自制肩部護帶在小切口大汗腺剪除術中的應用

陳德廣，徐業凱，朱加偉，王進，王雪山

（南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院燒傷整形科，江蘇 南京 210000）

自制肩部護帶在小切口大汗腺剪除術中的應用

陳德廣，徐業凱，朱加偉，王進，王雪山

（南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院燒傷整形科，江蘇 南京 210000）

目的探討自制的肩部護帶在大汗腺小切口剪除術后包扎中的應用。方法回顧性分析我科138例大汗腺患者采用小切口剪除術治療，術后包扎時不用傳統的繃帶包扎，采用自制的帶有彈力的肩部護帶包扎，并將其和之前傳統的繃帶包扎的150例患者對比。結果采用自制肩部護帶包扎方法的患者均未出現末梢腫脹淤青等循環障礙，1例皮下血腫局部皮膚壞死，5例患者因肩關節早期活動出現皮膚表面水泡經換藥后好轉，無明顯疤痕，15人NRS 疼痛評分超過4分影響睡眠，而傳統繃帶包扎的患者，有9例出現皮下血腫局部皮膚壞死，26例患者出現局部皮膚淤青發生張力性水泡，46人NRS疼痛評分超過4分。通過SPSS19.0分析，兩者在血腫發生率，局部張力性水泡發生率及疼痛評分上有顯著差異，有統計學意義。結論自制的肩部護帶包扎使患者術后痛苦減輕，安全可靠，腋窩皮膚外型美觀自然，肩關節活動無影響，值得推廣。

小切口；肩部護帶；大汗腺；包扎

腋臭，俗稱做狐臭癥，主要表現為腋窩等皮膚皺褶處散發出難聞的氣味，運動出汗后更為明顯，嚴重影響患者的工作和生活。其原因是患者大汗腺中分泌的不飽和脂肪酸及蛋白質被細菌分解產生特殊難聞的氣味[1]，研究認為腋臭和基因，性激素，飲食及情緒有關[2]，腋臭嚴重影響患者的日常生活，嚴重者可能會產生自卑自閉心里，因此有效的治療顯得尤為重要，目前治療方法比較多，有外用藥物，激光，注射，手術切除，大汗腺減除，刮除等[3-5]，目前臨床廣泛采取微創手術方法，但是由于微創手術后腋窩局部皮下空虛，且腋窩穹窿狀結構不好包扎，加之肩關節日常活動量大，所以術后包扎存在一定問題，太松馳會導致皮下積血，太緊壓迫皮膚導致疼痛及張力性水泡等，為此我科自制肩部護帶輔助腋臭術后包扎，自制肩部護帶采用帶彈力的厚布，彈力松緊帶，尼龍搭扣制作而成，詳見附圖1。為探討自制的肩部護帶在大汗腺小切口剪除術后包扎中的應用的安全性及其舒適性，將我科自2015年10月至2016年10月收治的138例腋臭患者作為試驗組，本組患者均采用小切口大汗腺剪除術，術后用自制的肩部護帶輔助包扎，并將其和之前傳統的繃帶包扎的150例患者進行對比，發現自制肩部護帶的包扎具有較好的安全性和較佳的舒適性，取得了良好效果，現報道如下：

1 對象和方法

1.1 入選標準

納入標準：參照 Young Jin PaLrk等制定的判斷腋臭的標準[6]，將腋臭分為4級。0級：在任何環境和條件下腋窩部都不會散發出臭味。1級 ：僅僅在重體力活動（比如運動）后腋窩部散發出僅自己（較近距離，20cm內）才能聞到的輕微臭味。2級：一般的日常活動后腋窩部發出較強烈臭味，但臭味僅在1.5m內聞出。3級：未活動時也散發出強烈的臭味，并且在1.5m外也可以聞到。兩組所有患者均為2級以上患者。且術前查血常規，凝血四項正常，排除心臟，肺部疾病等手術禁忌，無手術治療腋臭的病史，術區無濕疹，感染等情況，女性避開經期，術前均簽署手術同意書。

1.2 臨床資料

試驗組患者138例，其中男性59例，女性79例，年齡17-48歲，平均（23.5±8.4）歲，對照組150例患者，其中男性68例，女性82例，平均17-49歲，平均（21.4±7.3）歲，無統計學差異。

1.3 方 法

1.3.1 術區準備兩組患者術區準備方法相同，在腋毛周圍0.5-1cm予以美蘭標注手術范圍，刮除雙側腋毛。

1.3.2 麻醉腫脹液的配置兩組患者麻醉腫脹液的配置相同，生理鹽水100ml,2%利多卡因20ml,腎上腺素0.5ml配置成麻醉腫脹液，每側50-60ml進行充分的腫脹浸潤麻醉。

