綜合治療對職業(yè)性輕度手臂振動病患者神經(jīng)電生理的影響

欽卓輝 司徒潔 李智民 張健杰 林春梅 王金林 鄧 奇 林瑞云

廣東深圳市職業(yè)病防治院 深圳 518020

綜合治療對職業(yè)性輕度手臂振動病患者神經(jīng)電生理的影響

欽卓輝 司徒潔 李智民 張健杰 林春梅 王金林 鄧 奇 林瑞云

廣東深圳市職業(yè)病防治院 深圳 518020

目的 觀察綜合治療措施對職業(yè)性輕度手臂振動病(HAVD)患者的神經(jīng)電生理的影響。方法 分析我院2015-04-2016-08收治的輕度手臂振動病患者60例，所有患者均給予綜合治療措施，比較治療前后神經(jīng)電生理。結(jié)果 所有患者正中神經(jīng)DML值、尺神經(jīng)DML值治療前均高于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。正中神經(jīng)、尺神經(jīng)SCV值治療前均低于治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者正中神經(jīng)治療前波幅值低于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者治療前正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的運(yùn)動傳導(dǎo)神經(jīng)DML延長率均高于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者治療前正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)神經(jīng)SCV減慢率均高于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后手麻、手痛、痛覺減弱、觸覺減退、振動覺減弱的發(fā)生率較治療前明顯降低。結(jié)論 HAVD的早期神經(jīng)電生理表現(xiàn)包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的運(yùn)動傳導(dǎo)遠(yuǎn)端潛伏期延長和SCV減慢，經(jīng)綜合治療后，相關(guān)指標(biāo)得到改善，療效顯著。

綜合治療；手臂振動病患者；神經(jīng)電生理

手臂振動病(hand-arm vibration disease，HAVD)特指長時(shí)間進(jìn)行手傳振動作業(yè)的人群，由此導(dǎo)致的手部末梢循環(huán)和(或)神經(jīng)功能障礙等疾患，會對手臂、關(guān)節(jié)-肌肉系統(tǒng)造成一定的損害，其中振動性白指(vibration-induced white finger，VWF)較為典型，早期表現(xiàn)通常是周圍神經(jīng)功能障礙[1]。手傳振動在工業(yè)化國家屬于較普遍的一種職業(yè)常態(tài)，使用手傳振動工具的工人較容易罹患HAVD[2]。手臂振動病被中國列為法定職業(yè)病之一，目前還未找到最佳的治療手段，而綜合對癥支持治療可起到一定的改善，甚至恢復(fù)神經(jīng)-循環(huán)功能的作用，適當(dāng)護(hù)理干預(yù)措施在延緩和減輕病情方面非常必要。本文分析我院2015-04-2016-08收治的輕度手臂振動病(HAVD)患者60例，所有患者均給予綜合治療措施，比較患者治療前后神經(jīng)電生理?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 分析我院2015-04-2016-08收治的輕度手臂振動病(HAVD)男性患者60例，年齡25～50歲，中位(35.86±9.75)歲，接觸振動作業(yè)的工齡2.0～15.8(7.36±4.35)a，入院時(shí)其主訴包括手痛、手麻和手濕冷；專科體格檢查結(jié)果表明，患者出現(xiàn)手指的痛覺、觸覺及振動覺有下降趨勢；排除原發(fā)性雷諾癥和周圍血管阻塞性疾病及具有鉛、砷、汞等職業(yè)中毒病史病例。全部患者均符合GBZ7-2002《職業(yè)性手臂振動病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1．2 方法 患者入院后接受系列治療：(1)三B針穴位注射治療；(2)艾灸治療；(3)高壓氧治療；(4)靜滴神經(jīng)節(jié)苷脂，40 mg/d；(5)靜滴丹參針，30 mg/d；(6)科學(xué)理療；(7)使用中藥泡手(主要成分包括丹參、牛膝、赤芍、熟地、千姜和當(dāng)歸等)。采取中西醫(yī)綜合治療，持續(xù)3個(gè)月。采取科學(xué)有效的干預(yù)措施：(1)評估患者對于疾病基本知識的掌握情況及其遵醫(yī)行為，在此基礎(chǔ)上針對性地實(shí)施健康教育干預(yù)，主要有心理指導(dǎo)、HAVD常識、診斷、康復(fù)及護(hù)理治療等方面。(2)若患者的遵醫(yī)行為較差，則要關(guān)注癥結(jié)所在，幫助其克服不良行為習(xí)慣，遵照“知、信、行”的健康教育模式，加強(qiáng)對疾病的認(rèn)知及遵醫(yī)行為。(3)強(qiáng)化護(hù)理人員的專業(yè)知識培訓(xùn)?？紤]到護(hù)士作為負(fù)責(zé)住院患者健康的主要實(shí)施者，因此嚴(yán)格要求護(hù)理管理者對疾病知識的學(xué)習(xí)和掌握，且在?？谱o(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃中加入健康教育的相關(guān)知識培訓(xùn)，也利于學(xué)科的全面發(fā)展。

