標準外傷大骨瓣與常規骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的效果

趙東林 熊 超

湖北羅田縣人民醫院神經外科 羅田 438600

標準外傷大骨瓣與常規骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的效果

趙東林 熊 超

湖北羅田縣人民醫院神經外科 羅田 438600

目的 探討標準外傷大骨瓣與常規骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的效果。方法 選取2013-01-2016-02我院收治的80例重型顱腦損傷患者為研究對象，按治療方法分為大骨瓣組(40例)和常規組(40例)；對比2組術后顱內壓變化、再手術、術后并發癥及預后情況。結果 2組術后24 h再手術率差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后顱內壓改善均較術前明顯(P<0.05)，且大骨瓣組明顯優于常規組(P<0.05)；大骨瓣組術后并發癥發生率為50.0%，常規組為72.5%，組間差異有統計學意義(P<0.05)；經6～12個月隨訪，大骨瓣組預后情況明顯優于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 采用標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷，具有術野大、操作方便、顱內減壓徹底、再手術率低及并發癥發生率低等優勢，具有較高的臨床應用價值。

標準外傷大骨瓣；常規骨瓣；重型顱腦損傷；再手術；并發癥

重型顱腦損傷可導致額、顳葉出現廣泛性腦挫裂傷，且易合并腦內血腫、硬膜下血腫，造成患者顱內升高而形成腦疝，預后差、病死率高[1-2]。臨床治療多以進行充分顱內減壓提高手術預后[3-4]。本文對比分析重型顱腦損傷采用標準外傷大骨瓣開顱與常規骨瓣開顱術治療效果，以期為臨床手術治療提供更多參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013-01-2016-02我院收治的80例重型顱腦損傷患者為研究對象。男51例，女29例；年齡18～69(44.2±4.4)歲；致傷原因：交通事故傷27例(33.75%)，墜落傷20例(25.00%)，擊砸傷14例(17.50%)，毆打傷10例(12.50%)，其他原因9例(11.25%)。經頭顱CT檢查提示：上述患者存在不同程度的廣泛性腦挫裂傷、急性腦內血腫、急性硬膜下血腫、腦干損傷、彌漫性腦腫脹等。腦挫裂傷部位：單側額顆頂葉挫裂傷39例(48.75%)，廣泛性單側額顆葉挫裂傷32例(40.00%)，雙側額葉挫裂傷9例(11.25%)。入院時GOS評分(格拉斯哥昏迷評分)：3～5分42例，6～8分38例。按治療方法分為大骨瓣組(40例)：男26例，女14例；年齡18～68(43.6±4.1)歲；傷后持續昏迷狀30例；雙側瞳孔散大15例，單側瞳孔散大16例，瞳孔正常9例。常規組(40例)：男25例，女15例；年齡19～69(46.7±4.5)歲；傷后持續昏迷狀32例；雙側瞳孔散大16例，單側瞳孔散大17例，瞳孔正常7例。2組一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入及排除標準 納入標準：(1)符合顱腦損傷標準；(2)GOS評分<8分；(3)顱腦CT檢查，可見蛛網膜下腔出血，且腰穿可見血性腦脊液；(4)自愿簽署本研究知情同意書者。排除標準：(1)伴嚴重心肝腎等器官嚴重受損且同時需要急救者；(2)出現功能障礙者；(3)出現休克者；(4)伴局部或全身性感染者。

