低分子肝素聯合康復訓練預防腦卒中后下肢深靜脈血栓形成的研究

黃根林?黃燕?李又佳

[摘要] 目的 探討低分子肝素聯合康復訓練預防腦卒中后下肢深靜脈血栓（DVT）的臨床效果。方法 將32例腦卒中偏癱患者隨機均分成對照組（16例）和治療組（16例），對照組給予拜阿司匹林治療，同時進行常規護理，治療組給予低分子肝素治療，同時進行康復訓練。兩組患者連續2個月接受治療，比較DVT發生率、下肢臨床癥狀及D-二聚體，P-選擇素水平。 結果 對照組DVT發生率43.8%，治療組為6.3%，兩組DVT發生率有顯著差異 （P<0.05）；對照組組疼痛、腫脹及皮膚顏色改變的發生率顯著高于治療組 （P<0.05）；對照組 D-二聚體，P-選擇素水顯著高于治療組 （P<0.05）。結論 低分子肝素聯合康復訓練可有效預防腦卒中后下肢深靜脈血栓。

[關鍵詞] 低分子肝素；康復訓練；深靜脈血栓；腦卒中；預防

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）07-175-03

Research of low molecular heparin combined with rehabilitation training in the prevention of deep venous thrombosis after stroke

HUANG Genlin HUANG Yan LI Youjia

Department of neurology， Zhaoqing First People's Hospital， Zhaoqing 526020， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of low molecular heparin combined with rehabilitation training in the preventing deep venous thrombosis （DVT） after stroke. Methods A total of 32 stroke patients with hemiplegia were randomly divided into control group （n=16） and treating group （n=16）. Patients in control group were treated with bayaspirin and routine nursing， while patients in treating group were treated with the low molecular heparin combined with rehabilitation training. The DVT incidence rate， clinical symptoms of lower limb and plasma D-dimer， P-selection level wrtr compared consecutive 8 weeks later. Results The DVT incidence rate in the control group was 43.8%， which was significantly higher than that in the treating group with 6.3% （P<0.05）. Besides， there existed statistical meaning about the ache， tumidness， skin color change of lower limb （P<0.05）， and the plasma D-dimer， P-selection level in the control group were significantly higher than those in the treating group （P<0.05）. Conclusion Low molecular heparin combined with rehabilitation training is effective for preventing the deep venous thrombosis after stroke.

[Key words] Low molecular heparin； Rehabilitation training； DVT； Stroke； Prevention

腦卒中后偏癱患者長時間臥床，患肢缺乏運動，出現血液瘀滯，血液黏稠，從而出現下肢深靜脈血栓 （deep venous thrombosis， DVT）。DVT的發生率占腦卒中患者的30%～40%[1]。年齡≥65歲、DVT危險性評分、女性及臥床是DVT的獨立危險因素[2-3]，DVT的出現可導致繼發性的肺栓塞甚至是肺梗死，加深腦卒中患者的病情，提高致死率[4-5]。因此采用一種合理的手段預防下肢深靜脈血栓的形成是非常有必要。筆者采用低分子肝素聯合康復訓練預防腦卒中后下肢深靜脈血栓，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2016年10月入住我科

的32例腦卒中偏癱患者。所有患者符合中華神經科學會制定的腦血管疾病的診斷標準[6]，且經頭顱CT或MRI檢查證實，所有患者在治療前均無血栓發生，簽署《知情同意書》且經過倫理委員會通過。排除標準：有精神病史和認知障礙，不能配合檢查和康復訓練；有嚴重的心腦肺功能衰竭、肝腎疾病；有腫瘤病史多器官功能衰竭。將32例患者隨機均分成對照組和治療組，兩組患者的性別、年齡、病程、腦卒中類型及生化指標等方面無統計學差異 （P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

對照組患肢穿戴長筒彈力襪進行常規護理方法，同時口服拜阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，J20130078）；治療組皮下注射低分子肝素鈉注射液

（商品名：希弗全，意大利阿爾法韋士曼制藥公司，H20140280）。每天皮下給藥2次，0.3mL/次，連續7d。7d后口服拜阿司匹林，并且在對照組治療的基礎上進行康復訓練。康復訓練包括心理康復和軀體功能康復。心理康復：與腦卒中偏癱患者交流，了解其內心想法，給予患者關懷和社會支持；邀請心理科專家進行心理輔導和疏導，減輕心理壓力，緩解精神緊張、降低甚至是消除患者抑郁或煩躁等不良情緒。軀體功能訓練：綜合應用Brunnstrom運動評價表，日常生活能力量表等方法，主要內容：（1）床上良肢位擺放；患肢穿戴長筒彈力襪進行功能訓練包括感覺刺激技術、誘發分離遠端、對角線運動級保持關節活動度；（2）床邊翻身、坐起及站立鍛煉；（3）日常生活動作訓練。康復訓練每天1次，每次60min，連續5d，周末休息，持續2個月。2個月后評價療效。

