老年患者下肢手術的麻醉管理

顧海萍 王永平 張艷 倪培培 單以東 祁元恩 郭崎峰 高超

223800江蘇省宿遷市中西醫結合醫院

老年患者下肢手術的麻醉管理

顧海萍 王永平 張艷 倪培培 單以東 祁元恩 郭崎峰 高超

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目的：探討老年人下肢手術的麻醉可行性及麻醉方法的選擇。方法：38例65歲以上老年人在椎管內麻醉或全麻下行下肢手術。其中全身麻醉者7例，腰硬聯合麻醉者31例，分別記錄麻醉后5 min、10 min、15 min、30 min、手術結束時的BP、HR和SPO2值，采用針刺法測定疼痛阻滯平面，評定鎮痛效果。結果：全麻組在麻醉過程中BP波動較大，HR下降明顯，術畢清醒較遲，術后隨訪煩躁疼痛明顯。腰硬聯合組在蛛網膜下腔注藥完畢后即感臀部及下肢發熱麻木，3～5 min后即感患肢不再疼痛，15～20 min麻醉平面固定，阻滯平面達到T1027例，達到T63例，1例僅達T12，麻醉后5 min所有病例BP都輕微下降，10 min后BP與基礎值比較有明顯下降≥20 mmHg，但＜30 mmHg者18例，無明顯下降(下降＜20 mmHg)者13例。15 min后血壓與基礎值比較有顯著下降(下降≥30 mmHg)的有3例。麻醉后10 min；所有患者HR都輕微下降，有2例下降明顯，降到50次/min。其他各時間段BP、HR與基礎值比較差異無統計學意義。所有患者SPO2值術中均維持在96%以上，鼻式呼末二氧化碳均正常，無呼吸抑制發生。鎮痛效果：優秀20例，良好9例，中等2例，無一例改全麻。術后隨訪惡心嘔吐3例，無一例出現頭痛。結論：年齡已不再是老年人麻醉手術的禁忌，腰硬聯合麻醉采用小劑量局麻藥麻醉效果好，對呼吸、循環干擾小，術后恢復快，并發癥少，是一種比較適宜于老年人下肢手術的麻醉方法。

老年人；下肢手術；腰硬聯合麻醉

資料與方法

2015-2016年收治65歲以上擇期下肢手術患者38例，其中75～89歲22例，90歲以上2例，65～74歲14例；38例患者中，行全身麻醉者7例，行腰硬聯合麻醉者31例。所有患者ASA均為Ⅱ～Ⅲ級，男15例，女23例，體重48～76 kg；其中行全髖關節置換術者23例，行閉合復位PFNA固定者2例，切開復位內固定者9例，行膝關節探查+滑膜切除術者3例，行外固定支架固定術者1例。術前合并冠心病3例，高血壓18例，慢性支氣管炎6例，腦梗死8例，腦溢血1例，糖尿病9例，心電圖異常17例，術前血、尿常規均在正常范圍。

麻醉與監測：術前常規禁食12 h，禁飲4 h。入室后開放上肢靜脈通道。接乳酸平衡液500 mL，常規監測血壓、脈搏、呼吸、心電圖、血氧飽和度和尿量等，吸氧。所有患者過床前先給予50～100 mg曲馬朵靜脈滴注。全身麻醉組給予咪達唑侖0.04 mg/kg，異丙酚1 mg/kg維庫溴銨0.1 mg/kg，芬太尼0.1～0.15 mg，烏拉地爾6.25～12.5 mg，氣管插管。術中異丙酚，瑞芬太尼持續泵注，間斷推注阿曲庫銨。腰硬聯合組術前停用低分子肝素鈉12 h，選擇L2-3穿刺，見腦脊液后注入0.5%布比卡因7～10 mg，硬膜外頭向置管4 cm，平臥5 min后測平面，控制平面不超過T10；手術時間超過2 h經硬膜外導管追加注入1.5%利多卡因或0.5%羅哌卡因5 mL。所有手術過程中對出血量進行評估，若血壓下降＞20%，加快靜脈輸液，給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液；若血壓下降＞30%，靜脈給予去氧腎上腺素0.1 mg或麻黃素5～10 mg；HR＜50次/min，給予阿托品0.3～0.5 mg；視患者術前血常規及術中出血情況輸入適量紅細胞懸液和新鮮冰凍血漿，術后靜脈鎮痛。

觀察指標：記錄麻醉后5 min、10 min、15 min、30 min、手術結束時BP、HR和SPO2值，采用針刺法測定疼痛阻滯平面，評定鎮痛效果。鎮痛效果：優(未用任何輔助用藥)、良(只輔用少量鎮靜藥靜脈注射)、中(輔用鎮靜藥和阿片類藥靜脈注射)、差(改全麻完成手術)。

