老年住院患者潛在不恰當(dāng)用藥的影響因素分析

張博江，史麗萍，張偉，張海苗，楊成，任淑娟，王亞琴

(1.西安醫(yī)學(xué)院,a 研究生院，b 護(hù)理學(xué)院,c 臨床醫(yī)學(xué)院，西安 710068;2.陜西省人民醫(yī)院,a 老年消化科,b 病案室,c 藥劑科,d 婦產(chǎn)科)

·論著·

老年住院患者潛在不恰當(dāng)用藥的影響因素分析

張博江1a，史麗萍2a，張偉1c，張海苗1b，楊成2b，任淑娟2c，王亞琴2d

(1.西安醫(yī)學(xué)院,a 研究生院，b 護(hù)理學(xué)院,c 臨床醫(yī)學(xué)院，西安 710068;2.陜西省人民醫(yī)院,a 老年消化科,b 病案室,c 藥劑科,d 婦產(chǎn)科)

目的 研究老年住院患者潛在不恰當(dāng)用藥發(fā)生率及影響因素。方法 隨機(jī)抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的陜西省人民醫(yī)院住院患者699例，使用2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)病例，采用頻率統(tǒng)計(jì)方法、χ2檢驗(yàn)中的獨(dú)立性檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及推斷。結(jié)果 (1)老年住院患者潛在不恰當(dāng)用藥發(fā)生率為79.5%。(2)聯(lián)合用藥數(shù)量多、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例高的老年住院患者更容易發(fā)生潛在不恰當(dāng)用藥，內(nèi)科病房相對(duì)外科病房的老年住院患者更容易發(fā)生潛在不恰當(dāng)用藥。結(jié)論 老年住院患者潛在不恰當(dāng)用藥發(fā)生率高，聯(lián)合用藥數(shù)量、醫(yī)保類(lèi)型、出院科室為其影響因素。

處方不當(dāng)；住院病人；降低風(fēng)險(xiǎn)行為；危險(xiǎn)因素；老年人

隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)療條件不斷完善，人們的生活水平從各方面不斷提高，人均壽命延長(zhǎng)，世界人口明顯的老齡化，預(yù)測(cè)2030年將至少有四分之一的美國(guó)人口年齡≥65歲[1]，然而到2050年全球范圍內(nèi)≥65歲的老年人將超過(guò)10億[2]我國(guó)尤為明顯。截止2014年底，中國(guó)大陸總?cè)丝跒?3.68億人，65周歲及以上人口1.38億人，占總?cè)丝诘?0.1%，是世界上老年人口最多的國(guó)家[3]。另有研究表明65歲以上老年人人均患病7種，多病共存導(dǎo)致多重用藥，同時(shí)老年人的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)以及其對(duì)藥物的反應(yīng)存在很大的差異，很可能存在潛在不恰當(dāng)用藥(PIM)，PIM會(huì)引起藥物不良反應(yīng)(ADR)，導(dǎo)致藥物不良事件(ADEs)、醫(yī)療費(fèi)用、住院率和死亡率的增加[4]，因此，老年人的用藥安全問(wèn)題也日益受到關(guān)注。1991年,Beers等組織了美國(guó)老年醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)及精神藥理學(xué)等專家，在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上達(dá)成專家共識(shí)，建立了可判斷老年患者PIM的Beers標(biāo)準(zhǔn)[5]，當(dāng)老年人藥物治療的不良風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)期的獲益，稱為老年人不適當(dāng)用藥，其定義為藥物有效性尚未確立和(或)藥物不良事件風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)期的臨床獲益。隨后，國(guó)外學(xué)者將Beers標(biāo)準(zhǔn)廣泛用于養(yǎng)老院、門(mén)診和住院老年患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，經(jīng)過(guò)1997、2003、2012 年修訂[6-8]，美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)于2015 年發(fā)布最新修訂版的Beers標(biāo)準(zhǔn)[9]。我國(guó)目前仍缺乏對(duì)老年人恰當(dāng)用藥的深入認(rèn)識(shí)及規(guī)范化管理，截至2017年1月8日中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等未見(jiàn)使用2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中國(guó)老年住院患者潛在不恰當(dāng)用藥的影響因素的臨床研究。本研究假設(shè)老年住院患者PIM有較高的發(fā)生率并且性別、年齡、醫(yī)保類(lèi)型、罹患疾病數(shù)量、聯(lián)合用藥數(shù)量、住院天數(shù)、住院科室可能與其相關(guān),使用2015版 Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)陜西省人民醫(yī)院699例老年住院患者PIM進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)回顧性研究揭示：①老年住院患者PIM的發(fā)生率；②老年住院患者PIM發(fā)生的影響因素，從而引起臨床醫(yī)師、臨床藥師及衛(wèi)生管理人員對(duì)老年住院患者PIM的重視并采取針對(duì)性措施，逐步減少老年人住院患者的PIM。

