PBMV治療風濕性二尖瓣狹窄的現狀及進展

方 明 盛國泰

（1 南昌大學，江西 南昌 330031，2 江西省人民醫院心內一科，江西 南昌 330006）

PBMV治療風濕性二尖瓣狹窄的現狀及進展

方 明1盛國泰2

（1 南昌大學，江西 南昌 330031，2 江西省人民醫院心內一科，江西 南昌 330006）

經皮球囊二尖瓣成形術具有創傷小，療效佳，成功率高且術后恢復快等優點，已成為當前治療二尖瓣狹窄的首要治療方式，經過30多年的不斷發展和改進，規范化的PBMV安全性和有效性得到了證實。

風濕病；二尖瓣狹窄；PBMV

二尖瓣狹窄多源于風濕性心臟病，是一種可致死的疾病，單純二尖瓣狹窄約占風心病的25%，伴二尖瓣關閉不全者占40%，主動脈瓣亦常累及[1]。近年來隨著經濟水平及醫療技術的提高，風濕性心臟病（風心病）的發病率已急劇下降。但因我國地域廣闊，人口眾多，目前仍有大量的風心病患者，根據2014年中國心血管報告顯示，風濕性心臟病患者已達240萬。藥物曾是緩解MS癥狀的主要方式，但對解除狹窄瓣膜阻滯血流無任何作用。我國自1985首次引入PBMV至今，該技術逐步推廣普及，不論是完成病例數還是療效均已達到國際水平，本文就PBMV的現狀及進展進行簡要概括。

1 二尖瓣狹窄分級

正常二尖瓣瓣口面積為4～6 cm2。當瓣口面積＜2.0 cm2時，即可發生血流動力學改變，如左心房壓力升高、左心房肥大，常出現心房顫動，也可導致肺動脈高壓。美國心臟協會（AHA）/美國心臟病學會（ACC）發布的《2014年心臟瓣膜病管理指南》[2]中將二尖瓣瓣口面積≤1.5 cm2定義為“嚴重狹窄”，當二尖瓣瓣口面積≤1.0 cm2時則為極其嚴重狹窄，降低了干預的門檻，使得在癥狀發展之前，一些患者仍可接受治療。

2 PBMV（經皮球囊二尖瓣成形術）的出現及發展

傳統風濕性心臟病二尖瓣狹窄患者的治療方式有二尖瓣分離術、人工瓣膜置換術，1984年日本學者Inoue[3]首次采用PBMV治療風濕性二尖瓣狹窄，1985年，國內由著名介入專家李華泰教授率先引進PBMV，并在全國普及，使我國該技術在90年代早期得到快速發展。與傳統手術相比，PBMV具有損傷小、避免開胸、恢復快等優點，必要時可重復手術，且與患者是否為竇律無關，能有效、迅速地提高患者生活質量，與傳統手術相比患者痛苦明顯減少。

3 PBMV適應證

2014年ACC/AHA心臟瓣膜病管理指南指出[2]：有癥狀（NYHA心功能2～4級）的中重度二尖瓣狹窄患者，無左心房血栓或中、重度的二尖瓣反流，瓣葉情況良好，應優先選擇PBMV。2007年歐洲心血管協會指南中也有類似的推薦[4]。高齡或者手術風險極大而不能耐受外科手術者，或瓣葉嚴重畸形者，如不存在左心房血栓且無二尖瓣中、重度反流，可選擇PBMV作為姑息療法[5]。參考國際PBMV指南，結合中國實際情況，2016年我國發布了由盛國太、孫勇教授執筆的《中國經皮球囊二尖瓣成形術指南》[6]，PBMV適應證如下。見表1。

4 PBMV禁忌證

4.1 二尖瓣口面積≥1.5 cm2：2012歐洲指南將二尖瓣口面積（MVA）≥1.5 cm2列為PBMV 禁忌證，但是在2014年的美國指南中認為MVA≥1.5 cm2，如患者有癥狀，肺動脈楔嵌壓（PAWP）＞25 mm Hg，或跨二尖瓣壓＞15 mm Hg，仍可接受PBMV。

4.2 二尖瓣狹窄合并左心房血栓：2012年歐洲指南中MS合并左心房血栓為PBMV禁忌證，但是在最新的美國指南中未明確規定。Inoue曾報告左房血栓經華法林抗凝3個月后，除了卵圓窩及二尖瓣口有血栓外，均可行PBMV治療。國內唐昱、盛國太等[7]曾對56例二尖瓣狹窄伴有左房血栓的患者口服華法林3～6個月后行PBMV治療，手術順利，未發生嚴重的心律失常、栓塞、出血及死亡等并發癥。

4.3 二尖瓣狹窄合并中重度二尖瓣反流：歐洲及美國指南均指出二尖瓣狹窄合并中度二尖瓣反流為PBMV相對禁忌證。李華泰等[8]2004年報道了二尖瓣狹窄合并中度二尖瓣反流者PBMV的結果，術后二尖瓣反流未加重者占95.2%，25.8%患者的二尖瓣反流程度反而減輕，心功能提高1.35級。但是對二尖瓣狹窄合并重度二尖瓣反流的患者行PBMV還應慎重。

