阿維A膠囊和卡泊三醇軟膏聯合治療銀屑病臨床觀察

馬紅艷，鄒云敏，楊洪，李慧，普雄明

（新疆維吾爾自治區人民醫院北院皮膚科，新疆 烏魯木齊830011）

阿維A膠囊和卡泊三醇軟膏聯合治療銀屑病臨床觀察

馬紅艷，鄒云敏，楊洪，李慧，普雄明

（新疆維吾爾自治區人民醫院北院皮膚科，新疆 烏魯木齊830011）

目的探究阿維A 膠囊與卡泊三醇軟膏在銀屑病中的聯合應用效果。方法2014年12月到2016年12月期間于筆者所在醫院治療銀屑病80例患者，隨機分為人數相等的兩組并給予不同治療方案：對照組40例患者，單用卡泊三醇軟膏；研究組40例患者，聯用卡泊三醇軟膏與阿維A 膠囊。對比兩組患者的治療效果及相關觀察指標。結果研究組總有效率92.5%（37/40），對照組總有效率57.5%（23/40），研究組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組PASI評分為（5.46±1.87）分，對照組PASI評分的（8.74±2.43）分，研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組不良反應率為17.5%（7/40），對照組不良反應率為12.5%（5/40），研究組稍高于對照組但不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論維A 膠囊聯合卡泊三醇軟膏治療銀屑病臨床效果優于單用卡泊三醇軟膏。

阿維A 膠囊；卡泊三醇軟膏；聯合治療；銀屑病

銀屑病是一種高發于青壯年群體的慢性皮膚病，其病程相對漫長、病情比較頑固，臨床難以將其徹底治愈，一旦停藥便有可能復發，由于其會為患者皮膚表面造成皮損，影響患者的外貌美觀度，所以可對患者生活質量帶來嚴重影響[1]。阿維A膠囊、卡泊三醇軟膏等藥物常被用于臨床治療銀屑病，但是單藥治療療效并不理想，基于當前臨床多藥聯用的用藥趨勢，臨床多將阿維A膠囊、卡泊三醇軟膏進行聯合用藥，以提高療效。本文選擇2014年12月到2016年12月期間收治的80例銀屑病患者，試探究阿維A膠囊、卡泊三醇軟膏在這些患者中的聯合應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2014年12月到2016年12月期間于筆者所在醫院治療銀屑病的80例患者，隨機分為人數相等的兩組并采用不同治療方案，即：單用卡泊三醇軟膏的40例對照組患者，聯用卡泊三醇軟膏與阿維A膠囊的40例研究組患者。對比兩組患者臨床資料：研究組：男性患者24例，女性患者16例；年齡最小27歲，最大67歲，平均（47.45±11.32）歲；病程最短4個月，最長10年，平均（5.58±1.26）年。對照組：男性患者23例，女性患者17例；年齡最小28歲，最大66歲，平均（47.37±11.25）歲；病程最短5個月，最長10年，平均（5.62±1.33）年。兩組患者年齡、性別、病程等基線資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標準：①與《臨床皮膚性病學》中與銀屑病有關的診斷標準相符；②對本研究所涉及藥物無敏感史；③自愿參與本研究并簽署協議，已獲得倫理委員會批準[2-3]。

排除標準：①心肝腎等重要器官存在嚴重病變；②患有精神類疾病；③近期接受過抗銀屑病治療；④妊娠期或哺乳期的女性[4]。

1.2 方 法

對照組選擇卡泊三醇軟膏（生產單位：重慶華邦制藥；國藥準字：H20113541；規格：15g:0.75mg）作單藥治療，清潔局部肌膚，根據患者皮損面積取適量軟膏涂抹在患處，以均勻覆蓋皮損處為標準，每日2次，連續涂抹3個月。研究組聯用卡泊三醇軟膏與阿維A膠囊（生產單位：重慶華邦制藥；國藥準字：H20010126；規格：10mg），其中卡泊三醇軟膏的用法用量、藥物狀況（國藥準字、生產單位等）與對照組完全相同，而阿維A膠囊的用法用量為：每日10mg，一日一次。研究組療程長短同對照組，均為3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 PASI評分

從皮損程度、皮損面積兩個角度為患者進行PASI評分，基于皮損面積大小可作0～6分評分，分值越大則皮損面積越大；基于皮損程度進行評級，作0～4級評估，級數越高則皮損程度越嚴重。計算總分，分值在0～72分之間，輕度為8分以下，中度為8～12分，重度12分以上[5]。