1 對(duì)象和方法

1.1 樣本量計(jì)算 根據(jù)研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)，關(guān)于PIM發(fā)生率的研究資料符合二項(xiàng)分布，且根據(jù)以往研究[10-21]結(jié)果可知PIM發(fā)生率在13.3%至66.3%之間(約為20.4%)，因此有限總體的系統(tǒng)抽樣可使用公式或查表法獲得分別約為693和683例，為防止病例缺失及盡可能保證充足的樣本量，故選取樣本量699例。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥65歲且出院日期在2016-01-01至2016-06-30期間全院住院患者。

1.3 樣本來(lái)源 通過(guò)陜西省人民醫(yī)院病案室借助HIS軟件終端，收集年齡≥65歲，出院日期在2016-01-01至2016-06-30期間全院住院患者共21 664人，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel表格(按住院號(hào)升序排列總體)，表格信息包括住院號(hào)、姓名、性別、年齡、住院科室、出院日期、醫(yī)保類(lèi)型、住院天數(shù)、醫(yī)生出院診斷。根據(jù)研究總體21664例及樣本量699例，采取隨機(jī)抽樣方式中系統(tǒng)抽樣，抽樣間距K=21664/699≈31，共抽取病例699例。

1.4 評(píng)價(jià)工具 《2015 Updated Beers Criteria》[8]及漢化版《Beers標(biāo)準(zhǔn) 2015版》[22](由老年人潛在不恰當(dāng)用藥、由于藥物與疾病或藥物與癥狀相互作用可能加重疾病或癥狀的老年人潛在不恰當(dāng)用藥、老年人應(yīng)慎重使用的藥物、老年人應(yīng)避免的非抗感染藥物間相互作用、老年人依據(jù)腎功能應(yīng)避免使用或減少劑量使用的非抗感染藥物、強(qiáng)效抗膽堿能藥物這6張獨(dú)立清單組成)。

1.5 病例評(píng)價(jià) 由2名臨床醫(yī)師，1名高年資臨床藥師的評(píng)價(jià)小組組成。2名臨床醫(yī)師獨(dú)立評(píng)價(jià)樣本，若評(píng)價(jià)結(jié)果一致則通過(guò)，若評(píng)價(jià)結(jié)果不一致則由高年資臨床藥師進(jìn)行第三方評(píng)估，一致后通過(guò)。病例評(píng)價(jià)內(nèi)容包括患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑及必要的輔助檢查結(jié)果，如血肌酐、射血分?jǐn)?shù)等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將評(píng)價(jià)后的病例資料錄入SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用頻率統(tǒng)計(jì)方法、χ2檢驗(yàn)中的獨(dú)立性檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及推斷。

2 結(jié)果

2.1 研究賦值說(shuō)明 將性別、年齡(歲)、醫(yī)保類(lèi)型、罹患疾病數(shù)量、聯(lián)合用藥數(shù)量、住院天數(shù)、住院科室分別作為自變量X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7，是否發(fā)生PIM作為應(yīng)變量Y。年齡、罹患疾病數(shù)量、聯(lián)合用藥數(shù)量、住院天數(shù)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例均按升序分組并賦值(表1)。

表1 老年住院患者PIM可能影響因素與賦值說(shuō)明

2.2 PIM發(fā)生率 采用描述統(tǒng)計(jì)中的頻率統(tǒng)計(jì)方法分析，發(fā)現(xiàn)老年住院患者PIM共556例，占住院病例79.5%(見(jiàn)表2)。

2.3 單因素篩選PIM的影響因素χ2檢驗(yàn)中的獨(dú)立性檢驗(yàn)篩選自變量，單因素分析結(jié)果見(jiàn)表3，按0.1的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，除性別、醫(yī)保類(lèi)型外，年齡、罹患疾病數(shù)量、聯(lián)合用藥數(shù)量、住院天數(shù)、住院科室與是否發(fā)生PIM存在關(guān)聯(lián)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 Logistic回歸分析采用逐步法篩選PIM的影響因素 因單因素分析結(jié)果中存在無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素，為了模型的簡(jiǎn)約性，多因素Logistic回歸分析采用逐步法(Forward：LR法)篩選自變量，保證模型內(nèi)均為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，篩選過(guò)程分3步，進(jìn)入模型的先后順序依次為X5，X7和X3。

