近端防旋髓內釘與近端鎖定鋼板治療老年股骨轉子間不穩定骨折的效果比較

莊培峰　黃建軍　朱祖巍

[摘要] 目的 比較近端防旋髓內釘與近端鎖定鋼板治療老年股骨轉子間不穩定骨折的效果。 方法 回顧性分析福建醫科大學附屬寧德市醫院2011年2月～2016年1月收治的120例老年股骨轉子間不穩定骨折患者臨床資料，依據治療措施不同進行分組，近端防旋髓內釘組（60例）和近端鎖定鋼板組（60例）。觀察兩組老年股骨轉子間不穩定骨折患者切口長度、手術時間、術中出血量、術后負重時間、住院天數、骨折愈合時間、術后功能恢復效果、術后并發癥情況。 結果 防旋髓內釘組切口長度、手術時間、術中出血量、術后負重時間、住院天數、骨折愈合時間均低于鎖定鋼板組，防旋髓內釘組術后功能恢復優良率高于鎖定鋼板組，防旋髓內釘組切口感染、下肢靜脈血栓、大轉子部疼痛不適、髖關節內翻均低于鎖定鋼板組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間不穩定骨折，創傷小，療效好，并發癥少，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 近端防旋髓內釘；近端鎖定鋼板；老年股骨轉子間不穩定骨折；比較

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（c）-0102-04

[Abstract] Objective To compare the effect of treatment agedness unstable fracture between femur rotor by proximal screw intramedullary nail and proximal locking plate. Methods From February 2011 to January 2016， in Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University， clinical data of agedness unstable fracture between femur rotor patients （120 cases） were retrospectively analyzed， they were divided into two groups by different treatment methods， proximal screw intramedullary nail group （60 cases） and proximal locking plate group （60 cases）. The incision length， operation time， intraoperative blood loss， load time after operation， hospital stay， fracture healing time， functional recovery effect after operation， postoperative complications of agedness unstable fracture between femur rotor patients in two groups were detected. Results The The incision length， operation time， intraoperative blood loss， load time after operation， hospital stay， fracture healing time of proximal screw intramedullary nail group were lower than proximal locking plate group， the functional recovery good rate after operation of proximal screw intramedullary nail group were higher than proximal locking plate group， the incision infection， LDVT， big rotor pain caused discomfort， hip varus of proximal screw intramedullary nail group were lower than proximal locking plate group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The treatment agedness unstable fracture between femur rotor by proximal screw intramedullary nail， trauma is little， curative effect is good， complication is little， it is worth to be used.

[Key words] Proximal screw intramedullary nail； Proximal locking plate； Agedness unstable fracture between femur rotor； Comparison

股骨轉子間骨折主要是股骨頸基底部到股骨小轉子水平發生一類特殊骨折類型，多發生于老年患者，因生理年齡增大，骨質疏松發生比例增多，外來能量損傷很容易發生股骨轉子間骨折[1-2]。股骨轉子間區域是皮質骨和松質骨的交界區域，血管和側支循環比較多，血運豐富，骨折多為不穩定骨折[3-4]。手術是臨床常用的治療老年股骨轉子間不穩定骨折方法，有效的固定不僅關系到手術解剖復位效果，同時對于患者預后康復訓練和功能恢復均有著重要的影響[5-6]。目前常用的固定方式主要包括釘板固定系收治的老年股骨轉子間不穩定骨折患者臨床資料，擬探討近端防旋髓內釘與近端鎖定鋼板治療老年股骨轉子間不穩定骨折的比較情況，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析福建醫科大學附屬寧德市醫院2011年2月～2016年1月收治的120例老年股骨轉子間不穩定骨折患者臨床資料，依據治療措施不同進行分組。近端防旋髓內釘組（60例）：男34例，女26例，年齡64～87歲，平均（75.9±7.2）歲；左側40例，右側20例；AO/ASIF分類法，A1型26例，A2型23例，A3型11例；受傷到手術時間平均為（5.1±2.4）d。近端鎖定鋼板組（60例）：男37例，女23例，年齡66～89歲，平均（76.1±7.3）歲；左側39例，右側21例；AO/ASIF分類法，A1型25例，A2型26例，A3型9例；受傷到手術時間平均（5.3±2.5）d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：患者有外傷史，受傷之后髖部有腫脹、疼痛、患側肢體外旋畸形、有患側肢體的功能障礙，通過髖部正側位X線片股骨轉子間有骨折。排除標準：有明確的手術禁忌證，嚴重的心肺功能障礙，病理性骨折，髖臼和下肢其他部位骨折，局部開放性軟組織損傷。