1.3.2 療效與不良反應

對比兩組患者的療效與不良反應，療效判定可參照如下標準。痊愈：治療后的PASI評分比治療前減少了至少90%。顯效：治療后的PASI評分比治療前減少了60%～90%。有效：治療后的PASI評分比治療前減少了20%～59%；無效：治療后的PASI評分比治療前減少了不到20%[6]。總有效率即有效率、顯效率之和。

1.4 統計學方法

參與本研究的患者其臨床數據均行統計學軟件包——給予檢驗。所涉及的計數資料以（n，%）表示，組間比較采用卡方檢驗。而計量資料則以（xs±）表示，組間比較采用t檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 療 效

研究組總有效率92.5%（37/40），對照組總有效率57.5%（23/40），研究組優于對照組，差異有統計學意義（χ2=13.067，P ＜0.05）。見表1。

表1 療效的組間對比（n，%）

2.2 PASI評分

治療前兩組患者的PASI評分相近，研究組為（10.82±3.67）分，對照組為（10.57±3.26）分，差異無統計學意義（t=0.322，P=0.748）；治療后兩組患者的評分均有所降低，研究組為（5.46±1.87）分，對照組為（8.74±2.43）分，研究組比對照組評分更低，差異有統計學意義（t=6.765，P ＜0.05）。

2.3 不良反應

見表2，研究組不良反應率為17.5%（7/40），對照組不良反應率為12.5%（5/40），研究組稍高于對照組但不明顯，差異無統計學意義（χ2=0.392，P＞0.05）。

表2 不良反應率的組間對比（n，%）

3 討 論

銀屑病又名牛皮癬，是一種具有較強復發傾向的慢性皮膚炎癥，少數患者終生不愈[7]。此病以紅斑、鱗屑等臨床表現得名，全身均在發病范圍內，其中尤以四肢伸側與頭皮更為常見，冬季患者病情多有加重[8]。探究其病機，在T細胞的驅動下，白介素1β、腫瘤壞死因子α、白細胞介素23共同參與到角質形成細胞的過程中來，細胞因子網絡與活化的T細胞共同產生刺激，使得淋巴因子給角質形成細胞免疫反應帶來了相應的刺激，誘發了細胞的免疫性炎癥性反應。若是治療方案沒有針對銀屑病的發生機理產生作用，那么炎癥反應將會被級聯放大，皮損部位形成相互作用的環路，及時暫時取得治療效果銀屑病也會反復發作。

目前，輕型、中型銀屑病首選外用藥進行單藥治療或多藥聯合治療。本文對照組患者單用卡泊三醇軟膏，研究組患者聯用卡泊三醇軟膏與阿維A膠囊，結果顯示研究組療效要優于對照組（92.5%VS57.5%），其PASI評分遠遠低于對照組（P ＜0.05），究其原因，和兩種藥物的特性有非常密切的聯系。作為銀屑病治療的一線用藥，卡泊三醇乃維生素D衍生物，其藥效作用機制是通過與維生素D受體間接發揮出免疫效應，借由維生素D受體這種細胞核激素受體的配體給樹突狀細胞帶來影響，使其分化、遷移、成熟，從而對活化的T細胞以及浸潤的炎癥因子產生抑制作用，發揮出抑制銀屑病免疫反應的功效。由于卡泊三醇可以抑制細胞增殖，推動細胞分化，使人角化細胞角化層中的蛋白交聯酶活性得到增強，因此用藥后可以對角質的形成與細胞的增生、分化有著較強的抑制作用，其可以調節表皮生長、使其正常分化，皮損處的基底層角質形成細胞與毛細血管叢將會發生變化，由結構正常的大量內皮細胞代替異常的皮損處內皮細胞。并且，此藥在臨床上具有見效快且藥性溫和的特點，不易引發不良反應[9]。而阿維A乃維A酸類藥物，其主要活性成分為依曲替酸，不僅生物利用率高，更是具有較短的半衰期，其藥效作用機制如下：阿維A酸可以與細胞核中的維甲酸受體及細胞漿中的維甲酸結合蛋白相結合，發揮出調節細胞組織分化、細胞免疫與抑制細胞增殖的功效，也就是說患者用藥后表皮細胞的增殖分化將會得到有效的調節；同時，阿維A酸還能促進上皮角化的恢復，嗜中性粒細胞的趨化與白細胞的吞噬作用也會得到抑制，機體免疫反應因此得到緩解，淋巴細胞將會更加有效地緩解皮損部位的炎癥反應，抑制皮損部位細胞的增殖[10]。可以說，作為銀屑病一線治療藥物的卡泊三醇與阿維A膠囊，其聯用效果要優于平消膠囊和復方青黛膠囊等同樣得到公認的銀屑病治療藥物。