4.4 二尖瓣狹窄合并瓣膜鈣化：歐洲指南認為瓣膜鈣化是PBMV的相對禁忌證，美國指南認為，中重度二尖瓣狹窄伴鈣化瓣，NYHAⅢ～Ⅳ級仍可行PBMV。周裔忠等[9]曾報道5000余例PBMV病例中有不少嚴重鈣化者，效果良好，僅有1例被鈣化的瓣膜在術中刺破3個球囊，最后無法擴張。

4.5 擴張終點的選擇[7]：①球囊擴張的有效性判斷：二尖瓣區雜音聽診法：舒張期雜音減弱或消失；左心房平均壓≤11 mm Hg，跨瓣壓差≤8 mm Hg（≤6 mm Hg提示效果良好）；心臟超聲提示瓣膜面積達到1.5 cm2以上為成功，達到2.0 cm2為優。②停止擴張的標準：交界處完全分離；瓣口面積＞1 cm2/m2體表面積或瓣口面積≥1.5 cm2；出現二尖瓣反流或反流增加25%。

表1 二尖瓣狹窄PBMV適應證

5 PBMV術后管理

5.1 MS患者常伴心房顫動，長期服用華法林抗凝并監測凝血功能（如服用新型抗凝劑如達比加群無需監測）是必要的。同時為改善左室收縮功能、控制心室率及緩解肺動脈高壓，可服用地高辛、利尿劑及β受體阻滯劑。

5.2 預防再狹窄：PBMV后再狹窄的發生是時間依賴性的[11]，堅持積極的抗風濕治療對預防狹窄非常必要，目前主要的方法為肌內注射長效青霉素（芐星青霉素120萬U，1次/月）。

5.3 PBMV術后應每年復查心電圖、心臟聽診、胸部X線攝片及心臟彩超檢查。

6 PBMV療效評估

6.1 短期療效：PBMV即刻療效良好，大多數患者術后癥狀明顯改善。術中由于狹窄的二尖瓣口得以擴張，左房壓力、二尖瓣跨膜壓力差、肺動脈壓力明顯下降，可顯著糾正血流動力學變化[12]，從而使呼吸困難、咳嗽、發紺癥狀得以緩解。另外可改善左心房順應性，在竇律下增加左心室的泵血功能，在心房顫動心律下增加左心房的儲備功能[13]。

6.2 長期療效：長期療效的評估主要依賴于臨床、血流動力學及心臟超聲的圖基線水平。PBMV患者影響長期療效的獨立因素主要有：瓣膜相對完好，心功能正常以及較好的NYHA分級。國內心血管專家盛國太等[14]曾對38例行PBMV患者隨訪15年以上，主要內容包括術后再狹窄和心功能的改善及維持，結果表明術后15年的再狹窄率31.6%，15年生存率為97.7%，15年后心功能仍然維持在Ⅰ～Ⅱ級而不需要再次介入或心臟手術治療有76.3%。此外，在一項平均隨訪時間為12年，包含912例具有良好PBMV后即刻效果（瓣口面積≥1.5 cm2，二尖瓣反流中度以下）患者的隊列研究中，20年總的生存率為75%，無外科手術的生存率為46%，而無任何再次干預的生存率為38%。

7 小 結

經皮球囊二尖瓣成形術是伴隨心血管介入技術的發展產生的一種有別于傳統外科手術的治療MS的方法，得益于介入技術及相關器械的革命，PBMV成為了MS治療的首要方式。其臨床效果在不同國家不同人群中有所差異，可能與入組患者年齡、瓣膜病變程度相關，與傳統手術相比，PBMV創傷小、恢復快、安全性高，必要時可反復操作，是改善患者癥狀、提高生存質量的重要方法。術后患者即刻療效顯著，根據長期隨訪，遠期療效亦令人滿意。近年來，隨著外科二尖瓣置換術的進步和發展，接受外科換瓣手術的患者越來越多，但是國內外指南均明確指出，如果瓣膜條件較好，PBMV仍是治療MS的首選方法，如效果欠佳，可再行外科手術治療。目前PBMV已相對成熟，但仍有必要進行大量臨床研究及觀察，繼續拓展適應人群、尋找更為精準的擴張終點選擇方法，以提高PBMV的安全性和效益。

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Current Status and Progress of PBMV in Treatment of Rheumatic Mitral Stenosis

FANG Ming1, SHENG Guo-tai2
(1 Nanchang University, Nanchang 330031, China; 2 No.1 Department of Cardiology, Jiangxi Provincial People's Hospital, Nanchang 330006, China)

Percutaneous balloon mitral valvuloplasty (PBMV) has became a primary treatment of mitral stenosis due to its advantages of small trauma, good curative effect, high success rate and quick recovery, et al. The security and effectivenes of standardized PBMVs have been well conf i rmed by the development and improvement achieved in the past 30 years.

Rheumatism; Mitral stenosis; PBMV

R541.2

A

1671-8194（2017）13-0028-02