1.2 方法

近端防旋髓內釘組 從大轉子頂點上2 cm處向著近側方向做一個切口，延伸3～6 cm，在大轉子尖端稍微偏前方向開口，其位置在股骨大轉子前中1/3處，將導針鉆入，到達股骨髓腔，將保護套筒套入，沿著導針鉆入到工作線，對股骨近端進行擴大，沿著導針插入PFNA主釘，主釘尾部和大轉子尖端保持平齊，C型臂X線機透視下，患側肢體外展進行牽引復位，保持頸干角恢復到滿意，然后通過定位器，向著股骨頭方向鉆入1枚帶有螺紋導針，對股骨頭位置和前傾角進行調整，通過測定導針鉆入長度，選擇大小合適的螺旋刀片，對股骨外側皮質進行擴孔，將螺旋刀片打入，然后通過透視觀察鎖定效果，利用瞄準器上的遠端鎖釘，在近端擰入尾帽，對切口進行縫合，手術后放置橡皮條引流。近端鎖定鋼板組從大轉子頂點上2 cm處做一個切口，充分的顯露股骨大轉子和骨折部位，對骨折斷端進行有效的復位，尤其是小轉子區域內側和內后側分離骨塊進行充分的解剖復位，然后用拉力螺釘進行固定。首先對股骨干大骨塊進行鋼絲捆扎，如果有骨缺損者，進行自體髂骨植骨。進行滿意復位，在股骨大轉子與股骨干外側貼附解剖鋼板，采用三爪固定器或克氏針進行臨時固定，保證鋼板復位效果。確定頸干角，在鋼板近端固定在螺孔內，然后用3枚導針進行臨時固定，沿著股骨頸向著股骨頭頸內鉆入，確保導針尖在關節面下方2 cm不鉆入股骨頭。將克氏針拔出，根據導針進入長度，將3枚松質骨螺釘擰入到股骨頭頸部，通過X線機對螺釘所在位置進行觀察，確保復位滿意，保證皮質骨螺釘在骨折遠端固定好，手術后放置橡皮條引流。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組老年股骨轉子間不穩定骨折患者一般情況 切口長度、手術時間、術中出血量、術后負重時間、住院天數、骨折愈合時間情況

1.3.2 兩組老年股骨轉子間不穩定骨折患者術后功能恢復效果情況 術后功能恢復效果評價參照Harris髖關節評分標準[7-8]，主要包括疼痛（無、弱、輕度、中度、劇烈、病廢）、功能（日常活動、步態、行走助行器平穩舒適行走、距離、畸形）、活動范圍（前屈、外展、伸展外旋、伸展內旋、內收），總分為100分，評分90～100分評價為優，評分80～89分評價為良，評分70～79分評價為可，評分小于70分評價為差，優良=優+良。

1.3.3 兩組老年股骨轉子間不穩定骨折患者術后并發癥情況 主要包括切口感染、下肢靜脈血栓、大轉子部疼痛不適、髖關節內翻。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組老年股骨轉子間不穩定骨折患者一般情況

防旋髓內釘組老年股骨轉子間不穩定骨折患者切口長度、手術時間、術中出血量、術后負重時間、住院天數、骨折愈合時間均低于鎖定鋼板組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組老年股骨轉子間不穩定骨折患者術后功能恢復效果情況

防旋髓內釘組老年股骨轉子間不穩定骨折患者術后功能恢復優良率高于鎖定鋼板組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組老年股骨轉子間不穩定骨折患者術后并發癥情況

防旋髓內釘組老年股骨轉子間不穩定骨折患者切口感染、下肢靜脈血栓、大轉子部疼痛不適、髖關節內翻均低于鎖定鋼板組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3討論