在卡泊三醇軟膏的基礎上聯用阿維A膠囊可以使銀屑病患者的皮損面積縮小、皮損程度減輕，且不會給患者帶來更嚴重的不良反應，就安全性與有效性而言，聯用兩種藥物效果更加顯著。

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V、N形美容切口在腮腺區良性病變手術中的應用研究

易杰1，田茂磊2，黃桂林1，胡小華1，姚禮1，張立剛1
（1.遵義醫學院附屬口腔醫院，貴州 遵義563000；2.遵義市第一人民醫院，貴州 遵義563000）

【摘 要】目的探討V、N 形美容切口在腮腺區良性病變手術治療中的應用價值。方法收集我院2014年1月至2016年10月手術治療的腮腺區良性病變患者84例，V、N 形美容切口組42例，常規S形切口組42例。除手術切口不同外，所有患者均解剖保護耳大神經、面神經、腮腺咬肌筋膜，切除腫物及周圍0.5cm 腮腺。根據缺損情況，選擇胸鎖乳突肌瓣、臨近腮腺組織瓣、口腔修復膜等修復，跟蹤觀察手術的美容效果及術后并發癥。結果采用兩種切口治療的腮腺良性病變患者，在手術操作時間、切口長度、術后暫時性面癱、耳周區皮膚麻木、味覺出汗綜合征、涎瘺等方面無明顯統計學差異；V、N形切口瘢痕比較隱蔽，美容效果好，獲得更高的滿意度。結論與常規S 形切口比較，V、N 形切口并不會明顯增加腮腺區良性病變手術操作的難度和并發癥，具有切口隱蔽，瘢痕少，美容效果好，患者滿意度高等優點。

【關鍵詞】腮腺良性病變；美容切口

DOI:10.19593/j.issn.2095-0721.2017.06.017

[ABSTRACT]Objective the research about the clinical value of V or N-shaped cosmetic incision in surgery of parotid gland benign lesion.Methods There were 84 cases of benign lesion in the parotid gland from January 2014 to October 2016 in our hospital, there were 42 cases of the V or N-shaped, and 42 of the S-shaped incision group. In addition to the surgical incision, all patients dissected and protected the Auriculotemporal nerve, the facial nerve, the parotid muscle fascia, the tumor were removed with 0.5 cm,observe the cosmetic effect of surgery and postoperative complications.Results Theoperation time, length of incision, postoperative temporary facial paralysis, ear area numbness, gustatory sweating syndrome and salivary fistula in Two group were no significant statistical difference.but V or N shape incision group have hidden scar, good cosmetic effect, a higher degree of satisfaction.Conclusion Compared with conventional s-shaped incision, V or N shape incision will not signif i cantly increase the diff i culty and complication of benign parotid glandsurgery operation, and have hidden incision, less scarring, good cosmetic effect, high patient satisfaction.

[KEY WORDS]Parotid gland;Benignlesion;Cosmetic incision;

腮腺區良性病變以腮腺良性腫瘤較為常見，約60%-80%為多形性腺瘤[1]，其發病的高峰年齡為60歲。手術治療是其主要治療手段，以腮腺多形性腺瘤的手術方式作為標準[2]。S形切口下腮腺腫瘤區域切除是目前的常規術式，但存在瘢痕及凹陷畸形明顯，暫時性面癱、耳周麻木、味覺出汗綜合征等術后并發癥發生率高的缺點。有報告結合改良美容除皺下的腮腺腫物區域切除術，可以減輕術后瘢痕及畸形[3]，但缺乏臨床隨機對照試驗研究證據，我們比較了V、N形美容切口與常規“S”形切口下腮腺腫物及腺體區域切除術的美容效果及手術并發癥，發現V、N形美容切口在滿足手術操作和不增加并發癥的前提下，具有切口隱蔽，術后瘢痕少，美容效果好，患者滿意度高等優點，報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本實驗選取2014年1月至2016年10月我科行手術治療的腮腺區良性病變。所有患者均為首次治療，術前無面癱或腫痛，行術前B超檢查。將試驗對象隨機：采用V、N形美容切口手術治療組（A組），采用常規“S”切口手術治療組（B組）。每組各42例，其中男性44例，女性40例，年齡范圍（20-82）歲，平均年齡50.8歲，腫物的最大徑在（1.0-4.0）cm；術后病理為多形性腺瘤55例（65.4%），Warthin瘤14例（16.6%），基底細胞腺瘤4例（4.8%），肌上皮瘤3例（3.6%），炎性肉芽腫1例（1. 2 %），毛母質瘤（鈣化上皮瘤）1例（1.2%），嗜酸細胞腺瘤1例（1.2%），淋巴結結核2例（2.4%），纖維組織增生1例（1.2%），腮腺囊腫1例（1.2%），淋巴上皮良性病變1例（1.2%）。

