下肢動脈血管旁路移植術后再閉塞的影響因素分析

耿家威，胡何節，方征東，王曉天，孫小杰

(安徽醫科大學附屬省立醫院血管外科，合肥 230001)

·論著·

下肢動脈血管旁路移植術后再閉塞的影響因素分析

耿家威，胡何節，方征東，王曉天，孫小杰

(安徽醫科大學附屬省立醫院血管外科，合肥 230001)

目的 分析影響下肢動脈血管旁路移植術后再閉塞的危險因素。方法 回顧性分析80例下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者血管旁路移植術的臨床資料，術后1、3、6、9、12個月以及以后每半年復查下肢血管B超、CT血管造影檢查，必要時行數字減影血管造影(DSA)檢查。對術后血管閉塞發展情況進行分析總結，探討影響下肢動脈血管旁路移植術后再閉塞的因素。結果 手術成功率100%(80/80)，圍手術期1例病例因術后突發急性腦梗死腦疝死亡，80例患者中首次術式：股動脈—腘動脈(膝上)血管搭橋術62例(77.5%)，股動脈—腘動脈(膝下)血管搭橋術18例(22.5%)，其中9例使用自體大隱靜脈(11.2%)，12例使用直徑6 mm人工血管(15%)，59例使用直徑8 mm人工血管(73.8%)。41例患者合并高血壓(51.2%)，16例患者合并糖尿病(20%)，13例患者合并心臟疾病病(16.2%)，9例患者合并腦血管病史(11.2%)。隨訪率為86.9%(80/92)，隨訪時間為1～60個月,隨訪期病死率為11.2%(9/80)。術后閉塞37例(46.2%)，術后通暢43例(53.8%)，術后死亡病例9例，其中2例死于突發腦梗死，3例死于腦出血，其余4例死于心血管疾病。結論 糖尿病、術前評估流出道小于2根、術中選擇直徑6 mm人工血管和行膝下搭橋手術是患者術后再閉塞的危險因素。

閉塞性動脈硬化；血管移植術；下肢；復發；危險因素

下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥是一種常見的慢性動脈閉塞性疾病，一般考慮和膽固醇代謝紊亂、高血壓及動脈壁功能障礙相關性較大[1-3]。病變發生部位大致分布在腹主動脈分叉處和下肢的大、中動脈，主要呈節段性改變，發生原因考慮和動脈內膜粥樣硬化、纖維化和鈣化，進而造成管腔狹窄或閉塞有關[4-6]。老年患者的疾病更常伴有高血壓病史，早期癥狀主要為間歇性跛行，并進一步表現為靜息痛。晚期也可能發生肢端潰瘍和壞疽。我國下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的患者越來越多，本研究分析了下肢動脈血管旁路移植術后再閉塞的原因。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 跟蹤隨訪安徽醫科大學附屬省立醫院血管外科2003年3月至2015年9月治療的92例下肢動脈血管旁路移植術病例，12例失訪，80例獲得術后隨訪，其中男62例，女18例，就診年齡63～94歲，平均78.5歲。80例患者均為下肢動脈粥樣硬化閉塞癥，合并疾病：41例患者合并高血壓(51.2%)，16例患者合并糖尿病(20%)，13例患者合并心臟疾病病(16.2%)，9例患者合并腦血管病史(11.2%)；術前均使用螺旋CT血管造影(CTA)對病變血管進行增強掃描和三維重建，了解流入道和流出道解剖情況，術前下肢流出道統計：19例患者僅1根流出道(23.7%)，22例患者有2根流出道(27.5%)，39例患者有3根流出道(48.7%)，80例患者中首次術式：股動脈—腘動脈(膝上)血管搭橋術62例(77.5%)，股動脈—腘動脈(膝下)血管搭橋術18例(22.5%)，其中9例使用自體大隱靜脈(11.2%)，12例使用直徑6 mm人工血管(15%)，59例使用直徑8 mm人工血管(73.8%)

1.2 影像學檢查及評估 對于所有下肢動脈粥樣硬化閉塞的患者，使用CTA進行病變血管的增強掃描和三維重建，以了解流入和流出道的解剖狀況。確定是否有下肢血管旁路手術適應證，并指導手術時血管移植物的選擇，見圖1～3。

1.3 隨訪 患者術后1、3、6、9、12個月以及以后每半年定期隨訪患者病情變化，隨訪時復查下肢血管B超、CTA或MRA檢查，必要時行數字減影血管造影(DSA)檢查。了解是否有下肢血管在閉塞，以及血管移植物完整性，移植物是否有移位及扭曲等。

