重視院內心肺復蘇，挽救瀕危患者生命

凌寒

對于一身兼著天津泰達國際心血管病醫院急診及心臟重癥監護病房（CCU）主任、醫院胸痛中心副主任、胸痛中心醫療總監這4個實職的宋昱教授而言，一年365天，幾乎天天都是他的工作日，每天24小時的分分秒秒，他幾乎都處在“應戰”狀態，隨時都要準備與死神博弈！而在一場場“博弈”的過程中，擊退死神、挽救生命的一個重要環節，就是“院內心肺復蘇”；因為心肺復蘇措施的成功與否，往往決定著心臟急癥患者的生命是否能夠復蘇。因此，對宋昱教授的采訪，就主要圍繞“我國院內心肺復蘇的學科發展”這一話題展開了……

心肺復蘇器械輔助治療

獲得較大進展

采訪一開始，宋昱教授首先詮釋說：“所謂院內心肺復蘇，是指針對發生在醫院急診、病房或其他科室的心臟驟停而采取的復蘇措施。相對于院外心肺復蘇而言，院內復蘇一般經短暫的初級復蘇后即可進入高級生命支持，因此，其成功率也顯著高于院外復蘇。”

宋昱教授接著回顧說：“我國院內心肺復蘇的觀念和方法，經歷了一個逐漸改進的過程，其中心肺復蘇的器械輔助治療，近些年也獲得了良好的發展。”

他接著介紹說，在高級通氣方面：心肺復蘇期間應盡可能避免動脈高氧狀態，尤其在復蘇早期。2010年指南明確指出，為避免不必要的高濃度供氧，控制氧自由基釋放，建議在保證必須氧供情況下，只需給予能使動脈血氧飽和度穩定在94%左右的最低吸氧濃度。目前尚無足夠證據確定心臟驟停復蘇期間放置高級氣道與其他治療措施之間的最佳時機。院內復蘇在5分鐘內建立高級氣道與提高自主循環恢復率無關，但與改善24小時存活率有關。有氣管插管的患者考慮用定量的二氧化碳波形圖監測CPR質量、優化胸外按壓和監測胸外按壓期間或心律為規則心律時有無自主循環是合理的。

關于臨時起搏適應證，宋昱教授認為有三大類：一是血液動力學障礙的緩慢性心律失常，二是長間歇依賴的尖端扭轉性室性心動過速，三是終止某些持續單形性室性心動過速。

對于心肺復蘇裝置，宋昱教授介紹說：自動體外除顫器在公共場所的放置和教育訓練公眾掌握使用以及擴大對公眾CPR規范化的培訓，才能使心肺復蘇出院存活率再度提高，但不建議常規使用心肺復蘇裝置，理由是使用機械心肺復蘇裝置，包括擺放、啟動、調節等，可能延誤或中斷心肺復蘇操作。同時，學界多項研究并未顯示院外復蘇過程中使用復蘇裝置帶來額外益處。

關于體外膜氧合（ECMO）技術，宋昱教授表示：ECMO仍是目前最有效的心肺功能支持技術，能在最短的時間達到支持呼吸循環、保護重要臟器的目的，還能實時調節氧合及酸堿電解質水平，減輕心臟負荷，有效防止再發心臟呼吸驟停。在院內復蘇中使用ECMO，有助于提高心臟驟停患者的出院存活率和神經系統預后，但心臟驟停時的起始心律、復蘇時間、致病原因和最初復蘇效果等因素均會影響應用效果。美國心臟協會制定的《心肺復蘇及心血管急救指南》推薦在有力快速啟用體外心肺復蘇技術的機構，對于正在接受高質量CPR且病因可逆的心臟驟停患者建議使用該技術。2009年法國體外心肺復蘇指南也提出了使用體外復蘇技術的適應證。

對此宋昱教授認為：“綜合上述回顧，我認為心肺復蘇在搶救心臟驟停患者中的應用，在理論上和實踐上都取得了很大進展，不斷提高著搶救成功率。盡管每一輪心肺復蘇指南的更新都基于當時臨床證據的支持，都會產生新的爭論，但仍在把對復蘇的認識與實踐推向更高的層面。如何理解當前指南的進展，如何將這些理念與技術應用到臨床實踐，仍是擺在我們面前的重要任務！”

中國專家達成的

心律失常處理共識

在采訪中宋昱教授介紹說，心律失常在急診科是一種常見的病癥。它可發生于任何年齡，不同場合和臨床各科室；而且發病可急可慢，病情可輕可重；重則驟然起病，引起嚴重血液動力學障礙，甚至猝死。2013年，中華醫學會心血管病學分會、 中國生物醫學工程學會心律分會、中國醫師協會循證醫學專業委員會和中國老年學學會心腦血管病專業委員會聯合制定了《心律失常緊急處理中國專家共識》，對規范和指導臨床急救處理，有著不可替代的重要意義。