1.2 手術方法

V、N形美容切口手術治療組(A組)：順沿耳屏游離緣內側1-2mm切開，向下經過耳屏間切跡，并沿耳垂前褶皺環繞耳垂至耳垂后溝和耳廓后溝，類似“V”形。若腫瘤較大，為充分暴露腫物，耳后切口可延伸至外耳道上壁平行處呈弧形拐角至耳后發髻內，似“N”形。

S形切口手術治療組(B組)：自耳屏前上方皮紋向下，沿耳垂褶皺環繞耳垂至頜后，弧形向下，距下頜角約2cm處轉向前，止于下頜骨下約2cm處。按照設計手術切口，切開皮膚、皮下組織及腮腺咬肌筋膜，于腮腺咬肌筋膜深翻瓣，注意保護耳大神經的耳垂支及耳后支，于胸鎖乳突肌前緣及外耳道下緣解剖至乳突尖，在乳突尖前上方約1cm鈍性分離腮腺腺體，尋找面神經總干，順行解剖臨近腫物面神經分支，保護腮腺導管，以0.5cm為邊界完整切除腫物及周圍腺體，切除物送冰凍病理，根據缺損大小，選擇胸鎖乳突肌瓣、臨近腮腺組織瓣、口腔修復膜等修補缺損，減輕術后凹陷，預防涎瘺及味出汗綜合征，分層縫合，放置引流，彈性頭套加壓二周，禁酸性飲食2周，術后24-48h撤除引流。術后7天拆線并繼續加壓包扎。

2 結 果

所有病人均能順利完成手術，手術時間約90分鐘，V形切口的長度均值為6.58cm，N形切口的長度平均值為10.12cm；常規S形切口的長度均值為10.28cm。術后A組出現1例涎瘺，B組無涎漏患者。A組出現暫時面癱患者5例，B組7例，按照H-B面癱評級為II-III 級。A組出現耳周區皮膚麻木6例，其中一例術中切斷耳垂支，行神經吻合，B組4例。使用神經營養治療后面癱及麻木均在6月內消失。兩組患者各出現1例Frey綜合征；術后并發癥兩組無顯著差異。

術后跟蹤觀察6-36月，觀察期無腫瘤復發，觀察發現常規“S”形切口瘢痕相對明顯，美觀效果較差；而V、N形切口由于利用正常的溝紋，耳廓及頭發的掩蓋，瘢痕小而隱蔽，美容效果好。術后6月調查患者及家屬對手術的滿意度，A組非常滿意14人（33.3%），較為滿意21人（50%），滿意5人（11.9%），不滿意2人（4.8%），不滿意原因：1人因涎漏，加壓包扎時間延長；1人暫時性耳周麻木及面癱。B組非常滿意5人（11.9%），較為滿意11人（26.2%），滿意14人（33.3%），不滿意10人（23.8%），非常不滿意2人（4.8%），不滿意的原因：年輕患者多是因為瘢痕明顯，老年患者多是因為耳周麻木及暫時面癱。

3 討 論

圖1 常規S形切口

圖2 V形切口

圖3 N形美容切口術后一周

圖4 N形美容切口術后三月

手術治療腮腺區病變的不可避免改變腮腺形態與豐滿度，從而影響患者面部的外形及美觀。早期的腮腺腫物手術方式是任意切口下的剜除術，該術式相對美觀，但徹底性差，復發率高達20-40%。為了控制復發率，20世紀50年代，“S”形切口下保存面神經的腮腺淺葉或全葉切除術的逐漸成為腮腺腫物切除的標準術式[4]，腫瘤復發率顯著降低，但是術后凹陷畸形及瘢痕不可避免，耳周麻木、暫時性面癱、味覺出汗綜合征等并發癥的發生率高，腮腺腺體分泌功能喪失，影響患者的生存質量[5]。隨著組織學研究，多形性腺瘤包膜外浸潤及出芽距離被證實為0.113-0.221cm[6]，切除腫物周圍0.5-1cm腺體，保留剩余的腮腺腺體，即腮腺區域性切除術，依然可以保證較低的腫瘤復發率，其具有減輕術后凹陷畸形，減少神經功能障礙、保存腮腺的分泌功能，提高生存質量等優點。20世紀70年代，美容除皺切口被應用于腮腺手術，利用皮膚皺褶及毛發掩蓋瘢痕，減少患者的術后可視瘢痕，獲得較好的美容效果。

