急性腦卒中患者早期胃管安置的療效分析

黃 宇

（成都宏明電子實業(yè)總公司醫(yī)院，四川 成都 610051）

急性腦卒中患者早期胃管安置的療效分析

黃 宇

（成都宏明電子實業(yè)總公司醫(yī)院，四川 成都 610051）

目的 觀察急性腦卒中患者早期胃管安置的療效。方法 將80例確診的急性腦卒中患者隨機(jī)分為兩組，治療組40例予以抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊，并聯(lián)合早期胃管安置，對照組40例單用抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊。結(jié)果 治療組有效率97.50%，對照組有效率70.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 急性腦卒中患者合并吞咽困難，早期胃管安置療效顯著，值得臨床廣泛應(yīng)用。

急性腦卒中；吞咽困難；胃管安置

急性缺血性腦卒中亦稱急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI），在臨床上較常見，是指各種病因在24 h以內(nèi)引起的腦部血液循環(huán)障礙，局部腦組織出現(xiàn)缺血、壞死，最終致相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。其發(fā)病急驟，反復(fù)發(fā)作，且癥狀逐年加重，多合并有吞咽困難。而目前普遍使用抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等治療方法，對于改善吞咽困難癥狀效果不明顯。有研究表明吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼[1]，我院自2014年7月至2016年3月采用早期胃管安置，吞咽困難引起的并發(fā)癥顯著減少，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.l 一般資料：連續(xù)收集我院自2014年7月至2016年3月中老年住院患者80例，主要癥狀均為突發(fā)肢體活動障礙，吞咽障礙，伴言語含混、流涎、面癱。多發(fā)生于勞累、血壓、血糖未積極管理時。但排除小腦、腦干、枕葉、基底節(jié)區(qū)出血，耳源性、眼源性及全身性疾病，所有患者治療前均進(jìn)行頭顱CT檢查和頭顱MRI檢查，提示：缺血性梗死灶。將患者隨機(jī)分為2組，觀察組40例，男19例，女21例，年齡53～83歲，平均（67.54±7.96）歲；對照組40例，男21例，女19例，年齡53～87歲，平均（68.12±8.14）歲，兩組患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)、體征、既往病史及頭顱CT檢查和頭顱MRI檢查、吞咽困難差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 儀器：CT設(shè)備為德國西門子公司Emotion6多層螺旋CT機(jī)，MRI設(shè)備采用美國GE公司Signa Profile/gold 0.2T磁共振成像設(shè)備，配備柯達(dá)DV8100干式激光相機(jī)。

1.3 治療方法：治療組采用口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司）100 mg，每天1次。硫酸氯吡格雷片（賽諾菲杭州制藥有限公司）75 mg，每天1次。阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司）20 mg，每天1次。聯(lián)合胃管安置。具體操作：安置前訓(xùn)練患者插管時的配合動作，以保證插管順利進(jìn)行，患者可坐位或半臥位，在胃管前段涂上石蠟油，用紗布包住胃管，左手捏住紗布，右手持鑷子將胃管前段夾穩(wěn)，從一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部，此時距離在14～16 cm，一邊囑患者做吞咽動作，一邊將胃管慢慢往下插入，深度為45～55 cm，最后用膠布將胃管固定在鼻翼處。完畢后通過抽、聽、看等步驟檢查胃管是否在胃內(nèi)，證實胃管的確在胃內(nèi)后，可將胃管末端折疊，用方形紗布包好，再用夾子夾住，可放于患者枕旁，以備用。每日用攪拌機(jī)將食物打碎，分早、中、晚、睡前將食物用100 mL大號空針注入胃管喂食。注意鼻飼前將床頭抬高30°～40°，鼻飼時頭偏向健側(cè)，鼻飼后保持半臥位30～60 min后再恢復(fù)平臥位，鼻飼2周，2周后拔除胃管，患者自行進(jìn)食。對照組為單獨口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司）100 mg，每天1次。硫酸氯吡格雷片（賽諾菲杭州制藥有限公司）75 mg，每天1次。阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司）20 mg，每天1次。未安置胃管。兩組患者在入院時、2周空腹抽血檢測血清白蛋白水平。