宋昱教授進一步解析說：“在觀念和方法的更新方面，2013版《專家共識》首先識別和糾正了血液動力學障礙，血液動力學狀態決定著心律失常急性期的處理原則。在血液動力學不穩定時應注重搶救治療的效率。血液動力學嚴重障礙者，需立即糾正心律失常。對快速心律失常，應采用電復律，電復律不能糾正或糾正后復發，需兼用藥物；對緩慢心律失常，應使用提高心率的藥物，或置入臨時起搏治療。其次，在衡量獲益與風險方面，對危及生命的心律失常應以挽救生命為目的，采取積極措施，追求治療的有效性；對非威脅生命的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，防止治療過度增加新的風險。在遇到治療矛盾時，應著重顧及危害較大的方面，對危害較小的方面謹慎處理或觀察。第三，在治療與預防兼顧方面，強調心律失常糾正后應采取預防措施，減少復發。主要重視原發病的治療，祛除誘因。結合病情確定是否采用抗心律失常藥物，尤其是惡性室性心律失常終止后的治療。如有適應證，建議遠期采用射頻消融或起搏治療。第四，在基礎疾病和誘因的糾正與處理方面，由于基礎疾病和心功能狀態與心律失常的發生關系密切，處理策略也隨之不同。心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常的同時應兼顧基礎疾病治療，盡快消除誘因。基礎疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當時的主要矛盾；而心律失常病因不明或無明顯基礎疾病者，則應以改善患者的整體狀況為目標。

宋昱教授還介紹說：“關于心律失常的藥物治療，中國心律失常緊急處理專家共識指出，應根據基礎疾病、心功能狀態、心律失常性質選擇抗心律失常藥物；不建議短期內換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復律或食管調搏等。序貫或聯合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風暴狀態或其他頑固性心律失常處理時才考慮。糾正心律失常應與病因治療并重。除以下常用藥物外，一些非經典的藥物如：血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、醛固酮拮抗劑，甚至他汀類藥物，也被用于心房顫動和猝死的防治……”

多學科協作在急診救治

危重癥患者領域至關重要

在采訪中宋昱教授強調，急診及CCU作為收治危重癥患者的前沿陣地，需要面對的病情往往是兇險而復雜的，因此，多學科協作在臨床救治工作中至關重要。比如，血液凈化技術對心衰的治療效果已經得到證實。因此，宋昱教授專門介紹了血液凈化技術在CCU的應用問題。

他表示：“血液凈化技術始于腎內科。近年來隨著理論研究和臨床經驗的豐富，其應用范圍極大擴展。心臟重癥患者往往面臨復雜困難的容量管理任務，傳統治療手段有時難以勝任，尤其對多臟器功能不全或衰竭的患者。及時、有效地應用血液凈化技術已經成為心臟重癥治療有力的武器之一。我院CCU自2008年開始著手該技術理論和實踐的積累，2010年全面開展這項工作，在難治性心衰、嚴重感染、多臟器功能衰竭的救治中，取得了良好效果。”

宋昱教授還說：“ CCU是傳統ICU的一個分支，ICU成熟的理論和實踐都是我們要學習、理解的寶貴資源。加強這兩個科室醫護人員的經驗交流，取長補短，能夠使CCU的成長事半功倍。”

“眾所周知，急診和重癥科室常常需要面對突發的緊急情況。在爭分奪秒的救治過程中，任何一個環節的失誤或不規范操作都將對患者的生命安全帶來不可預估的影響。”聊到學科建設中的人才培養問題，宋昱教授說，泰達國際心血管病醫院是國家冠心病和心律失常介入診療培訓基地，同時也是國家住院醫師規范化培訓基地。我們在以往的人才培養方面，一言以蔽之，就是最大程度地避免醫護人員在臨床實踐中“忙中出錯”。他就此詳細闡述說，“因為心臟急診和重癥的工作特點，就是要面對各種突發、緊急的診療活動，要求醫護人員有高度的責任心、扎實的理論基礎、豐富的臨床經驗和嫻熟的有創操作技能。培養一名合格的心臟重癥醫生和護士往往需要付出更多的精力和時間。建立合理的醫護人才梯隊，持續的培訓和醫療、護理質量改進，是建立CCU的基礎。我院CCU成立十余年，累計派遣醫生、護士出國學習、進修十余人次。他們帶回來國外先進的理念和技術，為我院CCU的建設和發展做出了很大貢獻。我們積極參加國內各級各專業的培訓和交流，使得醫生跳出心臟專科思維的局限，在治療活動中更能從整體出發，抓主要矛盾，提高治療水平。我們成立了胸痛中心，強化JCI-CCPC-AMI、JCI-CCPC-HF項目管理，在制度上減少差錯發生的概率。”