醫(yī)保類(lèi)型、聯(lián)合用藥數(shù)量、住院科室是發(fā)生老年住院患者PIM的影響因素。住院科室的回歸系數(shù)小于0，OR值為0.489，表明住在內(nèi)科病房的老年人相對(duì)住在外科病房的老年人更容易發(fā)生PIM。醫(yī)保類(lèi)型(X3)，聯(lián)合用藥數(shù)量(X5)的回歸系數(shù)均大于0，OR值分別為2.779、1.219，表明聯(lián)合用藥數(shù)量多的相對(duì)聯(lián)合用藥數(shù)量少的、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例高的相對(duì)報(bào)銷(xiāo)比例低的更容易發(fā)生PIM。3個(gè)影響因素的回歸系數(shù)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表4)。

表2 調(diào)查對(duì)象是否發(fā)生PIM

表3 老年住院患者PIM發(fā)生的影響因素的單因素分析

表4 老年住院患者PIM發(fā)生的影響因素篩選結(jié)果

注：采用Forward：LR法篩選自變量，αin=0.05，αout=0.10

3 討論

在臨床工作中,常常可以見(jiàn)到老年住院患者由于多病共存出現(xiàn)聯(lián)合用藥現(xiàn)象，然而這些藥物單獨(dú)或聯(lián)合使用是否合理卻未進(jìn)行深入研究。本研究假設(shè)老年住院患者PIM有較高的發(fā)生率并且性別、年齡、醫(yī)保類(lèi)型、罹患疾病數(shù)量、聯(lián)合用藥數(shù)量、住院天數(shù)、住院科室可能與其相關(guān)。根據(jù)研究結(jié)果可知老年人住院患者PIM發(fā)生率高，占老年住院患者的79.5%。根據(jù)Logistic回歸分析(Forward：LR法)可知醫(yī)保類(lèi)型、聯(lián)合用藥數(shù)量、住院科室是發(fā)生老年住院患者PIM的影響因素。以上試驗(yàn)結(jié)果與研究假設(shè)基本一致，老年住院患者PIM的發(fā)生率的研究結(jié)果與蔡璐璐等人進(jìn)行的《Beers 標(biāo)準(zhǔn)2015 版在住院老年患者不適當(dāng)用藥評(píng)價(jià)中的應(yīng)用》中報(bào)道的老年住院患者PIM發(fā)生率82.80%[23]相一致。老年住院患者發(fā)生PIM影響因素的研究表明聯(lián)合用藥數(shù)量、住院天數(shù)、醫(yī)保類(lèi)型是老年住院患者PIM發(fā)生的影響因素且聯(lián)合用藥數(shù)量多的相對(duì)聯(lián)合用藥數(shù)量少的、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例高的相對(duì)報(bào)銷(xiāo)比例低的更容易發(fā)生PIM。結(jié)果與孫笑琳[11]、韓吉[15]、李海菊等[20]關(guān)于老年住院患者PIM影響因素的研究結(jié)論一致。

研究中認(rèn)為性別是老年住院患者PIM的發(fā)生的影響因素的假設(shè)經(jīng)Logistic回歸分析(Forward：LR法)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與孫笑琳[11]關(guān)于老年住院患者PIM的發(fā)生與性別相關(guān)的研究結(jié)論不一致，分析原因可能與孫笑琳等研究評(píng)價(jià)指標(biāo)為2012年Beers標(biāo)準(zhǔn)，與本研究所使用的2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)有所差異及樣本均選自本科室且排除惡性腫瘤、重復(fù)住院的患者等因素導(dǎo)致納入樣本量取材局限，從而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

研究中認(rèn)為罹患疾病數(shù)量是老年住院患者PIM的發(fā)生的影響因素的假設(shè)經(jīng)過(guò)Logistic回歸分析(Forward：LR法)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與韓吉等[15]關(guān)于老年住院患者PIM的發(fā)生與罹患疾病數(shù)量相關(guān)的研究結(jié)論不一致，考慮將罹患疾病數(shù)量這項(xiàng)連續(xù)變量進(jìn)行分組編碼時(shí)組距過(guò)寬僅分為1～3種及≥4種2組，這將造成連續(xù)變量的數(shù)據(jù)丟失，對(duì)結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

