內括約肌切除術治療超低位直腸癌的進展和新問題

王振軍

·專家筆談·

內括約肌切除術治療超低位直腸癌的進展和新問題

王振軍

內括約肌切除術； 低位直腸腫瘤； 肛門功能； 預后； 并發癥

在全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)原則下的內括約肌切除術(ISR)已經得到廣泛應用，為更多的患者爭取到在保證不降低生存率的情況下提高生活質量。腹腔鏡乃至機器人手術的應用，進一步提高了ISR的微創效果。隨著直腸癌ISR手術應用的增多，包括手術前放化療的廣泛應用，ISR手術也遇到一些新問題。

一、ISR的適應證和分類

1.ISR的適應證：Schiessel等[1]將Parks治療炎性

腸病的ISR和結腸-肛管吻合技術，應用于距肛緣5 cm以下的、Dixon手術不能保留肛門的直腸癌，提出了直腸癌ISR手術保留肛門的方法。腹腔鏡乃至機器人技術的應用，進一步提高了ISR的微創效果[2-4]。隨訪研究發現，ISR復發和轉移率、術后并發癥及肛門功能等方面，具有較滿意的臨床效果[2-7]。

ISR的成功雖然為超低位直腸癌的治療提供了更多的保肛機會，但并不是所有的超低位直腸癌都適用。目前推薦ISR主要適用于肛門功能較好的患者：(1)早期(T1～T2)和部分T3期直腸癌；(2)進展期直腸癌接受術前新輔助化療后降期至T1～T2期；(3)腫瘤下緣距肛緣2～6 cm的直腸惡性間質瘤；(4)廣基絨毛狀腺瘤惡變。 ISR手術的禁忌證包括分化不良型直腸癌、括約肌受侵、T4分期和括約肌功能不良者。

2.ISR手術的分類：根據內括約肌切除范圍分為完全ISR、次全ISR和部分ISR。完全ISR即經肛門括約肌間溝切除全部內括約肌(圖1A)；次全ISR即在齒狀線與內括約肌間溝之間的位置垂直于肛管長軸環形切開內括約肌全層；部分ISR即在齒狀線附近環形切開內括約肌全層(圖1B)。在部分ISR基礎上，王振軍等[5]、Han等[6]提出了改良的部分ISR(圖1C)，即如果一側癌灶向肛門方向侵犯較多，通常對側可沿該齒狀線上緣水平切斷直腸，保留部分齒狀線。有研究顯示，在保證遠端2 cm的肛門內括約肌切除腫瘤，癌切緣快速冰凍證實切緣無癌殘留的條件下，接受改良ISR的患者肛門功能明顯改善。

A:完全ISR手術；B:部分ISR手術；C:保留部分齒狀線的改良ISR手術

ISR可以采用經腹經肛的方式，李敏哲等從2006年開始也陸續報告了經腹腔鏡開展ISR的手術。隨著上述ISR方法的成功，出現了激進的嘗試。對于腫瘤侵犯恥骨直腸肌或者外括約肌的情況，Shirouzu等[8]提出了ISR+部分外括約肌切除術(PESR)，即切除深部和淺部外括約肌，“J”形貯袋肛門吻合。還有學者在此基礎上提出，對于齒狀線附近向側方侵襲已達外括約肌、而對側骨盆直腸間隙無轉移的腫瘤，可行癌灶側的內括約肌及外括約肌縱向切除，剩余括約肌重建肛門，但術后短時間內容易發生肛門狹窄，且肛門功能較差。Sato等[9]對豬進行了ISR、ISR+25%ESR(切除25%外括約肌)和ISR+50%ESR三類手術，術后1個月3種手術的肛門功能均明顯下降，但術后3個月ISR和ISR+25%ESR組的肛門功能得到顯著改善，而ISR+50%ESR組的肛門功能仍較差，與經典的ISR手術比較，上述擴大的手術需要特別謹慎，因為這類擴大的手術可能不會顯著改善預后但并發癥卻明顯增多。另外，這類手術后保留的肛門功能也必然更差。

二、ISR的臨床研究進展

1.傳統的ISR手術操作：ISR包括腹部手術和會陰部手術兩部分，腹部操作既往采取開放手術，按照TME的原則游離至肛提肌水平，也可以繼續向下切斷骶骨直腸韌帶和部分肛提肌，達到肛管直腸環上緣，相當于齒狀線(直腸肛管交界處)水平。這時開始會陰部操作，腹部手術組完成保護性造口；會陰操作時，采用Lone-Star拉鉤或縫合方法顯露肛管，肛周注射1∶200 000腎上腺素鹽水，腫瘤侵犯最低處下緣1～2 cm處橫行切開內括約肌全層或肛管皮膚，內括約肌呈白色條紋的“雞肉絲”樣[10]，厚約3 mm，外括約肌呈紅色的“牛肉絲”樣，進入正確的內、外括約肌解剖間隙，沿間隙向上游離，與腹部手術組會師。直視下間斷縫合拉下的乙狀結腸(或乙狀結腸貯袋)與肛管。