1.3 標本采集

所有患者入院3h內以及2個月后抽取肘靜脈血5mL，以3000r/min的速率離心10min，取血清并置于-80℃的冰箱中保存待檢。采用酶聯免疫吸附法測定D-二聚體、P-選擇素的水平。其他生化指標采用全自動生化儀檢測。

1.4 臨床療效評價

觀察兩組患者下肢腫脹、疼痛、皮膚顏色改變；彩超核實兩組患者DVT的發生情況；采用酶聯免疫吸附法檢測試劑盒檢測P選擇素與D-二聚體。

1.5 統計學分析

采用SPSS18.0統計軟件包對所有數據進行檢測和統計。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者DVT發生率的比較及臨床癥狀表現

經過2個月的治療后，對照組有7例出現DVT，治療組有有1例出現DVT。對照組DVT發生率顯著高于治療組 （P<0.05）。見表2。治療組疼痛、腫脹級皮膚顏色改變的發生率顯著低于對照組 （P<0.05）。見表3。

2.2 兩組患者治療前后D-二聚體、P-選擇素的比較

兩組患者治療前 D-二聚體、P-選擇素水平差異無統計學意義（P<0.05）；經過2個月的治療，治療組D-二聚體，P-選擇素水平明顯下降，顯著低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

血管壁的損傷、血液瘀滯及高凝血液是導致 DVT 形成的三大危險因素。DVT形成后，傳統治療方法上的制動可引起小腿對血管的支撐力減弱，影響小腿靜脈泵的功能，出血血液回流不通暢反而增加了DVT的發生率，甚至增加肺靜脈血栓或肺梗死的發生率。而早期康復訓練可以顯著改善腦卒中患者患肢功能和不增加肺梗死的發生率[7]。因此對于DVT患者鼓勵開展早期的康復訓練。在訓練之前，對患者進行心理輔導，然后再進行軀體功能訓練。我們給予患者穿戴長筒襪，其目的是保持淺靜脈和交通支的靜脈瓣的功能。低分子肝素鈉（希弗全）是臨床上最常用的抗凝藥物之一。低分子肝素鈉是由普通肝素經物理、化學或酶解聚方法而得，是一種新型的抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥，能快速而持久抗血栓活性。由于其具有較好的安全性和有效性，目前已廣泛用于深靜脈血栓的預防[8-9]，但長期應用后增加了出血的風險。因此本次臨床研究我們使用低分子肝素鈉為7d，7d后改用拜阿司匹林。一般來說，DVT 好發于下肢大隱靜脈和腘靜脈，而下肢 DVT 的形成可促使血栓遠端靜脈壓力升高，出現下肢疼痛、腫脹及皮膚顏色等臨床癥狀[10]。本次臨床研究發現：低分子肝素鈉聯合康復訓練治療腦卒中偏癱患者2個月后，下肢 DVT 的發生率、出現下肢疼痛、腫脹及皮膚顏色改變的例數均顯著下降 （P<0.05）。這表明低分子肝素鈉聯合康復訓練可以有效的預防腦卒中后 DVT 的發生。P-選擇素是血小板/內皮細胞活化標志物，可通過介導血小板、內皮細胞黏附及與白細胞的相互作用而參與誘發血栓前狀態及血栓形成過程[11]，因此可以作為DVT早期診斷的標志物[12]。D-二聚體是血栓形成的分子標記物，反應體內高凝和纖維蛋白溶解的亢進，該指標對 DVT 的檢測具有較好的敏感性[13]。目前臨床主張聯合檢測 D-二聚體和P-選擇素的水平以診斷和治療DVT[14-15]。研究結果顯示腦卒中偏癱患者2個月后，治療組患者血清D-二聚體、P 選擇素水平較對照組下降（P<0.05），這說明低分子肝素鈉聯合康復訓練可降低腦卒中后偏癱患者血栓相關標記物的水平。

綜上所述，低分子肝素鈉聯合康復訓練可有效預防腦卒中后下肢深靜脈血栓。但考慮到本次臨床研究中腦卒中偏癱患者的樣本量不是很大，還需進一步擴大，出院后應跟蹤隨訪。因此在接下來的臨床研究中還需進一步完善。

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（收稿日期：2017-01-27）