混合痔手術治療的研究進展

丁超+王琛

[摘要]痔是臨床上的常見病和多發病，關于痔病的治療，現代概念認為80%以上的痔瘡以保守治療為主，僅少數在保守治療無效或Ⅲ、Ⅳ度內痔病理解剖和生理功能不可逆時才考慮手術治療，而手術的目的首要的是消除病灶、解除癥狀的同時盡最大可能保留正常組織。筆者通過檢索和復習近年來國內外的相關文獻，就混合痔手術治療的最新認識及主要治療手段研究進展綜述如下，以期對臨床混合痔的手術治療提供一定的借鑒和參考意義。

[關鍵詞]混合痔；手術治療；研究進展；能量設備

[中圖分類號] R657.1+8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（b）-0012-03

Study process of surgical treatment of mixed hemorrhoids

DING Chao WANG Chen

Department of Anorectum，Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 230032，China

[Abstract]Hemorrhoid is a common and prevalent disease in clinic.As for the treatment of Hemorrhoids，more than 80% of hemorrhoids just need conservative treatment in the modern idea.Only a few cases invalid by the conservative treatment，or Ⅲ，Ⅳ degree of hemorrhoids which having irreversible pathological anatomy and physiological function，then surgical operation is considered to use.The primary aim of the operation is eliminating lesions，relieving symptoms and reserving normal mucosa as much as possible.By searching and review the related literature at home and abroad in recent years，this article reviews some progresses in the surgical treatment of hemorrhoids in order to provide some reference and reference significance.

[Key words]Mixed hemorrhoids；Surgical treatment；Study process；Energy device

隨著對混合痔發病機制的不斷認識，手術治療的目的已從過去力爭將所有痔組織徹底切除，轉變為盡可能保留肛墊組織的完整性的同時糾正肛墊的肥大和移位。手術的適應證包括非手術治療和侵入性治療方法（硬化及注射、紅外線凝固、橡膠圈套扎、冷凍治療等）失敗者、Ⅲ～Ⅳ度患者、有較大外痔及具有共存病手術指征的患者，如肛裂或肛瘺。臨床中面臨不同的病例，如何選擇一種具有個體化的手術方法，在提高療效的同時，最大限度地減輕患者術后痛苦，減少并發癥，縮短住院時間，同時兼顧社會經濟學效益是臨床醫師一直關注的課題[1]。本文重點對近年來臨床上和文獻報道的混合痔手術治療的研究進展作綜述如下。

1傳統及其改良術式

1.1外剝內扎術

即Millian-Morgan術，是現臨床最常用的結扎切除術之一，被稱作痔手術的“金標準”[2]。此術式操作簡單，對較孤立的混合痔采取此法療效確切；為了避免術后肛門狹窄，痔與痔間通常保留一定的黏膜橋。不足之處是此法有術后出血、疼痛、愈合時間較長等并發癥，水腫的風險較大。

1.2 改良外剝內扎術

1.2.1 分段齒形結扎術 1982年丁澤民首創該術式[3]，此術式操作要點是外痔分離和內痔結扎均呈齒形連線，由于創面瘢痕攣縮不在同一水平面上，在一定程度上避免了肛門狹窄的發生，但術后疼痛、水腫及皮贅形成等并發癥沒有明顯改善。近年來，有部分學者針對此術式的并發癥再作改良。謝林[4]采用改良分段齒線結扎術治療環狀混合痔的臨床觀察，術中切斷部分內括約肌及部分外括約肌皮下層和淺層，以降低管內壓力，減輕括約肌痙攣，在一定程度上避免了肛緣水腫和術后疼痛的發生，他們認為擴大肛周切口引流，可以減少術后皮贅的形成。