1.4 統計學處理 采用SPSS18.0軟件進行分析，根據80例患者術后隨訪情況先將各因素進行單因素分析，兩組間比較采用χ2檢驗，采用cox回歸檢驗對各因素進行多因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 通暢率分析 本組資料1、3、5年通暢率分別為68.7%、60%、53.7%；中位通暢時間72.3個月；術前高血壓、心腦血管疾病不影響患者術后再閉塞情況，而術前糖尿病，術中使用術式，術中選擇血管置換材料，術前流出道數目均與患者術后再閉塞相關(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素分析 術前糖尿病，術中使用術式，術中選擇血管置換材料，術前流出道數目均與患者術后再閉塞相關。見圖4～7，表2。

表1 80例下肢動脈血管旁路移植術患者1、3、5年通暢率的單因素分析[例(%)]

3 討論

下肢動脈閉塞性疾病是全身性動脈粥樣硬化疾病的表現，對于嚴重間歇性跛行患者的功效差以及嚴重缺血性下肢的出現，及時有效的血管旁路手術是為了挽救患者肢體，甚至是重要的治療方式[7-11]，但血管旁路術后閉塞是術后恢復的難點，探討術后閉塞因素的影響，臨床評價患者術后情況有一定的積極意義。

本研究臨床資料顯示，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病對下肢動脈粥樣硬化行血管旁路術的患者術后閉塞并未有明顯影響，不是患者術后再閉塞的影響因素。

本研究，對術中血管移植物為自體大隱靜脈、8 mm人工血管、6mm人工血管的患者預后做出對比，自體大隱靜脈術后再閉塞率明顯小于人工血管，人工血管中較小直徑(6 mm)的人工血管對比較大直徑(8 mm)人工血管術后閉塞率較高，而且差異有統計學意義。本研究還通過對患者術前流出道的評估及術后恢復及再閉塞情況的對比發現，術前流出道的多少與患者術后恢復情況息息相關，往往擁有較多流出道的患者，預后較流出道較少的患者較好。所以對于術前流出道較少的患者需建議更高頻率的隨訪及觀察，若出現術后再閉塞及時處理[12-13]。

圖1 術前3根流出道患者 圖2 術前2根流出道患者 圖3 術前1根流出道患者

圖4 有無糖尿病患者術后再閉塞情況對比

圖5 不同術式選擇患者的術后再閉塞情況對比

圖6 不同流出道數量患者術后再閉塞情況對比

圖7 使用不同血管移植物患者術后再閉塞情況對比

表2 80例下肢動脈血管旁路移植術患者術后再閉塞相關因素的cox分析結果

本研究就常見的股動脈—腘動脈(膝下)血管搭橋術、股動脈—腘動脈(膝上)血管搭橋術，兩種術式術后患者恢復情況及術后血管再閉塞情況作出對比，發現相對于股動脈—腘動脈(膝下)血管搭橋術，股動脈—腘動脈(膝上)血管搭橋術擁有較高的術后通暢率，考慮可能和股動脈—腘動脈(膝下)血管搭橋術中血管移植物穿過膝關節。患者術后運動容易造成血管移植物狹窄，移植物內血流速度減慢，血流瘀滯形成血栓造成術后血管再閉塞[14-15]。而一旦血管移植物內形成血栓，即使行取栓術取出血栓仍有較大概率再次形成血栓，處理往往比較棘手，所以對于股動脈—腘動脈(膝下)血管搭橋術的患者可考慮動態觀察患者術后情況，必要時調整術后抗凝藥物的使用[16]。

[1] SIRACUSE JJ ,HUANG ZS ,GILL HL,et al.Defining risks and predicting adverse events after lower extremity bypass for critical limb ischemia[J].VHRM,2014,18(2)：367-374.

[2] GOODNEY PP ,NOLAN BW ,SCHANZER A,et al.Factors associated with death 1 year after lower extremity bypass in Northern New England[J].J Vasc Surg,2010,51(1):71-78.

[3] VARU VN,HOGG ME,KIBBE MR.Critical limb ischemia[J].J Vasc Surg,2010,51(1):230-241.

[4] BRADBURY AW,ADAM DJ,BELL J,et al.Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL) trial:A survival prediction model to facilitate clinical decision making[J].J Vasc Surg,2010,51(Suppl 5):52-68.

[5] 楊婷，劉彥東，金松.人工血管移植術治療下肢慢性動脈閉塞癥的臨床分析[J].中國醫藥指南，2013，11(10)：640-641.

[6] 苗永昌，張海軍，王剛，等.援人造血管旁路在下肢動脈硬化長段閉塞治療中應用[J].南京科技大學學報(自然科學版)，2012 ,32(10)：1434-1435.