1．3 神經(jīng)電生理檢查 神經(jīng)電生理檢查通過SIERRA WAWE 4CH型肌電圖/誘發(fā)電位儀(美國CADWELL)實(shí)施，將受檢者置于25～28 ℃的檢查室內(nèi)，采用單極同芯針電極和環(huán)狀電極。主要內(nèi)容：雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的運(yùn)動傳導(dǎo)速度(motor conduction velocity，MCV)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)和遠(yuǎn)端潛伏期(distal latency，DML)。測定所采用的手段及判斷的標(biāo)準(zhǔn)主要參照GBZ76-2002《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》以及本實(shí)驗(yàn)室的具體正常參考值。

1．4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：某一癥狀體征消失；有效：癥狀體征出現(xiàn)較大的減輕；無效：癥狀體征得到一定緩解或未緩解；冷水復(fù)溫試驗(yàn)(cool water loading test，CWLT)和神經(jīng)肌電圖(electroneuromyography，ENMG)：通過治療，異常者恢復(fù)正常為顯效，出現(xiàn)好轉(zhuǎn)為有效，未見好轉(zhuǎn)為無效。

2 結(jié)果

2．1 治療前后MCV檢查結(jié)果比較 所有患者正中神經(jīng)DML值、尺神經(jīng)DML值治療前高于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。所有患者治療前后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)MCV值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2．2 治療前后SCV檢查結(jié)果對比 所有患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)治療前SCV值均低于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；正中神經(jīng)治療前波幅值低于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；尺神經(jīng)治療前波幅值低于治療后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 所有病例治療前后MCV檢查結(jié)果比較±s)

表2 治療前后SCV檢查結(jié)果對比±s)

2．3 治療前后SCV異常率比較 所有患者治療前正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的運(yùn)動傳導(dǎo)神經(jīng)DML延長率均高于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)神經(jīng)SCV減慢率均高于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2．4 治療前后臨床癥狀比較 本組60例患者入院治療前訴手麻60例，手痛41例，無訴手指僵硬、手脹等；痛覺減弱55例，觸覺減弱39例，振動覺減弱26例。干預(yù)后，手麻、手痛和雙手痛覺、觸覺與振動覺減弱得到改善的總有效率分別為96.67%、97.56%、58.18%、56.41%、61.54%。見表4。

表3 治療前后SCV異常率比較

注：與治療前比較，*P<0.05

表4 干預(yù)后臨床癥狀療效 [n(%)]

3 討論

HAVD是一項(xiàng)研究自2009年以來收治了從事打磨作業(yè)的工人手臂振動病上百例，臨床上主要體現(xiàn)在以手麻、手痛和手指痛覺、觸覺和振動覺減弱等方面，經(jīng)輔助檢查顯示，患者的皮溫處于下降，而冷水復(fù)溫試驗(yàn)和神經(jīng)肌電圖檢查的結(jié)果也出現(xiàn)異常[3]。還有研究指出，HAVD尚缺乏絕對有效的療法，而臨床上通常只是通過損害程度評定其殘疾等級，且仍未達(dá)到統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)[4]。還有調(diào)查表明，HAVD會影響患者和家屬的生活和心理狀況，從而也降低了生活質(zhì)量[5]。病患通常存在手麻、手痛等主訴以及指端感覺的異常，經(jīng)調(diào)查表明，作為最常見的首發(fā)癥狀之一，手麻對于亞臨床研究和早期診斷具有重要價(jià)值，其出現(xiàn)的時(shí)間也和VWF密切關(guān)聯(lián)，體現(xiàn)了手麻對評價(jià)和預(yù)測局部振動危害的關(guān)鍵性[6]。另外，指端感覺的檢查也有重要的參考價(jià)值。有學(xué)者認(rèn)為，痛覺障礙出現(xiàn)時(shí)間較早而且改變較明顯，因此可視為早期診斷的重要指標(biāo)，且給出了痛覺閾值的參考值：49歲以下為8.0 g，50歲以上則為9.0 g[7]。還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，痛覺檢查和VWF之間無顯著的相關(guān)性，因?yàn)閷τ谂R床上診斷為末梢神經(jīng)炎的接振工，白指的發(fā)生不是必然的，這也說明振動造成的末梢血管病變和末梢神經(jīng)疾患應(yīng)該是彼此獨(dú)立的[8]。

