胸鎖乳突肌外側徑路在甲狀腺癌側頸部淋巴結清掃中的應用

柳金方 黃國民 房學東

·論著·

胸鎖乳突肌外側徑路在甲狀腺癌側頸部淋巴結清掃中的應用

柳金方 黃國民 房學東

目的 探討胸鎖乳突肌外側徑路在甲狀腺癌側頸部淋巴結清掃中的應用價值。方法 側頸部淋巴結清掃中采用胸鎖乳突肌外側徑路組(實驗組)甲狀腺癌患者40例，側頸部淋巴結清掃中采用傳統手術方式(對照組)40例，比較兩組患者清掃范圍達標率、手術時間、并發癥的發生率。結果 實驗組患者在手術中均能達到根治的目的，術野顯露更加清楚，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結清掃數目(32枚，58枚，50枚，35枚)均高于傳統手術組(17枚，35枚，33枚，20枚)。實驗組手術時間平均(30.0±1.20)分鐘，對照組為(45.0±3.10)分鐘，實驗組手術時間明顯縮短，兩組患者近、遠期并發癥總體發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 胸鎖乳突肌外側徑路在甲狀腺癌側頸部淋巴結清掃中可以達到根治的目的，可提高Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結清掃數目，縮短手術時間，降低近、遠期并發癥發生率。

甲狀腺癌； 胸鎖乳突肌外側徑路； 側頸部淋巴結清掃； 治療效果

常規甲狀腺癌的側頸部(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ)區淋巴結清掃路徑是在胸鎖乳突肌的內側沿頸內靜脈進行聯合清掃[1]。因為胸鎖乳突肌內側深面走形著頸總動脈、頸內靜脈、迷走神經、副神經、臂叢神經、膈神經等重要的神經、血管。胸鎖乳突肌張力較大，手術過程中牽拉張力大，不容易顯露神經、血管和Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結，而且過度的牽拉常容易引起胸鎖乳突肌的損傷和重要的神血管的損傷，延長手術操作時間。胸鎖乳突肌外側徑路進行側頸部的淋巴結清掃可提高Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結清掃數目，在縮短手術時間的同時，降低術后近、遠期并發癥的發生率。我們對常規的手術徑路和胸鎖乳突肌外側徑路的療效進行比較。現將結果報道如下。

對象與方法

一、對象

2014年9月～2015年9月，我院術前超聲檢查提示甲狀腺癌合并側頸部淋巴結腫大且術中快速病理報告確診的分化型甲狀腺癌患者80例，將80例患者分為對照組和實驗組。其中實驗組40例，男4例，女36例，年齡29～60歲，中位年齡40歲，全部甲狀腺乳頭狀癌，直徑1～2 cm，術后病理報告側頸部淋巴結轉移39例，無側頸部淋巴結轉移1例。對照組40例，男2例，女38例，年齡28～65歲，中位年齡42歲，全部為甲狀腺乳頭狀癌，直徑1～2 cm，術后病理報告有側頸部淋巴結轉移38例，無側頸部淋巴結轉移2例。兩組患者年齡、性別構成、腫瘤大小、病理類型及淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義。見表1。

二、方法

1.實驗組：(1)取低領弧形切口。(2)常規游離皮瓣，切開頸白線，分離頸前肌群，先行患側甲狀腺全部切除，標本行快速病理學檢查，結果均為甲狀腺乳頭狀癌，直徑1～2 cm，同法切除對側甲狀腺，同時全程顯露喉返神經，注意保護甲狀旁腺。(3)常規行患側中央區(Ⅵ區)淋巴結清掃后再行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結清掃：于頸闊肌下游離皮瓣，上至下頜骨下緣，下至鎖骨水平，前方至對側胸鎖乳突肌內緣，后方至斜方肌前緣[2]；于斜方肌前緣中下1/3交界處切開頸深筋膜淺層，在軟組織內尋找副神經入肌點，沿其表面向上游離至胸鎖乳突肌后緣，繼續游離至二腹肌下方[3]；沿胸鎖乳突肌前后緣鈍性分離，游離胸鎖乳突肌，注意保護其淺面的耳大神經，在中上1/3交界處分離出副神經并加以全程保護[4]；將胸鎖乳突肌向內上方牽拉，分離頸動脈鞘，解剖分離頸內靜脈、迷走神經、頸總動脈，先沿頸內靜脈自上而下依次清掃頸內靜脈外側的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結后將胸鎖乳突肌向內側牽拉清掃頸內靜脈內側的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結(上至頜下腺，外至斜方肌，內至頸內靜脈)將這一區域內的脂肪組織及淋巴結等分離切除，將切除的標本分送病理診斷[5]。頸叢神經及其分支視情況予以保留，注意保護頸橫血管、胸導管或右淋巴導管、膈神經及副神經[6]。

2.對照組：分離皮瓣及胸鎖乳突肌的游離一致，只是將游離的胸鎖乳突肌后緣提起向外側牽引。

3.觀察指標：(1)臨床療效：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結清掃數目及所占的比例。(2)手術時間。(3)并發癥：包括手術頸內靜脈、膈神經、副神經的損傷等并發癥的發生率[7]。(4)生活質量：患者術后對于舒適度的滿意程度。