結 果

腰硬聯合組：蛛網膜下腔注藥完畢后既感臀部及下肢發熱麻木，3～5 min后既感患肢不再疼痛，15～20 min麻醉平面固定，阻滯平面達到T1027例，達到T63例，1例僅達T12，經硬膜外注入5～10 mL利多卡因，麻醉平面達T10。麻醉后5 min所有病例BP都輕微下降，10 min后血壓與基礎值比較有明顯下降≥20 mmHg，但＜30 mmHg有18例，無明顯下降(下降＜20 mmHg)者13例。15 min后BP與基礎值比較有顯著下降(下降≥30 mmHg)者有3例，經加快輸液，靜脈注射去氧腎上腺素，BP回升。麻醉后10 min，所有患者HR都輕微下降，有2例下降明顯，降到50次/min，經加快輸液，靜脈注射阿托品后好轉。其他各時間段血壓、HR與基礎值比較差異無統計學意義。所有患者SPO2值術中均維持在96%以上，鼻式呼末二氧化碳均正常，無呼吸抑制發生。術中未用任何輔助藥者20例。僅輔助2～3 mg咪達唑侖安穩度過手術麻醉期者9例，2例輔助噴他佐辛30 mg+咪達唑侖2 mg完成手術，無一例改全麻。術后隨訪惡心嘔吐3例，無一例出現頭痛。硬膜外導管拔除12 h后使用低分子肝素鈉。全麻組7例，有3例是因為畏痛拒絕改變體位，3例是雙下肢多發性骨折，1例是麻醉穿刺失敗而選用全身麻醉，全麻組麻醉過程中BP波動較大，HR下降明顯，術畢清醒較遲，術后隨訪煩躁、疼痛明顯，38例患者術后均未以B超查看有無深靜脈血栓形成，見表1和表2。

腰硬聯合組麻醉平面、鎮痛效果、術后并發癥，見表3。

表1 全麻組SP、HR、SPO2(±s)

表1 全麻組SP、HR、SPO2(±s)

注：與初始數據比較，?P＜0.05。

類別 初始 5 min 10 min 15 min 30 min 手術結束時SP(mmHg) 159/92±10 105/59±10? 180/100±10? 125/80±10 140/100±10 142/100±10 HR(次/min) 80±10 60±10? 95±10? 70±10 73±10 80±10 SPO2(%) 92±2 99±1 99±1 99±1 99±1 99±1

表2 腰硬聯合組SP、HR、SPO2(±s)

表2 腰硬聯合組SP、HR、SPO2(±s)

注：與初始數據比較，??P＜0.01。

類別 初始 5 min 10 min 15 min 30 min 手術結束時SP(mmHg) 139/82±10 130/75±10 120/70±10?? 110/60±10?? 130/75±10 130/80±10 HR(次/min) 82±10 80±10 70±10?? 78±10 78±10 80±10 SPO2(%) 92±2 97±1 97±1 97±1 97±1 97±1

表3 腰硬聯合組麻醉平面、鎮痛效果、術后并發癥(n)

討 論

按照國際規定，65周歲以上的人確定為老年人，65～89歲稱為老年期，90歲及以上稱為老壽期。在老年化社會中，老年人下肢骨折比較常見，隨著人們生存意識的提高，越來越多的老年患者需要手術治療。近年來，老年人麻醉也越來越受到重視，主要原因：①增齡的生理影響，生理儲備量低，一旦遇到應激，機體就無法進行應對，從而出現障礙；②伴發疾病多；③大多數患者有較長時間的臥床，進一步降低生理儲備量；④手術的嚴重打擊及麻醉的直接干擾[1]。這些因素導致老年人對麻醉的承受能力降低，麻醉比較棘手且風險高。通過本組38例65歲以上老年人的下肢手術的麻醉處理，體會如下：患者充分的術前準備，基礎疾病的積極治療，是保證麻醉安全的重中之重。手術前心功能達到Ⅱ～Ⅲ級，BP控制在160/90 mmHg以下，空腹血糖10 mmol/L以下，血紅蛋白在80 g/L以下的患者除輸入紅細胞外，還可輸入適量新鮮的冰凍血漿。老年人麻醉后，BP下降幅度較大，血流動力學不穩定，容易出現腦血管意外及心肌梗死。故術前30 min，應該根據心功能狀況適當輸入膠體液250 mL以擴充血容量，手術中BP下降≥30 mmHg者用去氧腎上腺素提升BP，慎用麻黃素升壓，尤其是心功能不全者。麻醉方式可以選擇硬膜外麻、腰麻、腰硬聯合麻醉、氣管內靜吸復合全麻。

氣管內靜吸復合全麻對全身情況差、心肺功能受損嚴重及病程病多的老年患者有一定的優點，可以增加手術的安全性，但它對老年患者循環、呼吸系統干擾大。尤其在麻醉誘導插管時，容易導致循環系統劇烈波動，而且麻醉蘇醒時期，因老年患者肝、腎功能減退，術畢蘇醒延遲或呼吸恢復不滿意，并且術后并發癥增多，因此在臨床使用時有所顧慮。