本文60例患者均無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和神經(jīng)損傷方面的既往史，在工作時(shí)處于長期接觸超標(biāo)振動的狀態(tài)，因而導(dǎo)致了周圍循環(huán)和神經(jīng)功能方面的損害，如手麻、手痛、振動覺減退、痛觸覺減退、手指皮溫降低等，通過神經(jīng)肌電圖檢查表明主要在于正中神經(jīng)和尺神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)DML延長。本研究中，患者無VWF，可能得益于南方天氣相對溫暖；也表明周圍神經(jīng)損傷先于VWF，這也符合相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道結(jié)果。以往治療振動病以VWF為主，對振動引起的職業(yè)病的診斷和分期通常也重點(diǎn)參考VWF，對于VWF難以實(shí)現(xiàn)治療和恢復(fù)，而振動性神經(jīng)病(vibration -inducedneuropathy，VN)的出現(xiàn)則突破了該局限性。由此可見，實(shí)現(xiàn)對振動性神經(jīng)損傷的早期診斷和識別在防治手臂振動病方面是非常關(guān)鍵的。當(dāng)前尚無治療手臂振動病的可靠辦法，通常進(jìn)行綜合治療，可增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)神經(jīng)-循環(huán)功能的修復(fù)，如此對癥治療，緩解患者的病痛。本研究結(jié)果顯示，患者正中神經(jīng)治療前遠(yuǎn)端潛伏期顯著高于治療后，尺神經(jīng)治療前DML顯著高于治療后，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)治療前感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著低于治療后，正中神經(jīng)治療前波幅值顯著低于治療后，治療前正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的運(yùn)動傳導(dǎo)神經(jīng)DML延長率均顯著高于治療后，治療前正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)神經(jīng)SCV減慢率均顯著高于治療后，表明療效顯著。且治療后手麻、手痛、痛覺減弱、觸覺減退、振動覺減弱的發(fā)生率較治療前明顯降低，說明綜合治療能較好改善不適等。關(guān)于VN的發(fā)病機(jī)制仍未得到完全研究，一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)顯示，短期振動會導(dǎo)致動物無髓神經(jīng)纖維的細(xì)胞支架出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性紊亂，使其胞質(zhì)網(wǎng)狀組織密度出現(xiàn)上升，有髓神經(jīng)纖維則并未出現(xiàn)超微結(jié)構(gòu)的改變，在長期處于振動環(huán)境下，有髓神經(jīng)纖維遭受到髓鞘損傷，嚴(yán)重時(shí)還伴隨脫髓鞘和軸索變性等現(xiàn)象[9]。神經(jīng)元結(jié)構(gòu)的改變帶來了功能上的調(diào)整，正是神經(jīng)損傷的警示表現(xiàn)；如果局部上使用鈣離子通道阻斷劑，即可一定程度上消除振動所起的警示表現(xiàn)。丹參等藥物可以起到抑制血小板凝集和促進(jìn)血液流變學(xué)的效果，有助于降低血液黏度，提高血液流量，進(jìn)一步阻止血管痙攣的發(fā)生；另外，可以配合理療儀的電刺激，神經(jīng)節(jié)苷脂等可加強(qiáng)神經(jīng)增長因子的增殖，從而降低鈣離子內(nèi)流和相應(yīng)的負(fù)面效應(yīng)，還可增強(qiáng)雪旺細(xì)胞功能的改變和髓鞘再生的能力，極大地促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[10]。

綜上所述，HAVD的早期神經(jīng)電生理表現(xiàn)包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的運(yùn)動傳導(dǎo)遠(yuǎn)端潛伏期延長和SCV減慢，經(jīng)綜合治療后，相關(guān)指標(biāo)得到改善，表明療效顯著。