談及宋昱教授擔任著副主任和醫療總監的泰達國際心血管病醫院胸痛中心的建設工作，宋昱教授介紹說，泰達國際心血管病醫院是一家公立三級甲等心血管病專科醫院，醫院的胸痛中心于2015年2月25日正式成立，由急診科、導管室、CCU、心內科和心外科等組成，與天津市120急救中心和8家區域內醫院聯合組建胸痛患者協作救治網絡。早在2015年12月19日，醫院胸痛中心即在2015亞洲心臟病學會年會上通過中國胸痛中心認證單位認證，成為天津市三家通過中國胸痛中心認證的醫院之一。該院胸痛中心自成立以來，嚴格進行質量控制，定期召開質控會議，分析影響D-to-B時間的因素進行持續質量改進，使D-to-B時間達標率最高達97.5%，平均時間最低達60.1分鐘，使更多患者受益。

致力學術交流，

發展心臟重癥學科

采訪前記者了解到，在緊張的臨床工作之余，宋昱教授一直致力于專業領域的學術交流工作。在醫院領導的支持下，2013年成立了天津市生物醫學工程學會心血管重癥醫學工程專業委員會，而且，自2013年以來，在宋昱教授的主導下，已經成功舉辦了4屆年會。

談及于2016年4月9日召開的天津市生物醫學工程學會心血管重癥醫學工程專業委員會2016年學術年會，宋昱教授介紹說：“去年的年會由天津市生物醫學工程學會心血管重癥醫學工程專業委員會主辦、泰達國際心血管病醫院承辦，對心血管重癥診療和護理經驗及進展進行交流，對心血管重癥疑難病例及診療中的熱點和難點問題進行研討。來自北京阜外醫院、空軍總醫院、武警后勤醫學院附屬醫院、哈爾濱醫科大學附屬第二醫院、天津醫科大學總醫院、天津醫科大學代謝病醫院、天津市第四中心醫院、天津市第五中心醫院、天津市胸科醫院及泰達國際心血管病醫院等多家醫療機構的百余名心臟重癥學資深專家和護理學界專業人士蒞臨大會，并做了多場學術報告。”

宋昱教授還介紹說：“作為一年一度的重癥醫學高峰會議，去年的大會對心血管重癥醫學工程的學科建設和學術進展進行了深入的交流，內容包括國內外MRSA院內感染指南解讀、惡性心律失常治療進展、抗栓治療進展、胸痛鑒別診斷、ADHF快速心律失常的藥物治療、達比加群預防房顫卒中應用建議等數十個主題的研討。會上討論熱烈，學術氣氛濃厚。而且，心血管重癥護理分會場中各位護理專業的發言也成為大會的亮點。因為這是歷屆年會中首次設立護理分會場，為心血管重癥護理提供了良好的交流機會和學習平臺，并進一步增進了大家的友誼與合作。同時，與會專家還針對重癥患者儀器輔助治療如呼吸機、心衰脫水治療儀、左心輔助裝置、ECMO以及重癥護理危險評估等方面進行了深入交流。”

宋昱教授還介紹說，目前，天津市生物醫學工程學會心血管重癥醫學工程專業委員會2017年學術年會正在緊張有序地籌備當中。今年的年會將繼續以解決臨床實際熱點、難點為抓手，以新的指南和新的理念為基礎，面向各級一線醫護人員，尤其面向廣大中青年醫生，在心臟重癥領域的平臺上提高自身醫療和學術水平，使學會平臺真正成為心臟重癥領域廣大醫生和護士的“醫護之家”，為我國心臟重癥學科的發展做出更多、更大的貢獻！

專家簡介

宋昱，主任醫師，教授，碩士研究生導師。現任天津泰達國際心血管病醫院急診及心臟重癥監護病房（CCU）主任，醫院胸痛中心副主任、醫療總監。系中國醫療保健國際交流促進會重癥醫學分會副會長，中國醫師協會心力衰竭專業委員會委員，中國生物醫學工程學會心律分會急癥工作委員會委員，中華醫學會老年病分會心血管病組委員，天津市生物醫學工程學會心血管重癥醫學工程專業委員會主任委員，天津市生物醫學工程學會介入醫學專業委員會常務委員，中華醫學會（天津）老年病分會委員，中華醫學會（天津）心血管病分會委員，中國醫師協會（天津）心血管內科醫師分會常務委員，天津心臟學會高血壓與心衰學組常務委員，天津市康復醫學會運動療法專業委員會委員。業務專長：在心血管疾病的藥物和介入治療，特別是心內科急危重癥診治方面積累了豐富的經驗，如冠心病藥物和介入治療，急性心肌梗死溶栓和介入治療，心力衰竭、心源性休克和多臟器功能衰竭的藥物和機械輔助治療等。