老年股骨轉子間骨折占髖部骨折發生率的50%，老年患者因年齡較大，常會合并骨質疏松，受傷的原因是低能量損傷造成的[9-10]。外力直接作用在老年患者的大轉子，或者在扭轉力等一些間接作用力引起的[11-12]。老年股骨轉子間骨折多是屬于A2型骨折，松質骨被過度壓縮，形成了骨量缺損，造成肢體縮短，內側壁失去了原有骨的支撐，骨折部位不穩定，容易發生髖內翻畸形[13-14]。

近端防旋髓內釘在治療老年股骨轉子間骨折關鍵點是手術中有效的骨折復位，對髓內釘進針點進行準確的確認，保證股骨頸主釘位置的正確性[15-16]。手術過程中要盡可能進行閉合性復位，對骨折肢體縮短和內翻畸形進行糾正，對于內側粉碎性無支撐的不穩定骨折需要以糾正肢體縮短為主，對于小轉子游離的骨折塊，并不需要過分要求小轉子對位準確，但是最好是在內側的骨折塊有一定的接觸，減少髖關節內翻畸形的發生[17-18]。如果是逆轉子之間骨折不能解剖復位，要以恢復力線為主，對于肢體縮短和內翻畸形進行糾正。手術過程中髓內釘的進針點要在大轉子頂點，大轉子劈裂分離的股骨轉子間骨折，要對下肢進行內收，或者將保護套筒盡可能靠近身體一側，從而保證良好的擴髓方向[19-21]。內側壁粉碎性骨折進入導針，觀察內側壁情況，降低內側軟組織損傷。股骨轉子間骨折螺旋刀片進入到股骨頸，位于股骨頭、股骨頸中間稍偏向下的位置，螺旋刀片主釘放置在股骨頭軟骨下方0.5 cm處。近端防旋髓內釘置入的螺旋刀片，符合髖關節正常傳導載荷生物力線，增強了螺旋刀片在股骨頭內的把持力量，減少了由于螺釘切割股骨頭，頸干角丟失造成的髖內翻畸形的發生率。近端鎖定鋼板治療的關鍵是切開后準確的復位，鋼板位置及高度，鎖定螺釘位置。手術前利用牽引的方式將股骨轉子間骨折的縮短畸形進行復位，在外側皮質復位良好同時頸干角、前傾角恢復較好，小轉子如果不能復位可以不用刻意復位小轉子。鋼板放置要盡可能偏后，由于股骨近頸有15°的前傾。接骨板的近端將3枚螺釘擰入，螺釘尖端距離股骨頭關節軟骨下方0.5～1.0 cm，形成三維固定模式，從而減少螺釘切出股骨頭。

本研究結果表明，防旋髓內釘組老年股骨轉子間不穩定骨折患者切口長度、手術時間、術中出血量、術后負重時間、住院天數、骨折愈合時間均低于鎖定鋼板組，提示近端防旋髓內釘采用螺旋刀片設計，刻意快速、準確的打入，不需要鉆孔，從而減少了因鉆孔造成的骨丟失和出血，螺旋刀片打入過程中，對松質骨形成有效的擠壓，提高了骨質的緊密度，增加了螺旋刀片錨合力和固定的穩定性，提高了術后愈合效率。防旋髓內釘組老年股骨轉子間不穩定骨折患者術后功能恢復優良率高于鎖定鋼板組，防旋髓內釘進行骨折復位固定更加契合，作用力臂短，應力更加分散，滑動加壓螺釘和主釘形成了軸向滑動，提高了骨折端壓力，保持了骨折端的穩定性，降低了外側皮質的突破，從而有效的保證了患者術后功能恢復的效率。防旋髓內釘組老年股骨轉子間不穩定骨折患者切口感染、下肢靜脈血栓、大轉子部疼痛不適、髖關節內翻均低于鎖定鋼板組，提示防旋髓內釘固定不需要進行軟組織剝離，減少了骨膜損傷，將跌落切口感染、下肢靜脈血栓、大轉子部疼痛不適，另外螺旋刀片打入過程中，對松質骨形成有效的擠壓，提高了骨質的緊密度，增加了螺旋刀片錨合力和固定的穩定性，防止髖關節內翻的發生。

綜上所述，近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間不穩定骨折，創傷小，療效好，并發癥少，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-01-27 本文編輯：蘇 暢）