[7] 徐莉援.股腘動脈人工血管搭橋術的手術配合與護理體會[J].中國美容醫學，2010，19(z4)，294.

[8] 曾嶸，葉煒，劉昌偉，等.下肢血栓閉塞性脈管炎血管重建術近中期結果[J].中華外科雜志，2013，51(8)：719-722.

[9] ENRIQUE M，JMES H，SANTIAQO C，et al.Percutaneous transluminal angioplasty with drug-eluting balloons for salvage of infrainguinal bypass grafts[J].J Endovas Ther，2014，21(1)：12-21.

[10] KANG SJ，MINTZ GS，PARK DW，et a1.Mechanisms of in-stent restenosis after drug-eluting stent implantation intravascular u1trasound analysis[J].Cire Cardiovasc Interv，2011,4(1)：9-14.

[11] 龐學興，王顯.血栓形成的過程與機制研究進展[J].醫學綜述，2011，17(11)：1613-1616.

[12] 羅濤，谷涌泉，俞恒錫，等.復合血管序貫式旁路移植術治療慢性肢體缺血的臨床分析[J].中國普通外科雜志，2007,16(6)：529-532.

[13] LO RC,BENSLEY RP,DAHLBERG SE,et al.Presentation,treatment,and outcome differences between men and women undergoing revascularization or amputation for lower extremity peripheral arterial disease[J].J Vasc Surg,2014,59(2):409-418.

[14] 王成剛，吳丹明，周玉斌，等.復合式手術分期治療下肢多節段動脈硬化閉塞癥[J].中國普通外科雜志，2007，16(6)：587-589.

[15] MELTZER AJ,GRAHAM A,CONNOLLY PH,et al.The comprehensive risk assessment for bypass (CRAB) facilitates efficient perioperative risk assessment for patients with critical limb ischemia[J].J Vasc Surg,2013,57(5):1186-1195.

[16] SIRACUSE JJ,GILL HL,EPELBOYM I,et al.Effect of race and insurance status on outcomes after vascular access placement for hemodialysis[J].Ann Vasc Surg,2014,28(4):964-969.

Multivariate analysis of prosthetic graft occlusion after lower extremity bypasses

GengJiawei，HuHejie，FangZhengdong，WangXiaotian,SunXiaojie

(DepartmentofVascularSurgery，AnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity，Hefei230001，China)

Correspondingauthor：HuHejie，Email：hu.hejie@163.com

Objective To summarize the recovery of lower extremity artery bypass surgery by analyzing the cases treated in our department,and to explore the influencing factors of graft occlusion after lower extremity arterial bypass;for lower extremity arteriosclerosis obliterans patients with lower extremity vascular bypass effect with evidence-based medicine.Methods A retrospective analysis of the clinical data of 80 cases of lower extremity atherosclerosis was performed ,cases were followed by 1,3,6,9,12 M,and thereafter,every half year review of lower extremity vascular ultrasound,CTA examination,DSA examination if necessary.tosummarize the development of postoperative vascular occlusion,and to explore the factors that affect the re occlusion after arterial bypass grafting.Results The success rate of operation was 100% (80/80),one died of sudden death of acute cerebral infarction with cerebral hernia。During perioperative case phase first operation of 80 cases were distributed as follows:the femoral artery,popliteal artery (knee) in 62 cases of vascular bypass (77.5%),femoral artery and popliteal artery (knee) in 18 cases of vascular bypass (22.5%),including 9 cases using autologous saphenous vein (11.2%),12 cases with 6mm diameter artificial blood vessel (15%),59 cases with 8mm diameter artificial blood vessel (73.8%).All the 80 patients were followed up.41 patients with hypertension (51.2%),16 cases of patients with diabetes mellitus (20%),13 cases of patients with heart disease (16.2%),9 cases of patients with cerebral vascular disease (11.2%) were recorded.Postoperative occlusion occurred in 37 cases (46.2%)and postoperative patency in 43 cases (53.8%).Conclusions The risk of occlusion is higher in the patients with diabetes mellitus before operation,which are the ePTFE graft of 6mm in diameter,femoral-popliteal bypass(below knee) or the number of outflow less than two.

Arteriosclerosis obliterans;Vascular grafting；Lower extremity；Recurrence；Risk factors

安徽省自然科學基金(1408085MH177)

耿家威，碩士在讀，Email：1527571574@qq.com

胡何節，教授，碩士生導師，Email：hu.hejie@163.com

R543.5

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.04.004

2016-12-22)