1.2.2保留肛管上皮術 1979年日本學者高野正博在肛墊學說的指引下，設計了保留肛墊、肛門上皮半縫合式的痔切除術[5]，該術式強調：在肛管上皮橋下切除痔組織，肛管部分窄切，外痔及內痔部分適當切寬，術后切口略呈啞鈴狀，將脫垂的上皮和肛墊復位固定在正常位置，肛周外口開放引流。此術式較多地保留了肛墊組織和肛周黏膜皮瓣，避免切口縫合后肛門狹窄的發生。術后傷口愈合較快，排便疼痛減輕，外部傷口開放，可防止肛緣水腫和皮贅的形成。此外對于急性嵌頓混合痔，高野術式同樣能夠取得滿意的治愈率。有學者將此術式聯合PPH術[6]，在對于合并外痔較嚴重的混合痔中避免了PPH術的局限性，保護了肛管上皮精細控便功能。

1.2.3保留齒線術 近年來國內學者在對傳統術式的不斷改良中，越來越重視齒線區對患者術后排便生理的重要意義。齒線區的組織過多受到損傷對肛門的精細排便功能會產生一定的影響。分別處理齒線上下的內外痔，保護齒線區肛門組織是目前國內主要的保留齒線術式，如金定國等[7]首先提出在齒線上0.5 cm結扎痔核，齒線下0.5 cm處處理外痔的外剝內扎保留齒線術式，此法在一定程度上避免了大便淤滯和失禁的發生。柳青[8]使用保留齒線式外剝內扎術治療混合痔患者234例，治愈率為96.2%，保留齒線的混合痔術式較好地保護了齒線區組織，手術切口較小，在保護肛門功能的同時也符合微創手術的理念。

1.3 閉合式痔切除術

1.3.1半開放式痔切除縫合術 該手術于痔底部作梭形切口，潛行剝離至齒線附近，再用中彎鉗鉗夾齒線上方痔核，再沿中彎鉗上方切除痔塊，2-0可吸收線繞鉗連續縫合內痔切口，邊退鉗邊緊線，于齒線處打結，外痔切口開放引流，其優點是患者術后沒有內痔結扎后的疼痛，不存在脫落期，傷口愈合較快，縮短了創面愈合時間，術后滲血少。

1.3.2 Ferguson痔切除術 即痔切除術完全縫合術，此法在美國較為盛，1959年Heaton和Ferguson首次報道，該術式的操作要點外痔切除至齒線，中彎鉗高位鉗夾內痔基底，縫扎蒂部，切除痔塊，連續或間斷縫合縱形切口。對創口的一期縫合可減少術后出血及術后創面瘢痕攣縮所致的肛門狹窄的發生。沒有使感覺神經暴露在外，大大減輕了疼痛，又能使創面在較短時間內愈合，縮短了住院時間。Aytac等[9]在對217例混合痔患者的治療中，基礎性對比評估Ferguson痔切除術與吻合器痔切除術圍術期并發癥發生率及遠期療效，5年內回訪，Ferguson術患者的克利夫蘭全球生活質量調查（CGQL）結果明顯優于吻合器組。10年回訪結果顯示，兩組患者肛門功能以及生活質量問卷調查（QOL）的結果沒有明顯差異。Milone等[10]認為，與其他技術如，吻合器環切術、Ligasure等相比，目前為止，Ferguson痔切除術依然是痔術的“金標準”。

2.吻合器痔切除術

2.1吻合器痔上黏膜環切吻合術（PPH）

1997年Pescatori首先報道采用經肛門吻合器直腸黏膜切除術治療直腸黏膜脫垂，1998年意大利學者Longo將此技術應用于治療Ⅲ、Ⅳ度脫垂內痔。它的優點是手術創傷小，術后恢復快，住院時間短，對于環形內痔脫垂的效果較好，術后肛門外觀平整；有部分文獻報道，該術式近期療效明顯優于傳統痔切除術，但遠期術后復發率PPH術明顯高于Milligan-Morgan術[11]。PPH術后肛門狹窄，Khubchandani等[12]的一項術后問卷調查顯示，PPH患者術后最大的困擾是吻合口出血以及不明原因的肛周會陰部疼痛。此種手術近期療效比較肯定，遠期療效亦有待觀察論證。