2.采用吻合器進行吻合的方法：由于經肛門手工縫合技術費時較長，術后易出現吻合口漏、吻合口狹窄、出血、感染等并發癥。有學者實施了吻合器結腸-肛管吻合技術。Dai等[11]對23例低位直腸癌實施了拖出式ISR手術，即腹腔內游離完畢后，經肛門外翻拖出直腸，切除標本后，使用吻合器行結腸-肛管吻合；術后吻合口漏發生率8.7%，隨訪31.5個月，局部復發率8.7%，87.0%患者的肛門功能滿意。隨后，Fu等[12]也報道了相似的技術和類似效果。Gong等[13]對22例低位直腸癌患者實施了腹腔鏡ISR手術，腹腔鏡下游離內外括約肌間隙至齒狀線附近，經肛門距離腫瘤遠端至少1 cm切斷肛管，行結腸-肛管吻合器吻合；與以往研究比較，吻合器組吻合口漏和吻合口狹窄的發生率明顯低于手縫吻合組，而兩組的術后肛門功能無明顯差別。上述研究證實，與手工縫合比較，ISR術后吻合器結腸-肛管吻合技術安全、簡單，并未增加術后并發癥。

3.ISR的微創手術：隨著腹腔鏡手術經驗的積累和成熟，其更多地應用于ISR手術。Miyajima等[2]對位于侵犯黏膜下層的低位直腸癌實施了腹腔鏡ISR手術，術中實施“J”形貯袋吻合，結果顯示，腹腔鏡ISR手術患者的術后恢復優于開放手術。此后該手術被各中心逐步認可。Rullier等[14]報道了32例腹腔鏡ISR手術，94.0%的患者獲得R0切除，75.0%的患者術中識別并保留了下腹神經和盆叢，56.0%的男性患者保留了性功能。隨后眾多研究均證實了腹腔鏡ISR手術的腫瘤根治性、可行性和安全性。腹腔鏡良好的視野避免了輸尿管、下腹神經和盆叢的損傷。但對于狹窄骨盆、低位腫塊型腫瘤和肥胖患者，腹腔鏡手術也面臨著技術困難，近年來提出的經肛TME(ta-TME)手術可可以協助解決上述難題。

Luca等[15]報道了4例機器人ISR手術，效果滿意。Leong等[16]在2011年報道了29例機器人ISR手術，平均手術時間325分鐘，失血量50ml，R0切除率90.0%，平均住院時間9天，吻合口漏發生率為10.0%，證實了機器人ISR手術的安全性和可行性。Park等[17]報道了機器人和腹腔鏡ISR手術的多中心病例配對研究，共納入212例和106例ISR患者。機器人和腹腔鏡ISR的病理結果、術后并發癥、中轉開腹率、術后肛門功能、3年局部復發率、總體生存率和無病生存率均無明顯差別，但機器人的住院花費明顯高于腹腔鏡手術。

三、ISR的臨床效果和問題

1.ISR的腫瘤學預后：ISR的R0切除率可達92.0%。Kim等[18]比較了直腸癌低位前切除(LAR)和ISR手術的長期研究結果，共納入624例患者，兩組患者的5年局部復發率、無病生存率和總生存率無明顯差別。Saito等[7]分析了199例ISR手術患者，平均隨訪78個月，7年總生存率(OS)和無病生存率(DFS)分別為78.0%和67.0%，表明ISR手術可以獲得滿意的腫瘤預后。研究認為，環周切緣陽性是導致直腸癌術后盆腔或吻合口周圍復發的重要原因，確保經括約肌間隙解剖和保證充分的切緣(CRM>2 mm和遠切緣>1.5～2 mm)，可以降低ISR術后的復發[18]。對于齒狀線附近或侵犯內外括約肌間的腫瘤，應放棄ISR方法，改行Elape方法，以盡量確保生存效果。