1．3 方法 2組患者均予以術前對癥治療，如保持呼吸道通暢、應用止血藥物等常規治療以及術前剃頭、備血等。

1．3．1 常規組：結合其血腫、腦挫裂傷部位等選擇額顳瓣、額瓣、顳頂瓣進行常規骨瓣開顱術。

1．3．2 大骨瓣組：均取額顳頂大弧形切口，切口始于顴弓上、耳屏前10 mm處；于耳廓上向向后上方至頂骨正中線處；若中線部位有骨折現象，則可旁開20～30 mm；與矢狀線平等略呈弧形彎向前，直至前額發跡。然后折向對側過中線20～40 mm；游離骨瓣，骨窗大小(100～120 mm)×(120～150 mm)。去除骨瓣后，仔細清除血腫，沿顱底平行切開硬膜，余下硬膜以放射狀剪開，并對硬膜下血腫以及無活性腦組織予以仔細清除并止血；采用腦壓板輕緩抬起顳葉底而，使疝入腦組織松動。以筋膜或人工腦膜對硬膜予以修補，并減張縫合。硬膜下留置引流管。術畢。

1．4 觀察指標 觀察2組顱內壓變化、再手術、術后并發癥及預后情況；隨訪6～12個月，按GOS評分標準進行臨床療效評定。療效評定標準：(1)良好、輕殘：GOS評分4～5分；(2)重殘：GOS評分8分；(3)長期昏迷或死亡：GOS評分1～2分。

2 結果

2．1 24 h再手術率分析 術后顱腦CT檢查提示，所有患者術后硬膜下血腫、腦內血腫消失或減少，且中線結構均已復位；CT檢查示，鞍上池、環池等腦池顯示清晰，但大骨瓣組術后出現對側遲發性硬膜外血腫2例(2.50%)，常規組術后出現3例(3.75%)，均再行開顱血腫清除術。2組24 h再手術率比較，差異無統計學意義(χ2=0.816，P>0.05)。

2．2 2組顱內壓變化比較 2組患者術后顱內壓改善均較術前明顯(P<0.05)，且大骨瓣組術后改善明顯優于常規組(P<0.05)。見表1。

2．4 2組預后比較 隨訪6～12個月，大骨瓣組預后情況明顯優于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組術前、術后顱內壓變化比較

2．3 2組術后并發癥比較 大骨瓣組術后并發癥發生率為50.0%，常規組為72.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后并發癥比較 (n)

注：與常規組比較，χ2=16.305，△P<0.05

表3 2組預后比較 [n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷可導致額、顳葉出現廣泛性腦挫裂傷，且易合并腦內血腫、硬膜下血腫，造成顱內升高而形成腦疝，預后差、病死率高。臨床多以進行充分顱內減壓提高手術預后。但因常規骨瓣開顱手術無法充分暴露額極、顳極、腦底部而易造成外側裂靜脈出現回流障礙，最終導致患者出現惡性腦水腫、腦膨出、腦腫脹、腦組織嵌頓而加重病情[5-7]。標準外傷大骨瓣開顱手術則因具術野大、操作方便、顱內減壓徹底、預后好而倍受學界關注[8-9]。

本文結果提示，2組患者術后24 h再手術率無明顯差異(P>0.05)；2組術后顱內壓改善均較術前明顯(P<0.05)，且大骨瓣組術后改善明顯優于常規組(P<0.05)；大骨瓣組術后并發癥發生率低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)；經6～12個月隨訪，大骨瓣組預后情況明顯優于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明采用標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷具有良好的治療效果，臨床預后也較理想。但標準外傷大骨瓣開顱治療顱腦損傷時，因創傷較大、術時較長，故不適于合并術中休克、低血壓患者，易引發其他嚴重并發癥[10-12]；由于該術式骨缺損范圍較大，也不利于對顱骨的二期修補；因此，臨床在進行標準外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷時，不應一味追求充分減壓而行之，需結合患者實際病情進行客觀選擇[13-15]。

綜上所述，標準外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷可有效擴大骨窗范圍，可充分暴露額、顳、頂葉及前、中顱窩等部位，術中也易于全面清除額、顳、頂等處硬膜外和(或)下的血腫、壞死腦組織，并在最短時間內降低顱內壓，有效阻止腦疝形成，且對術后改善患者腦血流也具有積極作用。因此，采用標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷，具有較高的臨床應用價值。

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(收稿2016-12-11)

R651.1+5

A

1673-5110(2017)10-0051-03