甲狀腺手術中喉返神經損傷的術后觀察與護理

劉素紅 魏淑英

1)河南漯河市中心醫院普外二科 漯河 462000 2)河南漯河市郾城區人民醫院手術室 漯河 462000

甲狀腺手術中喉返神經損傷的術后觀察與護理

劉素紅1)魏淑英2)

1)河南漯河市中心醫院普外二科 漯河 462000 2)河南漯河市郾城區人民醫院手術室 漯河 462000

目的 對甲狀腺手術患者暴露喉返神經的必要性及護理經驗。方法 回顧性分析2015-02—2016-04我院行甲狀腺手術患者(90例)的臨床資料，根據手術方式不同分為對照組(未暴露喉返神經)和觀察組(暴露喉返神經)。對比2組喉返神經損傷率，觀察損傷情況并分析損傷原因，對比2組手術時間和住院時間，總結護理經驗。結果 觀察組喉返神經損傷率(4.44%)低于對照組(13.33%)，P<0.05；主要損傷情況為喉返神經被組織粘連壓迫，損傷處神經被瘢痕組織包繞，神經外膜變厚，瘢痕粘連加重，出現明顯神經萎縮征兆；主要原因為術中電燒、鉗夾、牽拉等引起；2組手術時間及住院時間均無明顯差異(P>0.05)。結論 暴露喉返神經可減少喉返神經傷害，術后應重點給予對癥護理、心理干預、發音練習，便于患者早日康復。

甲狀腺手術；喉返神經損傷；護理干預

甲狀腺疾病近年來發病率有上升趨勢，喉返神經與甲狀腺解剖結構關系密切，因此甲狀腺手術操作易誤傷喉返神經，術后并發癥較多。甲狀腺手術易損傷患者喉返神經，據統計，該手術下甲狀腺損傷率為0.3%～9%[1]。一側損傷便可引起聲音嘶啞，若兩側皆損傷則可出現誤吸、嗆咳、呼吸困難、聲音嘶啞，甚至窒息死亡。通過提高手術質量減少喉返神經損傷是降低喉返神經損傷率的重要途徑，但護理在喉返神經損傷預防及修復中的作用不可忽視。筆者回顧我院行甲狀腺手術未暴露和暴露喉返神經的患者臨床資料，通過術后分析暴露喉返神經的必要性，并總結護理經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2015-02—2016-04我院行甲狀腺手術患者90例臨床資料，根據手術方式不同分為對照組45例和觀察組45例；對照組男23例，女22例；年齡26～69(46.71±8.02)歲；原發疾病為單側甲狀腺腺瘤12例，復發性甲狀腺瘤14例，雙側甲狀腺瘤10例，雙側甲狀腺癌2例，復發性甲狀腺癌7例。觀察組男24例，女21例；年齡27～68(47.42±7.44)歲；原發疾病為單側甲狀腺腺瘤11例，復發性甲狀腺瘤16例，雙側甲狀腺瘤8例，雙側甲狀腺癌3例，復發性甲狀腺癌7例。2組一般資料差異無統計學意義(P均>0.05)。患者均知情并簽署同意書。

1．2 方法

1．2．1 研究方法：根據手術方式不同(是否術中顯露喉返神經)分為2組，觀察手術相關資料，觀察喉返神經分支情況、喉返神經損傷情況、處理方式；回顧分析其護理手段，評價暴露喉返神經必要性。

1．2．2 手術方法[2]：所有患者術前麻醉處理，醫護人員指導患者采用仰臥位，行常規消毒、鋪巾。對照組不暴露喉返神經，按照保護喉返神經解剖局部的腺內切除法進行手術治療，手術中保留患者甲狀腺被膜。觀察組暴露喉返神經：于胸骨切跡1～1.5 cm處切長為4～7 cm的弧形切口，分離皮瓣顯露甲狀腺腺葉，于真假被膜間，平行于氣管分離探查甲狀腺，暴露術側腺體，處理中靜脈和上極血管，向下牽連甲狀腺上極，緊貼上極背側腺分離，于甲狀腺軟骨下方0.5～1 cm處分離疏松的結締組織，甲狀腺懸韌帶中確定弓形向后入喉的灰色喉返神經，分離喉返神經和甲狀腺組織，看清出血點，避開神經行結扎止血，切除甲狀腺組織。

1．2．3 護理方法：護理中包括發音練習、病情觀察、心理干預、飲食管理等，術前給予抗炎、神經營養等改善體質，術后重點觀察是否存在喉返神經損傷等，術后輔以心理干預使其積極配合發音訓練，促進康復；護理中注意區別對待雙側喉返神經護理和單側喉返神經護理。