三、統計學處理

結 果

1.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結清掃數目：實驗組淋巴結轉移39例，總的淋巴結轉移數目為175個，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結轉移數目分別為32枚、58枚、50枚和35枚，所占的比例分別為18.3%、33.1%、28.7%和20.0%。無淋巴結轉移1例。對照組有淋巴結轉移38例，總的轉移淋巴結數目為105枚，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結轉移數目分別為17枚、35枚、33枚和20枚，所占的比例分別為16.2%、33.3%、31.4%和19.1%。無淋巴結轉移2例。兩組患者均有中央區淋巴結轉移。兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.手術時間：實驗組手術時間平均為(30.0±1.20)分鐘，對照組(45.0±3.10)分鐘，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3.并發癥：實驗組發生術中頸內靜脈損傷2例，無副神經、膈神經和迷走神經損傷。對照組發生術中頸內靜脈損傷3例，副神經損傷1例、膈神經損傷1例。兩組并發癥總體發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結轉移數目比較(枚)

表3 兩組患者手術時間和并發癥比較

討 論

目前，臨床上對于是否進行預防性側頸區淋巴結清掃尚無統一定論，清掃范圍存在不同意見，建議根據Ⅵ區淋巴結轉移的數量和比例，分化型甲狀腺癌原發灶的位置、大小、病理分型和術中探查情況，進行綜合評估，進而決定是否進行側頸區淋巴結清掃[8]。對部分臨床頸部淋巴結中央區轉移的患者行選擇性頸部淋巴結清掃術，對分化型甲狀腺癌頸部淋巴結的清掃有兩種意見，即有擇區性頸淋巴結清掃及功能性頸淋巴結清掃[9]。功能性頸部淋巴結清掃即保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈和副神經，而且保留副神經顯得尤為關鍵。對于分化型甲狀腺癌患者淋巴結陰性的患者，建議行同側的Ⅵ區淋巴結清掃；對于某些高危分化型甲狀腺癌患者建議在清掃Ⅵ區淋巴結的基礎上行頸側部淋巴結清掃[10]。近年來多采用經胸鎖乳突肌內側徑路(即將游離之胸鎖乳突肌向外側牽引)，該術式易造成胸鎖乳突肌過度牽拉，引起術后患者頸部緊縮感，術野暴露不充分，影響側頸部淋巴結的清掃。延長手術時間，造成頸內靜脈、膈神經、副神經等的損傷[11-12]。胸鎖乳突肌外側徑路將游離之胸鎖乳突肌向內側牽拉，該術式不但可以起到根治性頸清掃的目的，而且可降低胸鎖乳突肌過度牽拉，降低術患者頸部的不適感，降低手術時間，對于合并心肺功能不全的患者在徹底清掃淋巴結的基礎上可以降低術中和術后并發癥的發生，降低頸內靜脈、膈神經、副神經損傷等的并發癥的發生[13]。

實驗組與對照組頸側部淋巴結清掃數目比較，差異有統計學意義，實驗組可明顯提高Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結清掃數目，其中對于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區更具有明顯優勢。甲狀腺癌側頸部淋巴結轉移中也是以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結轉移最為常見。因此，胸鎖乳突肌外側徑路在甲狀腺癌側頸部淋巴結清掃中的優勢更加明顯。手術時間及近、遠期并發癥的發生率比較，差異有統計學意義。實驗組可減少手術操作時間，頸內靜脈、副神經的損傷發生率也明顯降低。因此，胸鎖乳突肌外側徑路清掃頸側部淋巴結，通過牽拉胸鎖乳突肌，更加充分的暴露術野能夠滿足手術的要求，而且可以縮短手術時間，降低術后近、遠期并發癥的發生。

甲狀腺癌頸側部淋巴結清掃的胸鎖乳突肌外側徑路，不但可以充分暴露術野達到根治的目的，而且可以縮短手術時間，降低術后近、遠期并發癥的發生率。

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(本文編輯：楊澤平)

Sternocleidomastoid lateral path in the application of the thyroid cancer lateral neck lymph node cleaning

LIUJinfang，HUANGGuomin，FANGXuedong.

(DepartmentofBreastandThyroidSurgery，China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity，Changchun130000，China)

Objective To explore the the application of sternocleidomastoid lateral path for thyroid cancer surgery lateral neck lymph node cleaning.Methods 40 patients with thyroid carcinoma were detected in the lateral neck lymph node cleaning using sternocleidomastoid lateral path(experimental group)and 40 cases of patients with thyroid cancer in the lateral neck lymph node cleaning cleaning scope with traditional operation method(control group)，comparing with success rates，operation time，quality of life and incidence of complications.Results Experimental group can achieve the purpose of curing in the operation，operation field showed more clearly，the lymph node zone Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ number (32，58，50，35)were higher than traditional surgery group(17，35，33，20).Experimental group can significantly shorten the operation time[(30.0±1.20)min vs(45.0±3.10)min].The difference of incidence of near and forward future overall complications was statistically significant between the two group(P<0.05).Conclusion Sternocleidomastoid lateral path in thyroid carcinoma in the lateral neck lymph node cleaning can achieve the purpose of curing，significantly improve the lymph node zone Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，shorten the operation time，reduce the recent and long-term complications and improve patient's quality of life.

thyroid cancer； sternocleidomastoid lateral path； lateral neck lymph node cleaning； treatment effect

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.013

130000 長春，吉林大學中日聯誼醫院新民院區乳甲外科(柳金方)，普通外科(黃國民、房學東)

黃國民，Email：hgmm2008@163.com

2016-06-30)