隨著功能性外科的發展，俞光巖等提倡在腮腺腫物手術中使用功能性外科：①在充分暴露手術視野的情況下，改進手術切口或入路，使瘢痕隱蔽；②在徹底切除腫瘤的原則下，盡可能保留正常的腺體組織，保留腮腺的分泌功能；③用過適當的修復方法，減少術后畸形及并發癥，提高患者生存質量[7]。基于腮腺功能性外科觀點，美容除皺切口結合腮腺區域切除將是腮腺手術的發展方向[8]。

本研究中A組42例患者采用V或N形美容切口，術中可以向耳后發際延長切口充分暴露術野，其利用皮膚溝紋、耳廓及頭發的掩蓋，能顯著減少及隱蔽瘢痕，美容效果好。術中在腮腺咬肌筋膜深面翻瓣，保留腮腺咬肌筋膜的完整性，保證耳后瓣的厚度，翻瓣后直接暴露腮腺后緣，有利于尋找面神經總干及順行解剖減輕面神經的損傷，區域性切除腫物及周圍0.5cm的腺體，將翻起的腮腺組織制備成腺體瓣填塞缺損，必要時制備胸鎖乳突肌瓣或植入口腔修復膜修復，減輕術后凹陷畸形及預防味覺出汗綜合癥，降低了術后并發癥的發生率，獲得患者更高的手術滿意度。但是術中也發現，由于耳大神經與耳垂至耳后切口的交角接近垂直，位置表淺，術中容易損傷，需要術者熟練掌握耳大神經的解剖及術中仔細操作；雖然兩組患者在術后涎漏的發生幾率上無統計學差異，但V或N形美容切口不能低位引流，術后需要適當的延長引流物放置時間，更加仔細的加壓包扎，才能有效預防術后積液及涎瘺。綜上所述，與常規“S”形切口比較，V、N形切口并不會明顯增加腮腺區良性病變手術操作的難度和并發癥，其具有位置隱蔽，術后瘢痕少，美容效果佳，患者滿意度高的優點。與此同時需要特別強調的是，該術式需要術者較豐富的解剖學知識及豐富的腮腺外科經驗。

參 考 文 獻

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Avi A capsule and the mooring triol ointment combined treatment psoriasis clinical observation

MA Hong-yan ，ZOU Yun-min ，YANG Hong ，LI Hui，PU Xiong-ming
(Department of Dermatology, North Hospital of people's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Xinjiang Uygur Autonomous Region 830011, China)

Objective To explore the joint application of avia capsule and carpool ointment in psoriasis.Methods Between December 2014 and December 2016, 80 patients with psoriasis were treated at the hospital of our hospital. They were randomly divided into two groups with equal numbers and given different treatment protocols: the control group of 40 patients, mooring triol ointment alone; The group of 40 patients, combined with carpoolol ointment and avia capsule. The results were compared to the two groups of patients.Results The total effective rate was 92.5% (37/40) research group, control group total effective rate 57.5% (23/40), the team is better than that of control group, the difference was statistically signif i cant (P＜ 0.05); The group PASI rated (5.46 + + 1.87) and the control group PASI rated (8.74 plus or minus 2.43), compared to the control group, the difference was statistically signif i cant (P＜ 0.05). The team the adverse reaction rate was 17.5% (7/40), the control the adverse reaction rate was 12.5% (5/40), the team was slightly higher than the control group but not obvious, there was no statistically signif i cant difference (P＞ 0.05).Conclusion The combination of vitamin A capsule and the combination of carpool ointment, and the treatment of psoriasis is better than the single-use carpoolone ointment.

avi A capsule; Carpoolol ointment; Combination therapy; Psoriasis

The clinical research of V or N-shaped incision in surgery of parotid gland benign lesions

YI Jie1TIAN Mao-lei2,HUANG Gui-lin1, HU Xiao-hua1, YAO LI1, ZHANG Li-gang1
(1.Stomatological Hospital Aff i liated to Zunyi Medical College of，Guizhou Province，563000，China；2.The fi rst people's Hospital of Zunyi，Guizhou Province，563000，China)

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.06.016