2.2 選擇式微創痔吻合器（TST）

TST術（tissue-selecting therapy stapler）是在繼承PPH術“懸吊”“斷流”“減積”的理論依據的基礎上，采用特制的肛門鏡形成開環式窗口，只暴露有痔區的痔上黏膜，簡化了荷包縫合的過程。此法在糾正病變區病理結構的同時，盡可能地保留正常的黏膜組織及黏膜橋，從而最大限度地避免了PPH術存在的切除過多易導致直腸陰道瘺、肛管狹窄、直腸黏膜外翻等后遺癥，以及切除過少無法完全消除痔病癥的矛盾。在對195例患者利用TST術與M-M術的回顧性對比研究發現兩者1年內復發率沒有明顯差異，但是TST術在術后疼痛、肛門狹窄方面明顯優于傳統M-M術，大大減少了術后排便緊迫感、直腸陰道瘺的發生[13]。

3 能量設備輔助下的混合痔切除術

3.1高頻電刀痔切除術

高頻電刀是一種利用高頻電流對局部生物組織的集中熱效應，使組織和組織成分汽化或爆裂從而達到凝固或切割等醫療手術目的。它能有效減少術中出血，手術視野好。Carvalho等[14]認為其在工作時產生較大的側方熱，尤其以單極系統為甚。趙亮等[15]認為使用高頻電刀切除痔組織時動作應做到輕柔而迅速，避免電凝刀頭長時間接觸組織而造成橫向熱損傷加重，其輸出強度應控制在組織順利止血的最小功率，每次激勵的時間也應≤10 s，以免加重肛管上皮的變性、壞死、術后瘢痕形成。

3.2超聲刀痔切除術

作為另外一種混合痔的替代術式，超聲刀的工作原理是通過超聲頻率發生器使金屬刀頭以55.5 kHz的超聲頻率進行機械震蕩，使組織內的細胞由于水分子汽化蛋白質氫鍵斷裂而崩解，達到切割組織和凝固閉合血管止血的目的。Ivanovo等[16]認為超聲刀工作時溫度<80 ℃，與高頻電刀相比產生的熱量少，對組織的熱損也減少許多。Bulus等[17]對2009～2011年的151例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者作了超聲刀與電刀輔助下的Ferguson痔切除術的對比研究，結果發現超聲痔切除術更安全有效，術中出血少、術野好，操作時間短，術后并發癥少。張濤等[18]利用超聲刀與PPH治療Ⅳ期環狀混合痔的對比研究中，超聲刀組在住院時間、術后疼痛術后（24 h口服鎮痛藥物用量）、術后復發率以及費用方面具有明顯優勢。

3.3 LigaSure痔切除術

近年來隨著電能量設備的不斷改進，一種最早運用于腹部外科手術的技術Ligasure血管閉合系統被引入痔手術中，它可以安全和永久閉合直徑7 mm以內的血管韌帶和組織，它的傳熱部位非常集中而局限（1 mm），Sayfan等[19-20]最先報道。其操作時必須遵循痔切除手術的基本原則，避免切除過多痔組織，同時注意保留皮瓣避免肛門狹窄；避免切割部位過深，損傷內括約??；對于較大的痔核務必做到分段切除；Selvaggio等[21]認為它操作簡單快捷、安全有效、與傳統手術相比術后疼痛輕，住院時間短，愈合時間快，可以較快投入日常工作生活。此法近期療效確切，但仍需長期的、大范圍的病例隨訪來提供支持。

4展望

近年來，眾多學者不斷深入對痔發生病因機制及肛管直腸解剖結構的研究，伴隨現代生物科技的進步與手術器械的創新，混合痔的手術治療的方法越來越多樣，尋求一種既可以徹底消除病癥，減少術后并發癥，又能最大限度地保護肛門功能，減少對肛管解剖結構的損傷，是其總的目標和趨勢。近年來微創外科以及快速康復外科越來越受到關注，追求術后肛門外形的美觀，縮短住院天數，亦是當代廣大肛腸工作者不懈努力和探索的方向。

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（收稿日期：2017-04-17 本文編輯：許俊琴）