不同微創治療方案在膽總管結石患者中的療效比較

沈海龍, 狄長安, 田國標

(北京市平谷區醫院 普外科, 北京, 101200)

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不同微創治療方案在膽總管結石患者中的療效比較

沈海龍, 狄長安, 田國標

(北京市平谷區醫院 普外科, 北京, 101200)

腹腔鏡膽囊切除術; 膽總管探查術; 內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術; 膽總管結石

隨著人口老齡化趨勢的不斷加劇，中國膽囊結石患者合并膽總管結石率也在不斷增加，國內相關研究[1-2]顯示，在患有膽囊結石的成年人中，膽囊結石合并膽總管結石率已高達10%～17%。近年來，隨著微創技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯合膽總管探查術(LCBDE)和內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(POEST)1周后行腹腔鏡膽囊切除術(LC)成為治療膽總管結石最常見的兩種臨床方法[3-4]。本研究比較這兩種方法的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2017年1月本院接受治療的82例膽囊結石合并膽總管結石的患者，按照隨機數表平均分成2組，其中41例首先接受內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(POEST)治療，治療1周后再次行腹腔鏡膽囊切除術(LC)的患者為對照組，其余41例接受腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯合膽總管探查術(LCBDE)的患者為觀察組。對照組男26例，女15例，平均年齡(52.57±4.41)歲，病程(5.19±1.24)個月; 觀察組男24例，女性17例，平均年齡(53.09±5.22)歲，病程(4.68±2.10)個月。納入標準[5]: ① 所有患者為初患此疾病; ② 非妊娠期婦女; ③ 除膽總管結石外，無其他疾病; ④ 對研究內容知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組首先行經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術治療，具體過程如下：首先對患者進行全身麻醉，采取俯臥位，應用電子十二指腸鏡進行常規進鏡，至十二指腸將導絲引導至下膽管進行插管造影，選擇合適的位置切開十二指腸乳頭括約肌，然后根據結石的大小再次選取合適的方法進行取石[6], 過程中保證所有的結石均取出體外。患者經治療1周后，再行腹腔鏡膽囊切除術(LC), 首先對患者進行全身麻醉，患者采取仰臥位，命令助手將患者的頭抬高10～20°, 同時命令另一助手將患者的身體右側抬高10°, 使患者的內臟因引力作用移位至左下方[7], 完成以上操作后再對患者施行膽囊切除。

觀察組首先采用常規四孔法對患者施行膽總管探查術，將4個切口建立在肚臍下、劍突下、右鎖骨中線肋緣以及右腋前線肋緣下[8]。隨后對膽囊三角進行解剖，將膽囊動脈夾閉后向右上方離斷以顯示出十二指腸韌帶，最終在無血管區將膽總管前壁使用電切模式切開，同時借助膽道鏡取凈結石[9]。然后同對照組方式進行腹腔鏡膽囊切除術。

1.3 評價方法

① 手術成功率評價：對患者的手術成功率進行統計，同時記錄患者的一期治愈率; ② 治療過程評價：對患者手術過程中的出血量、手術持續的時間以及術后住院的時間進行綜合評價; ③ 術后體征統計：對患者術后1周血液中的白細胞、直接膽紅素、丙氨酸轉氨酶的含量進行分別統計[10]; ④ 術后療效追訪：對患者出院后進行1個月的隨訪，分別記錄術后并發癥的發生率、結石復發率以及病死率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。2組計量結果比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組患者的術后結石均清理干凈，觀察組手術成功率為97.56%, 與對照組的92.68%比較無顯著差異(P>0.05); 觀察組一期治愈率為95.12%, 顯著高于對照組的73.17%(P<0.05)。觀察組術中出血量、手術持續時間及術后住院時間依次為(51.35±10.51) mL、(89.35±10.51) min、(6.35±3.47) d, 顯著優于對照組的(121.45±21.51) mL、(134.35±14.71) min、(12.35±2.32) d (P<0.05)。手術前, 2組患者血液中的白細胞、直接膽紅素、丙氨酸轉氨酶的含量比較，差異無統計學意義(P>0.05); 手術后，觀察組患者各指標的含量均顯著優于對照組(P<0.05)。見表1。隨訪1個月，觀察組并發癥發生率、結石復發率及病死率依次為7.32%、2.44%、0%, 顯著低于對照組的26.83%、14.63%、9.76%(P<0.05)。

表1 2組患者手術前后白細胞、直接膽紅素、丙氨酸轉氨酶水平比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

研究[11-12]表明，膽總管結石患者會伴隨著腹痛以及皮膚瘙癢等癥狀，治療不及時者還會出現膽絞痛，嚴重影響了患者的生活質量。膽總管結石分為原發性和繼發性，本研究患者是膽囊結石合并膽總管結石，這種繼發性結石在形狀、大小、性狀等方面基本上與膽囊結石相似。國外的研究[13-15]也表明，梗阻是否完全以及有無繼發感染是影響病理變化的2個因素。結石在膽總管中的位置不是固定不變的，它會隨著膽道而緩慢移動，即使是初發的小結石也會因為這種移動造成急性梗阻，這會嚴重危害到患者的生命安全。

近年來，隨著微創技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯合膽總管探查術(LCBDE)和進行內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(POEST)1周后施行腹腔鏡膽囊切除術(LC)成為治療膽總管結石最常見的兩種臨床方法。本研究采用對比的方法，對目前治療膽總管結石的這兩種微創方法進行比較。患者治療效果最客觀的評價方法就是療效評價，對2組患者分組并分別進行手術治療后，對患者的手術成功率、術中出血量、手術持續時間、術后住院時間以及術后1周后血液中的白細胞、直接膽紅素、丙氨酸轉氨酶的含量和患者術后并發癥、結石復發率以及病死率進行綜合評價，對提高結果的準確率有幫助。總之，腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯合膽總管探查術(LCBDE)治療膽總管結石療效更加顯著，適合臨床推廣。

[1] 黃三雄, 吳育連, 唐成武, 等. 兩種不同微創方法治療老年膽囊結石合并膽總管結石的療效對比[J]. 中國老年學雜志, 2014, 33(24): 6930-6932.

[2] 孫向宇. 膽總管結石合并膽囊結石微創治療進展[J]. 中國中西醫結合外科雜志, 2016, 22(3): 306-309.

[3] 車濤. 老年膽囊結石合并膽總管結石兩種微創治療方案的臨床對照研究[J]. 甘肅醫藥, 2015, 33(4): 252-255.

[4] 張國強, 應福明. 腹腔鏡術中EST技術治療膽石癥的臨床應用[J]. 中華消化內鏡雜志, 2014, 30(11): 667-669.

[5] 黃建峰, 翟東升, 黃強, 等. ERCP聯合內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床分析[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(23): 72-74.

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[10] 秦菊芳, 吳雅榮. 腹腔鏡膽囊切除膽道探查術和傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效比較[J]. 河北醫學, 2015, 21(12): 2004-2006.

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2017-02-20

北京市衛生局基金項目(2016H25)

R 657.4

A

1672-2353(2017)13-124-02

10.7619/jcmp.201713036