1.3.3 手術方法兩組患者手術方法相同，于患者腋毛分布區外側腋紋處作一長約1cm切口，皮膚切至脂肪淺層，組織剪銳性潛行分離腋毛區皮膚，直至美蘭標注的手術范圍。剪刀彎口朝下弧形朝向皮膚表面，以另一手的食指中指按壓剪刀頭處的皮膚，盲視下修剪去腋窩術區皮瓣下淺層脂肪、腋淺筋膜和大汗腺分泌部，并用刮匙刮除殘存的腺體，直至皮瓣變薄，有時可見豆渣樣腺體分泌物刮出，擠壓腋窩皮瓣，見淡紅色組織碎屑排出，慶大霉素16萬單位配100ml生理鹽水沖洗創面，至沖洗液清亮無明顯血液及組織碎屑，此時腋窩皮膚被修修剪成帶真皮下血管網的全厚皮，切口內放置橡膠皮片一根引流，切口不予以縫合，

1.3.4 術后處理試驗組術后術區皮膚表面多層干紗布包扎，少量棉墊襯墊后膠帶簡單固定防止旋轉，自制肩部護帶加壓包扎。術后第2天換藥，查看皮瓣顏色，拔除皮片，擠壓如無明顯滲液則僅予以紗布包扎，繼續自制肩部護帶固定，直至術后一周拆除敷料，如滲液較多，中途換藥一到兩次。拆除敷料前肩關節制動。術后口服抗生素3天，對照組術后術區皮膚表面多層干紗布包扎膠帶簡單固定防止旋轉，多層棉墊襯墊后予以彈力繃帶8字包扎腋窩，并纏繞包扎肩部上臂及胸部，其余處理方法與試驗組相同。

圖 1

圖 2

圖 3

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術后的總有效率，血腫發生率，局部皮膚淤青張力性水泡發生率及疼痛程度。

1.5 統計學處理

采用SPSS19.0統計軟件進行分析，對計數資料行采用SPSS19.0統計軟件進行分析，對計數資料行卡方檢驗，P ＜0.05時差異有統計學意義。

2 結 果

術后隨訪6個月，采用Tung分級法[7]將術后療效分為痊愈、好轉、無效。痊愈：手術6月后門診復查，活動后出汗，不清洗無腋臭味；好轉：患者手術6個月后復查，活動后出汗，不清洗腋部，30cm范圍僅能聞及輕度腋臭味；無效：治療前后患者的腋部臭味無變化。

試驗組治愈患者98例，好轉患者38例，無效2例，1例患者出現皮下血腫，局部皮瓣壞死，換藥后好轉，5例患者出現局部淤青伴張力性水泡，15例患者術后當晚NRS疼痛評分大于4分影響入睡；對照組治愈107例，好轉40例，無效3例，9例出現皮下血腫，局部皮瓣壞死，換藥后好轉，26例患者出現局部淤青伴張力性水泡，46例患者術后當晚NRS疼痛評分大于4分影響入睡。在臨床效果方面由于手術方法相同，試驗組和對照組無明顯統計學差異（χ2=0.194，P=0.660），在預防皮下血腫并發癥方面，自制肩部護帶血腫發生率更低，優于傳統的繃帶包扎，具有統計學差異（χ2=5.968，P＜0.05），而在局部淤青張力性水泡，疼痛感等舒適度方面，自制肩部護帶較傳統繃帶包扎有明顯優勢，具有顯著統計學差異（χ2=14.065，16.874，P均＜0.05）。

3 討 論

由于腋臭嚴重影響到患者的社交和工作，目前正規治療辦法仍以手術為主，且效果最為確切[8]。治療成功的關鍵是清除大汗腺，研究發現大汗腺主要分布于腋下腺體大，呈顆粒狀，直徑0.1-0.2cm，位于真皮與淺筋膜之間，分泌部緊鄰真皮的皮下脂肪淺層，偶見真皮網狀層，大汗腺分布范圍與腋毛范圍基本一致，很少超過腋毛外0.5cm[9]。傳統的腋窩皮膚切除術雖然療效顯著，但是遺留較大疤痕，影響美觀及上肢活動，且容易發生皮膚壞死，切口裂開等并發癥，已經逐步被淘汰，目前腋臭手術治療方法主要是小切口的微創治療，但是術后包扎往往太緊導致患者的不適，甚至形成張力性水泡。