1.4 吞咽困難評定標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者治療前后均通過洼田飲水試驗評價吞咽困難變化情況。其評定方法為：患者取坐位，喝下30 mL清水，Ⅰ級：可1次喝完無嗆咳；Ⅱ級：分2次以上喝完無嗆咳；Ⅲ級：能1次喝完但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上喝完且有嗆咳；Ⅴ級：常常嗆住，難以全部喝完。評判標(biāo)準(zhǔn)為：正常：Ⅰ級，5 s內(nèi)完成；可疑：Ⅰ級，5 s以上完成，Ⅱ級；異常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)。有效：治療后洼田飲水實驗結(jié)果較治療前好轉(zhuǎn)，吞咽時或吞咽后未出現(xiàn)咳嗽、嗆咳，飲食或飲水時未發(fā)生哽噎，未出現(xiàn)吸入性肺炎，拔除胃管后患者可自主進(jìn)食。無效：治療后洼田飲水實驗結(jié)果較治療前無改善，吞咽時或吞咽后仍出現(xiàn)咳嗽、嗆咳，飲食或飲水時發(fā)生哽噎，甚至合并吸入性肺炎，拔除胃管后患者自主進(jìn)食困難。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，計數(shù)資料用χ2檢驗分析。P＜0.05則有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者入院時與2周后血清白蛋白水平比較：見表1。

2.2 兩組患者平均住院時間比較：見表2。

表2 兩組患者平均住院時間比較

2.3 兩組患者總療效比較：見表3。

表3 兩組患者總療效比較（n=80例）

2.4 不良反應(yīng)：治療組患者出現(xiàn)惡心、胃部不適癥狀，總例數(shù)為3例，其夜間自行拔出胃管。所有患者治療前后血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂、降鈣素原、凝血功能、同型半胱氨酸、心肌酶、N-末端腦鈉肽、心電圖等均無明顯變化。

3 討 論

3.1 急性腦卒中患者早期出現(xiàn)吞咽困難病因分析：吞咽是指通過口腔、咽和食管把食物和水以適宜的頻率和速度送入胃中的功能。控制吞咽的神經(jīng)和肌肉包括：①與咀嚼運(yùn)動有關(guān)的三叉神經(jīng)的運(yùn)動纖維，其支配顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌和翼外肌，主要司咀嚼運(yùn)動和張口運(yùn)動。②面神經(jīng)為混合神經(jīng)，其運(yùn)動纖維支配面部表情運(yùn)動，同時管理味覺和唾液分泌。面神經(jīng)核上部受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束控制，支配額肌、皺眉肌和眼輪匝肌；面神經(jīng)核下部只受對側(cè)皮質(zhì)腦干束控制，支配顴肌、頰肌、口輪匝肌等。味覺纖維管理舌前2/3味覺。起自舌前2/3的味蕾經(jīng)腦橋孤束核交叉至對側(cè)丘腦外側(cè)核，最后終止于對側(cè)大腦中央后回下部。③舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)也為混合神經(jīng)。二者有共同的神經(jīng)核、共同的走行和共同的分布特點。二者伴行共同支配軟腭、咽、喉和食管上部的橫紋肌，共同完成吞咽動作。當(dāng)患者出現(xiàn)吞咽困難時，其口腔、咽、食管等吞咽器官、相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變，患者進(jìn)食出現(xiàn)障礙。臨床常見的急性腦卒中患者常因上述神經(jīng)及括約肌同時受損，把食物和水送到胃內(nèi)出現(xiàn)障礙。據(jù)文獻(xiàn)報道約50%的卒中患者入院時存在吞咽困難[2]，由于吞咽困難易導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良（以血清白蛋白下降最為顯著），支氣管痙攣及精神心理問題等各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身心健康，甚至危及生命，以至于患者沒有足夠的精力和體力參加肢體、吞咽、語言、心理等方面的康復(fù)訓(xùn)練，其神經(jīng)功能恢復(fù)相對較緩慢，住院時間相對延長，住院費(fèi)用明顯增加，所以應(yīng)引起臨床上廣泛重視。