[1] 劉彥芝，徐相蓉，盧瓊潔，等．高頻超聲檢查腕管結(jié)構(gòu)對職業(yè)性手臂振動病診斷意義[J]．中國職業(yè)醫(yī)學(xué)，2016，43(4)：433-436．

[2] 王艷艷，郎麗，樊春月，等．高壓氧治療職業(yè)性手臂振動病的療效分析[J]．職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援，2016，3(5)：179-182．[3] Broekstra DC，van den Heuvel ER，Lanting R，et al．Dupuytren disease is highly prevalent in male field hockey players aged over 60 years[J]．Br J Sports Med，2016， 22(3)：232-234．

[4] Fan CY，Li XD，Wen W，et al．Field investigation of occupational disease diagnosis in Guangdong Provincial Hospital for Occupational Disease Prevention and Treatment from 2009 to 2014：an analysis of 136 cases[J]．Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi，2016，34(4)：278-282．

[5] Montagnese F，Thiele S，Wenninger S，et al．Long-term whole-body vibration training in two late-onset Pompe disease patients．[J]．Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi，2016，37(8)：1 357-1 360．

[6] Selionov VA，Solopova IA，Zhvansky DS，et al．The Activation of Interlimb Interactions Increase the Motor Output in Legs in Healthy Subjects under the Conditions of Arm and Leg Unloading[J]．Fiziol Cheloveka，2016， 42(1)：52-63．

[7] Waugh S，Kashon ML，Li S，et al．Transcriptional Pathways Altered in Response to Vibration in a Model of Hand-Arm Vibration Syndrome[J]．J Occup Environ Med，2016，58(4)：344-50．

[8] Krajnak K，Raju SG，Miller GR J，et al．Long-term daily vibration exposure alters current perception threshold(CPT) sensitivity and myelinated axons in a rat-tail model of vibration-induced injury[J]．J Toxicol Environ Health A，2016，79(3)：101-111．

[9] 李宏玲，陳青松，肖斌，等．手傳振動工人累積暴露量及末梢血管損傷程度與血漿TGF-β水平的相關(guān)研究[J]．中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，6(5)：406-409；413．

[10] 周琪涵，李文彬，王林杰，等．便攜式風(fēng)力滅火機(jī)振動及其沿人體手臂傳遞特性研究[J]．北京林業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，6(9)：120-125．

(收稿2016-11-12)

Effect of comprehensive treatment on nerve electrophysiology in patients with mild occupational hand-arm vibration disease

Qin Zhuohui，Si Tujie，Li Zhimin，Zhang Jianjie，Lin Chunmei，Wang Jinlin，Deng Qi，Lin Ruiyun

Shenzhen Prevention and Treatment Center for Occupational Disease，Shenzhen 518020，China

Objective To observe the effect of comprehensive treatment on the electrophysiological characteristics in patients with mild occupational hand-arm vibration disease (HAVD)．Methods Sixty cases with HAVD in our hospital from April 2015 to August 2016 were analyzed，and all patients were given comprehensive treatment．Nerve electrophysiological features were compared before and after treatment．Results The DML value of median nerve in all the patients before treatment was higher than that that after treatment，and the difference was statistically significant (P<0.05)．The DML value of ulnar nerve before treatment was higher than that after treatment，and the difference was statistically significant (P<0.05)．The SCV values of median nerve and ulnar nerve before treatment were lower than those after treatment (P<0.05)．Compared with those after treatment，all patients showed lower amplitude of the median nerve，higher DML prolongation rate of motor nerve conduction of the median nerve，higher SCV slowing rate of sensory nerve conduction of the median nerve and higher occurrence rates of hand numb，hand pain，hypoalgesia，hypopselaphesia and vibratory sense weakness before treatment (allP<0.05)．Conclusion In the early stage of HAVD，the nerve electrophysiological features include the prolonged motor conduction distal latency of median nerve and ulnar nerve as well as slowing SCV．After the comprehensive treatment，the indexes are improved，which indicate that the therapeutic effect is significant．

Comprehensive treatment；Occupational hand-arm vibration disease；Nerve electrophysiology

國家職業(yè)病臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(WY2011873)；深圳市重大職業(yè)病診療技術(shù)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)項(xiàng)目(CXB201111250112A)

R741.044

A

1673-5110(2017)10-0016-04