見明顯不良反應發生。這可能是因為患者采用依托咪酯聯合瑞芬太尼進行麻醉時，使用的靶控輸注泵自帶計算機系統能在給藥過程中動態監測藥動學參數，從而精確計算給藥劑量，由此不僅可以動態了解患者的麻醉程度，保證達到預期的麻醉效果，還可避免患者體征波動，減少不良反應發生。

綜上所述，老年手術患者圍術期采用靶控輸注依托咪酯聯合瑞芬太尼麻醉效果理想，可以顯著改善患者相關免疫指標及應激反應指標水平，且安全性較好。由于本研究樣本量較小，觀察指標偏少，所得結論有待更多大樣本、高質量的臨床試驗加以驗證。

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Effects of Target-controlled Infusion of Etom idate Combined w ith Rem ifentanil on Immune and Stress Response Indexes in Elderly Surgery Patients

CHAILin，LIU Zhihui，ZHENG Zhiwen，XIE Zhiqiang，LIHaiyan（Tangshan People’s Hospital，Hebei Tangshan 063000，China）

OBJECTIVE：To investigate the effects of target-controlled infusion of etom idate combined w ith rem ifentanil on indexes of immune and stress response in elderly surgery patients.METHODS：Totally 60 patients undergoing elective surgery were random ly divided into control group（n＝30）and observation group（n＝30）.Control group was given Propofol injection 1.5-2 mg/ kg intravenously.Observation group was given Rem ifentanil hydrochloride for injection w ith pump volume of 0.5μg/（kg·m in），and then target controlled infusion of Etomidate injection 0.1-0.3mg/kg；the dose of etomidate increased by 0.05-0.1mg/kg according to physical activity during surgery.Postoperative eye opening time，recovery time of orientation and extubation time were compared between 2 groups aswell as the levels of immune indexes（CD4+，CD8+，CD4+/CD8+），stress response indexes[serum norepinephrine（NE），adrenaline（E）and cortisol（Cor）].The occurrence of ADR was recorded during surgery.RESULTS：Postoperative eye opening time，recovery time of orientation and extubation time in observation group were significantly shorter than control group，w ith statistical significance（P＜0.05）.Before surgery，there was no statistical significance in CD4+，CD8+and CD4+/CD8+between 2 groups（P＞0.05）.A fter surgery，CD4+and CD8+of 2 groups were significantly higher than before surgery，and the observation group was significantly higher than the control group，CD4+/CD8+of 2 groupswas significantly lower than before，and the observation group was significantly lower than control group，w ith statistical significance（P＜0.05）.Before surgery，there was no statistical significance in the levels of NE，E and Cor between 2 groups（P＞0.05）；after surgery，the levels of NE，E and Cor in 2 groups were significantly higher than before surgery，but the observation group was significantly lower than the control group，w ith statistical significance（P＜0.05）.There were no obvious adverse reaction occurred in 2 groups during the surgery.CONCLUSIONS：The target-controlled infusion of etomidate combined w ith remifentanil is ideal for perioperative anaesthesia in the elderly patients and effectively improves related immune indexes and stress response indexesw ith good safety.

Target-controlled infusion；Etom idate；Rem ifentanil；Immunity；Stress response；Elderly；Surgery patient

R614.2

A

1001-0408（2017）15-2036-04

2016-09-19

2017-03-21）

（編輯：申琳琳）

唐山市科學技術研究與發展指導計劃項目（No.12130295b）

＊副主任醫師，碩士。研究方向：麻醉與免疫。E-mail：cllzhcmz2008@163.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.15.06