3.2 急性腦卒中患者營養(yǎng)狀況分析：急性腦卒中發(fā)生后，由于中樞神經(jīng)損傷，導(dǎo)致功能紊亂，繼而出現(xiàn)情感障礙、食欲減退、進(jìn)食障礙、以及腦內(nèi)臟綜合征，多數(shù)患者還同時合并有胃腸功能紊亂。胃腸動力學(xué)和胃腸血流動力學(xué)均發(fā)生改變，由此進(jìn)一步影響營養(yǎng)成分的消化和吸收，嚴(yán)重時還可導(dǎo)致消化道出血，亦加速營養(yǎng)狀況的惡化[3]。在本研究中，入院后早期胃管安置的患者血清白蛋白水平為（41.1±3.8）g/L，高于未安置胃管者（39.7±4.3）g/L，經(jīng)過2周治療，前者白蛋白水平下降幅度明顯小于后者，營養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯小于后者。

3.3 早期胃管安置的治療作用：由上述分析可見，在口服阿司匹林腸溶片100 mg，每天1次+氯吡格雷片75 mg，每天1次雙聯(lián)抗血小板聚集，聯(lián)合口服阿托伐他汀鈣片20 mg，每天1次，穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)上。早期安置胃管，可減少患者自主進(jìn)食，防止吞咽時或吞咽后出現(xiàn)咳嗽、嗆咳，飲食或飲水時發(fā)生哽噎，食物不會黏著于咽喉內(nèi)，預(yù)防發(fā)生原因不明的肺炎，食物不會誤吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至危及生命。在本研究中，治療組患者40例，好轉(zhuǎn)39例，拔除胃管后患者可自行進(jìn)食，吞咽時或吞咽后未出現(xiàn)明顯咳嗽、嗆咳，飲食或飲水時無哽噎，洼田飲水實驗結(jié)果顯示28例由可疑轉(zhuǎn)為正常，11例由異常轉(zhuǎn)為可疑。再從平均住院日看，患者早期安置胃管，較未安置胃管者明顯縮短。統(tǒng)計得出治療后總有效率達(dá)97.50%。指南推薦：吞咽困難早期可安置胃管進(jìn)食（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）[4]。

3.4 不良反應(yīng)：本研究中，治療組3例患者出現(xiàn)惡心、胃部不適癥狀，夜間自行拔出胃管。考慮因胃管安置后，患者咽喉部出現(xiàn)異物感所致，予以更換胃管后，均不影響繼續(xù)治療。早期胃管安置安全性良好，但由于本研究療程僅2周，遠(yuǎn)期療效尚待觀察。

綜上所述，急性腦卒中患者早期胃管安置可使吞咽困難癥狀得到明顯緩解，且經(jīng)洼田飲水實驗、查血清白蛋白水平、統(tǒng)計平均住院日等，前后對比驗證，療效顯著，不良反應(yīng)輕微，住院期間并發(fā)癥明顯減少，病死率顯著降低，預(yù)后及轉(zhuǎn)歸得到提高，值得臨床推廣使用。

[1] 陳灝珠,林果為.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:2834-2834.

[2] Dennis MS,Lewis SC,Warlow C.Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients(FOOD):a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet,2005,365(9461):764-772.

[3] Dennis M.Nutrition after stroke[J].Br Med Bull.2000,56(2):466-475.

[4] 劉鳴,浦傳強(qiáng).中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):254.

R743.33

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1671-8194（2017）13-0137-02