醫院專科聯合社區對糖尿病管理的療效評估

浦祥玲,沈和榮,李會娟,黃辰羊

(江蘇省昆山市第二人民醫院 內分泌科,江蘇 昆山,215300)

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醫院專科聯合社區對糖尿病管理的療效評估

浦祥玲,沈和榮,李會娟,黃辰羊

(江蘇省昆山市第二人民醫院 內分泌科,江蘇 昆山,215300)

糖尿病; 醫院專科; 社區管理; 血糖糖化; 血紅蛋白

糖尿病是全世界最主要的慢性非傳染性疾病之一，隨患病率的上升，糖尿病所帶來的疾病負擔越來越重，糖尿病及其并發癥嚴重影響了人類的生活質量[1]。目前中國的糖尿病發病率迅猛增加，最新調查研究[2-4]顯示，中國已超越印度成為糖尿病第一大國，發病率從1980年的0.67%快速增長到2010年的11.6%。所以，對糖尿病的有效遏制以及良好的管理，日漸成為擺在醫務工作者面前的一大難題。當前，中國糖尿病患者的治療包括專科住院及門診患者按照國際糖尿病管理“五駕馬車”規范標準治療，以及出院后回歸社區后按照衛生部“十八項”社區衛生服務中糖尿病管理指南規范治療，但兩者之間并未形成有效的溝通聯系，往往導致患者出院后出現不同程度的血糖反彈。本次研究是在傳統糖尿病教育管理模式的前提下，通過醫院專科聯合社區醫院對所在社區街道的糖尿病患者加強糖尿病教育培訓、定期隨訪及及時轉診后，觀察評估這種情況下患者究空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、血壓等指標的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以居民健康體檢形式收集亭林社區2014—2015年度糖尿病患者資料200份，所有患者均符合1999年世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷標準，年齡60～80歲，其行為和學習能力無明顯障礙，無嚴重并發癥，生活可以自理，可定期進行隨訪以及糖尿病教育，同時具有良好的依從性，知情同意。按隨機分為強化管理組(n=102)和常規管理組(n=98)。2組患者性別、年齡、以及體質量指數(BMI)、空腹血糖、糖化血紅蛋白等均無顯著差異，見表1。

表1 2組患者基本資料特征比較

1.2 研究方法

研究的時間跨度為12個月，分別在觀察開始時以及結束時監測一次患者的血壓、空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白水平。其中強化管理組實施個體化治療方案，同時按照國內和國際疾病防治指南要求，搭建專科—全科臨床業務合作平臺。對未理想達標的病例，專科專家下社區坐診，每月組織全科與專科醫療團隊進行會診。每月組織開展1～2次患者健康教育課程，專科團隊與社區醫療團隊和患者一起討論和互動。教育過程在社區多個衛生點同步開放，作為社區團隊臨床帶教和業務學習的重要內容。明確轉診原則，對難以達標的病例，由社區向專科定向轉診。糖化血紅蛋白>9.0%專科以臨床路徑管理。糖化血紅蛋白<9.0%,引導和指導社區干預。教授社區開展規范化診療和患者飲食運動，自我血糖管理，并發癥早期認識，明確用藥和檢查原則，協助社區醫生專業和系統管理患者。常規管理組同樣采用個體化治療方案，同時定期前往社區進行常規的糖尿病教育以及隨訪。

1.3 統計學方法

應用SPSS 16.0軟件包進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，呈正態分布的計量資料χ2組間比較采用獨立樣本t檢驗; 計數資料以百分比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

共觀察12個月，對2組患者分別在觀察開始時以及觀察結束時監測血壓、空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白水平。結果提示2組患者的血壓均無明顯改善，前后對比差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白水平均較管理前有所下降，但強化管理組患者下降幅度明顯，且前后比較差異有統計學意義(P<0.001)，而常規管理患者相關指標僅略有下降，前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 強化管理組與常規管理組血壓、血糖以及糖化血紅蛋白的變化

與本組基線比較,*P<0.05; 與12個月常規管理組比較,*P<0.05。

3 討 論

2型糖尿病是一項長期的代謝性疾病，糖尿病及其相關的各種慢性并發癥，包括視力障礙、腎臟疾病、神經病變、外周血管疾病、心臟病、卒中等，是導致糖尿病患者殘疾和死亡的最重要原因，成為不容忽視的公共衛生問題[5-7]。而隨著中國人民生活水平的不斷提高，糖尿病的發病率呈現出一個快速增長的趨勢。

在發達國家，如芬蘭、英國，糖尿病患者的管理主要是在社區進行，分別通過改造社區自然環境、改變人群不良習慣以及加強醫護教育培訓等措施管理糖尿病患者[8-10]。而在中國這類發展中國家，普遍存在著社區人員構成復雜、文化水平較低的問題，同時受過專業教育的醫療人員又相對不足，難以保障患者的健康教育，缺乏科學的、系統的培訓與安排。而醫院專科，由于患者人數較多，醫療資源有效，難以對患者進行反復、強化的健康教育。患者往往只是聽從醫師的醫囑服藥和復查，對于疾病本身缺乏了解，長期處于被動地位，使得依從性欠佳的患者很難有效控制血糖，而且整體人群的不良日常生活習慣并不能得到改善[11-13]。目前，中國醫務工作者以進行醫院專科與社區聯動管理糖尿病，如陳萱、李韞韜對上海市徐匯區400例新診斷的糖尿病患者進行多級醫院聯動的社區糖尿病細節管理的對照研究，結果顯示，醫院聯合社區管理糖尿病患者，增加血糖的達標率和控制率，減少并發癥，從而降低醫療費用。所以，搭建一支由醫院專科人員以及社區衛生站人員的穩定工作團隊，形成家庭-社區-醫院的三聯動體系，對于糖尿病長期系統教育以及管理至關重要。

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2017-01-23

江蘇省昆山市科技計劃項目(XJ201552)

黃辰羊,E-mail:15850311604@163.com

R 473.2

A

1672-2353(2017)12-153-02

10.7619/jcmp.201712048