2.肛門功能及生活質量：各項研究中通過Kirwan分級對術后肛門功能進行評價后發現，多數ISR術后患者的肛門功能可以被接受[19]。一項涵蓋1289例ISR患者的研究表明，51.2%的患者術后肛門功能較好，術后排便次數為平均每天2.7次，29.1%的患者出現糞便弄臟衣褲，23.8%的患者不能控制排氣，18.6%的患者出現排便失禁。Komori等[20]比較了LAR和ISR手術的功能預后，平均隨訪6年，LAR和ISR的平均排便分別為3.2次和3.7次，Wexner評分為4.9分和8.1分，兩組的排便功能和排便生活質量無明顯差別。因此，ISR可能是無法接受切除肛門手術患者的理想保肛選擇。

采取預防性造口、術后提肛鍛煉可有效改善術后肛門功能[6]。電刺激和生物反饋聯合治療可能對ISR手術后肛門功能有益。研究顯示，雖然治療后的靜息壓、靜息肌電圖和最大肛門收縮肌電圖無明顯差別，但最大肛門收縮壓顯著提高，每日平均排便次數顯著減少，Wexner評分顯著改善[21]。采用平滑肌成形術替代切除的內括約肌也可能有助于改善術后肛門功能[22]。

3.術后并發癥：多數研究認為，ISR術后并發癥及死亡率與其他結直腸癌手術無明顯差別。Akagi等[19]回顧分析顯示，其ISR術后并發癥發生率為7.5%～38.3%，以吻合口瘺、吻合口狹窄、腸瘺、盆腔膿腫、出血、吻合口缺血和傷口感染等較常見，其中吻合口瘺是最為嚴重的術后并發癥，發生率為4.8%～48.0%，與吻合口狹窄、腫瘤復發和胃腸功能恢復及病死率密切相關。如果因遠端腸管缺血造成吻合口瘺，有時需行APR手術。Kim等[18]比較了低位直腸癌接受LAR和ISR手術的研究結果，LAR的術后腸梗阻和勃起功能障礙發生率高于ISR，術后2年內兩組的急迫排便容量、最大耐受容量、最大肛門收縮壓和平均靜息壓無顯著差別，證實了ISR不增加術后并發癥率。接受預防性末端回腸造口則可以降低吻合口瘺發生后的并發癥嚴重程度。

四、ISR手術的新問題

1.新輔助治療對ISR手術的影響：目前，低位直腸癌的手術前放化療已經廣泛應用于低位直腸癌的治療，很多患者獲得降期甚至腫瘤消退，從而獲得更多的保肛機會。但新輔助治療同時也帶來不利的影響，特別是吻合口漏的發生率增加、手術中可能易于出血、腹腔鏡手術中滲出明顯增加、手術后局部瘢痕纖維化發生程度較高導致肛門功能變差、放化療可影響性功能。

2.特別難治的并發癥：這里特別提出兩個問題。一是新輔助治療后如果出現吻合口漏，在盆腔引流正常的情況下，不要讓沒有經驗的醫生做直腸指診。沒有經驗的直腸指診會使吻合口漏擴大、甚至會使吻合口完全斷離，導致炎癥消退后吻合口難治性狹窄，甚至形成較長的狹窄段。二是直腸吻合完成后，不要在盆腔留置不必要的止血紗布和其他異物，因為直腸手術后盆腔腹膜的切除使其失去了大部分吸收能力，多余的材料吸收困難本身就易于形成感染，再加上如果出現吻合口漏，則直接導致盆腔異物感染。在少數患者，這種異物感染可以發展為及其難以根治的盆腔慢性感染，甚至可導致器官內瘺、盆腔嚴重瘢痕纖維化、保留肛門無功能等情況。

3.盲目擴大ISR適應證可導致并發癥增多和療效不佳：ISR手術的廣泛應用在給患者帶來福音的情況下，也出現一些盲目擴大ISR手術適應證的問題，如⑴ 手術者臨床技能的準備不足，導致并發癥增加、根治性不足、療效不佳；⑵ 患者選擇和手術技巧準備不足，手術后肛門功能差。對ISR手術后的肛門功能，目前臨床所用的各項所謂客觀檢查結果(客觀檢測值)，不能真正代表患者自身的感受和實際肛門的生理感受(生理感受值)。

五、穩妥促進ISR的發展，造福患者

ISR目前已經被國內外學界認可，其廣泛應用也給患者帶來福音。結直腸外科醫師一定要審慎選擇患者，細致規劃治療方案，為患者設計最好的治療路徑，在治療過程中根據腫瘤消退情況及時修正方案，醫患雙方均不要把思維固化在單純保肛的目的中；在手術中，要細致操作，特別是注重盆腔切除范圍和肛門部吻合技術，充分引流，不多用不必要的材料、按需造口。在隨訪中，注意指導ISR手術后患者的肛門功能康復，包括飲食、肛門功能鍛煉等，盡力爭取最好的臨床效果。

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(本文編輯：彭波)

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