我們采用腫脹麻醉后小切口大汗腺剪除術加自制肩部護帶固定具有以下優點：（1）采用含腎上腺素的腫脹麻醉可減少術中出血，并且使得分離和剪除更容易；（2）術區可以到達腋毛區以外1.0cm皮下的大汗腺，保證手術范圍充分；（3）手術時間短，減少患者痛苦及感染機會；（4）不切開剝離，皮下剪除及刮出大汗腺，未破壞皮膚與深部組織的血管及神經束，且保留了真皮下血管網最大程度保證了皮膚血運，降低了皮膚壞死的發生率；（5）術后包扎效果確切，且無明顯不適感，特有的肩部及上臂彈力松緊帶可以有效的雙肩制動，避免肩部過度活動造成皮瓣的滑動形成皮下血腫或積液。

我們知道血腫是腋臭術后較常見的并發癥，嚴重者發生感染、皮膚壞死、瘢痕明顯等并發癥，影響手術效果[10]。而血腫形成的原因主要有：術中止血不徹底；腎上腺素反跳性出血；術后加壓包扎不確切；術后上肢活動過早、幅度過大，最為關鍵一點是腋窩特殊的穹頂狀結構導致難以包扎，普通包扎往往難以奏效。因此術后妥善包扎固定是預防腋臭術后皮下血腫形成的關鍵。以往用彈力繃帶，彈力網套等加壓包扎，效果較為確切[11]，但是患者局部束縛感重，且往因為擔心皮下血腫發生而包扎過緊導致深部的血管神經受壓發生上肢靜脈回流不暢，手部腫脹及麻木，腋窩及肩部皮膚淤青，發生張力性水泡，甚至有胸悶等不適。針對這種問題，我們自制肩部護帶替代傳統的繃帶包扎，自制肩部護帶采用帶彈力的厚布，彈力松緊帶，尼龍搭扣制作而成，上臂，肩部和胸部各有一個相對可以調節扣緊的彈力松緊帶，保證了包扎的效果，自身的彈力加上底部襯墊的寬厚的棉墊減少了患者的不適；且可以自行調節松緊，換藥后可以重復使用，方便換藥，減少患者花費；而且自制肩部護帶的結構也能在一定程度上限制患者上肢的活動，并且由于其自身彈力及護帶在上臂、肩部、胸背部處的彈力松緊帶的彈力壓迫作用，即使睡眠時不小心活動肩部也使腋窩手術部位產生持續可靠的壓力，使得皮下無明顯死腔，避免血腫的發生，保證腋窩術區皮膚的成活。我們治療的患者均取得良好的效果，患者滿意。

總的來說本治療方法可以較為徹底的去除大汗腺，且手術時間短,術后的包扎效果確切患者痛苦小，瘢痕不明顯，腋窩皮膚外型美觀自然，肩關節活動無影響，患者均感滿意，值得推廣應用。

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Application of Self-made Shoulder Protecting Bandage in Small Incision Radical Operation for Large Sweat Gland

CHEN De-guang, Xü Ye-kai, ZHU Jia-wei, WANG Jin,WANG Xue-shan
(Department of Burns & Plastic Surgery , Suqian People's Hospital of Nanjing Gulou Hospital Group ,Jiangsu Province, 210000, China)

Objective To explore the application of self made shoulder protecting bandage in the small incision radical operation of big sweat gland.Methods Retrospective analysis of 138 cases of sweat glands in our department who were treated with small incision radical operation，After the operation, self-made shoulder protecting bandage with elastic was used to replace the traditional bandage for dressing therapy ,and compared with 150 cases were treated with of traditional bandaging .Results Patients with a self-made shoulder protecting bandage, peripheral swelling, bruising, circulatory disorder were not seen in all patients. Local skin necrosis in 1 cases because subcutaneous hematoma ，5 patients for early activity of shoulder joint appear skin blisters on the surface and cured after dressing change, no obvious scar，15 cases NRS pain score more than 4 points and affect sleep, The patients were treated with of traditional bandaging, there were 9 cases with local skin necrosis because subcutaneous hematoma , 26 cases of patients with local skin bruising blisters occurred, 46 cases NRS pain score more than 4 points. By SPSS19.0 , there were signif i cant differences in the incidence of hematoma, local skin bruising blisters and pain scores, there was statistical signif i cance between the two groups.Conclusion We can reduce the pain of patients by using the new bandage method,and postoperative axillary skin shows natural appearance, shoulder joint activities freely. it is worth promoting.

Small Incision;shoulder protecting bandage;big sweat gland;dressing

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.06.009

陳德廣（1984-），宿遷人，研究生，主治醫師