1．3 觀察指標 記錄2組暫時性喉返神經損傷、永久性喉返神經損傷，計算喉返神經損傷率；觀察術后患者喉返神經損傷詳情，回顧損傷原因及恢復情況，對比2組手術時間和住院時間。

2 結果

2．1 2組術后神經損傷情況比較 觀察組暴露喉返神經，其喉返神經損傷率為4.44%，對照組為13.33%，2組比較差異有統計學意義(χ2=0.99，P<0.05)。見表1。

表1 2組術后神經損傷情況比較 [n(%)]

2．2 2組喉返神經損傷比較 觀察組中2例喉返神經被組織粘連壓迫，損傷處神經被瘢痕組織包繞，神經外膜變厚，瘢痕粘連加重，出現明顯神經萎縮征兆，為單側損傷；對照組5例(其中單側損傷2例)；1例為喉返神經被增生瘢痕粘連。

2．3 2組神經損傷原因及護理后恢復情況比較 因術中電燒、鉗夾、牽拉等引起損傷者較多，2組共8例。3～6個月恢復正常聲音，1例腫瘤侵犯右側喉返神經，切除0.8 cm疾病行神經端端吻合，音量提高，聲音嘶啞，雙側聲帶固定，1例永久性損傷。

2．4 2組手術時間及住院時間比較 觀察組手術時間及住院時間與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術時間及住院時間比較±s)

3 討論

結果顯示，術中暴露喉返神經，不會明顯延長手術時間，又可有效減少喉返神經損傷。術前術后良好的護理手段有利于改善患者發音，促進康復，在本次研究中護理方法總結暴露或非暴露喉返神經甲狀腺手術護理主要手段，并區分單側和雙側喉返神經患者護理重點。

通過回顧分析術后患者喉返神經損傷情況發現2組均有單側損傷和雙側損傷，術前術后均應加強病情觀察和護理：(1)術前應積極進行神經營養、化痰、抗炎、短程皮質素激素治療。術后密切觀察患者發音、吞咽、會功能，觀察是否出現輔料出血、四肢抽搐、排痰困難等[3]；發聲嘶啞者應2～3 d不說話。(2)氣管切開護理：雙側損傷者有明顯的吸氣困難，因此需盡早切開氣管并做好無菌、濕化、吸痰管理；為確保有效溝通，可采用手勢、板書等溝通方式。(3)發音練習：單側喉返神經患者聲帶活動障礙，其聲門關閉不全，其健側聲帶發生超過中線并接觸患側聲帶，從而改善發音，因此有必要進行發音練習，指導患者用同側四指按住喉結兩旁向中線靠攏，并同時發出“啊、哦”等顫抖單音；雙側損傷則可采用“彈唇練習”，雙唇閉合并用氣息沖擊雙唇使其顫動，發出“嘟嘟”聲[4-5]。該練習可作為聲帶按摩，幫助康復。本文2組患者中喉返神經損傷者共7例，采用發音練習等護理干預，3～6個月恢復正常聲音。(4)心理干預：患者術后聲音嘶啞、吸氣困難等容易使患者情緒大幅波動，不合作治療，因此需要護士耐心傾聽主訴，積極回應，用溫和的語言和手術給予安慰，即使告知病情并采用積極案例取得其信任。(5)飲食管理：辛辣刺激食物對聲帶、損傷神經均有不良刺激，不利于聲音恢復，因此應盡量少吃辛辣、油膩等食物，嗆咳者不可吃流質食物，多吃固體軟食減少嗆咳。

綜上，通過術后觀察發現術后暴露喉返神經再配合術后發音練習、心理干預等可有效減少喉返神經損傷，對已形成損傷者有改善發音的效果。

[1] 陳萍，李健君．甲狀腺術后暫時性喉返神經損傷的臨床護理[J]．現代實用醫學，2015，27(9)：1 242．

[2] 周秀芳，吳敏清，孟君，等．預見性護理在食管癌術后喉返神經損傷患者中作用[J]．中國實用神經疾病雜志，2015，18(1)：134-135．

[3] 蔡秋霞，朱偉偉，張洛利，等．預見性護理在食管癌術后喉返神經損傷患者中應用效果[J]．中國衛生標準管理，2015，23(24)：229-230．

[4] 韓金芬，高麗蓮．經口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術患者的護理[J]．護理學雜志，2016，31(2)：11-12．

[5] 卜娜分，呂德智，趙昌勇，等．腔鏡甲狀腺切除術中的風險因素分析及護理[J]．現代臨床護理，2015，14(3)：35-38．

(收稿2016-10-21)

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1673-5110(2017)10-0141-02