研究中認(rèn)為醫(yī)保類(lèi)型是老年住院患者PIM的發(fā)生的影響因素的假設(shè)經(jīng)過(guò)Logistic回歸分析(Forward：LR法)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果與韓吉等[15]關(guān)于老年住院患者PIM的發(fā)生與醫(yī)保類(lèi)型不相關(guān)的研究結(jié)論不一致，本研究存在與韓吉等[15]研究類(lèi)似情形，單因素χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保類(lèi)型與老年住院患者PIM發(fā)生與否無(wú)關(guān)聯(lián)(χ2=9.686,P=0.139)，不同的是韓吉等人僅將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸分析模型，而本文將所有自變量采用Logistic回歸分析(Forward：LR法)逐步篩選后進(jìn)入模型，胡良平在《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)與典型錯(cuò)誤辨析》[24]中曾闡述有時(shí)候單因素篩選通不過(guò)的指標(biāo)，可能在多因素回歸中會(huì)有意義，因?yàn)樵诙嘁蛩豅ogistics回歸有些指標(biāo)是其阻礙作用的，把它剝離出去就可能使得原來(lái)通不過(guò)χ2檢驗(yàn)的這個(gè)指標(biāo)在多因素回歸中變得有意義，因此本研究認(rèn)為醫(yī)保類(lèi)型為老年住院患者發(fā)生PIM的影響因素之一，這與李海菊等[20]關(guān)于老年住院患者PIM影響因素的研究結(jié)論一致。本研究還增加住院科室作為自變量X7進(jìn)行單因素分析及Logistic回歸分析(Forward：LR法)結(jié)果顯示均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前無(wú)文獻(xiàn)對(duì)此變量進(jìn)行研究分析。

本研究的局限性在于：(1)在數(shù)據(jù)采集的過(guò)程中對(duì)于缺失數(shù)據(jù)，包括：①需要卻不能獲取肌酐清除率的病例，例如：平車(chē)推入、輪椅入住科室未能采集體質(zhì)量信息和(或)未進(jìn)行腎功檢測(cè)等；②需要卻未能獲取射血分?jǐn)?shù)等(患者住院期間未進(jìn)行此項(xiàng)檢查)，默認(rèn)為正常，因此可能存在漏評(píng)，造成偏倚。(2)影響老年住院患者PIM的原因眾多，本研究結(jié)合前人研究結(jié)果選取性別、年齡、醫(yī)保類(lèi)型、罹患疾病數(shù)量、聯(lián)合用藥數(shù)量、住院天數(shù)同時(shí)擴(kuò)展增加住院科室作為自變量進(jìn)行PIM的相關(guān)性研究，但仍有其他因素值得進(jìn)一步分析，如病例患病涉及的系統(tǒng)總數(shù)及系統(tǒng)分布、PIM開(kāi)囑醫(yī)師年資、患者的文化程度、是否具有臨床藥師監(jiān)管及監(jiān)管醫(yī)師年資等。(3)本研究?jī)H涉及1個(gè)醫(yī)學(xué)中心。

本研究結(jié)果客觀揭示了老年住院患者PIM的發(fā)生率及影響因素，這將引起臨床醫(yī)師、臨床藥師及衛(wèi)生管理人員對(duì)于老年住院患者合理用藥的重視并對(duì)于增加老年住院患者PIM的危險(xiǎn)因素及降低老年住院患者PIM的保護(hù)因素采取針對(duì)性措施，逐步降低老年住院患者PIM。

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Influence factors analysis of potential inappropriate medication in geriatric patients

ZhangBojiang*,ShiLiping,ZhangWei,ZhangHaimiao,YangCheng,RenShujuan,WangYaqin

(*GraduateCollege,Xi′anMedicalUniversity,Xi′an710068,China)

Correspondingauthor:ShiLiping,Email:shiliping0223@163.com

Objective To investigate into potentially inappropriate medication among the geriatric patients and the influence factors.Methods In this study,699 cases from Shaanxi Provincial People′s Hospital were randomly selected.Based on the Beers Criteria (Version 2015),through frequency distribution,Chi-square test of independence,multivariate analysis logistic regression.Results The study indicates that the potentially inappropriate medication rate among the geriatric patients could reach 79.5%.The geriatric patients under higher polypharmacy or higher medical insurance reimbursement rate are more prone to potentially inappropriate medication,and that patients treated in medical wards are more likely prone to potentially appropriate medication than those treated in surgical wards.Conclusion The potentially inappropriate medication rate among the geriatric patients studied is relatively high.Polypharmacy,medical insurance categories,medical treatment departments are the main factors contributing to the high rate.

Inappropriate prescribing；Inpatients;Risk reduction behavior;Risk factors；Aged

張博江，碩士在讀，Email:zhanbojiang@outlook.com

史麗萍，主任醫(yī)師,Email：shiliping0223@163.com

R969.3

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.04.019

2017-03-01)