硬膜外麻醉有對呼吸、循環系統干擾少、生理影響輕、術后恢復快、并發癥少等優點，但麻醉起效時間稍長，不能及時解除疼痛，以及硬膜外麻醉容易阻滯不完善，尤其多次硬膜外阻滯致硬膜外間隙出現粘連，局麻藥擴散受阻等；硬膜外導管進入椎間孔，致阻滯范圍局限[2]；并且還有可能出現單側麻醉。所需局麻藥量較大，容易引起局麻藥過量而中毒。硬膜外麻醉本身就被稱為不全麻醉，硬膜外阻滯不全時需輔助鎮靜鎮痛藥，對循環、呼吸干擾大，增加麻醉風險和管理難度。

腰麻對呼吸、循環系統干擾大，麻醉起效快，短時間內即固定麻醉平面，一旦麻醉平面達不到要求，追加麻藥即可完成手術，增加了管理難度并且有時間限制，如果手術時間過長即很難滿足要求。并且術后并發癥較多，術后頭痛是患者最感痛苦的問題，因此在臨床使用時有所顧慮。

腰硬聯合麻醉正好吸取了硬膜外麻和腰麻的優點，采用小劑量局麻藥只要麻醉平面控制在T8以下，對循環、呼吸的干擾就小，麻醉效果確切，起效快。如果平面過低，手術時間過長，硬膜外可以補充。兩種方法互補，避免了硬膜外麻醉阻滯不全，同時所需局麻藥劑量較少，也減少了不良反應的發生。由于CSEA使用25 G筆尖式腰穿針比傳統的腰麻針細，為以分離的方式刺入硬脊膜，破口為相對較小的圓點，腦脊液外流較少[3]，所以術后隨訪少有頭痛等并發癥發生。本組31例行腰硬聯合麻醉的患者無一例出現頭痛等并發癥。并且CSEA不受時間限制，可根據手術需要任意延長麻醉時間，術后可行PCEA鎮痛或治療，讓患者及早活動，以防下肢深靜脈血栓。

老年人行CSEA宜選用等比重藥液，布比卡因總量不超過7～10 mg，麻醉平面確切。15～20 min后，麻醉平面固定于T8～10后，將手術臺搖至頭高足低位，以增加肺通氣量，心肺功能不全者更應如此。如患者術中出現躁動不安且無慢阻肺病史，可適當給予輔助藥。另外，在血容量不足或失血時，老年人的HR增快反應較差，尤其是術前應用β阻滯劑，甚至在BP下降時出現心動過緩，故尿量檢測有助于血容量的判斷，指導術中輸液。

老年患者麻醉后交感神經阻滯往往恢復得比較緩慢，術后變動體位容易發生直立性低血壓，嚴重者會出現心搏驟停，所以搬動患者后需觀察5 min以上，確認無反應后才能離開手術間。術前必須禁食，否則老年人麻醉中發生低血壓而致嘔吐，容易導致誤吸而窒息[4]，故手術結束后不要過早撤走吸引裝置及氣管插管設備。護送患者回病房途中，應該備好搶救措施，以防意外事件發生。

[1]謝柏樟.麻醉科主治醫師500問[M].北京：中國協和醫科大學出版社,2001：336-340.

[2]劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社,1996：641.

[3]宋曉陽,沈七襄,陳利民,等.聯合腰麻硬膜外麻醉安全性的實驗研究[J].中華麻醉學雜志,2000(20)：509.

[4]莊心良,曾因明.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社,2003：1011-1017.

Anesthesia management of lower limb surgery in elderly patients

Gu Haiping,Wang Yongping,Zhang Yan,Ni Peipei,Shan Yidong,Qi Yuanen,Guo Qifeng,Gao Chao
Suqian City Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Jiangsu Province 223800

Objective：To explore the anesthesia feasibility and choice of anesthesia method in lower limb surgery of elderly patients.Methods：38 cases of elderly more than 65 years were given lower limb surgery under spinal anesthesia or general anesthesia.7 cases were general anesthesia,and 31 cases were combined spinal epidural anesthesia.The BP、HR and SPO2values were recorded at 5 minutes,10 minutes,15 minutes,30 minutes and operation end.The acupuncture analgesia method was used to measure the pain block plane and to evaluate the analgesic effect.Results：In the anesthesia process of the general anesthesia group,the blood pressure fluctuated significantly,the heart rate decreased obviously,and the waking up after operation was late,and the irritable pain was significant in postoperative follow-up.After subarachnoid injection drug,the combined spinal epidural group sensed hip and lower extremity fever numb,sensed affected limb no longer pain after 3 to 5 minutes.The anesthesia plane was fixed after 15 to 20 minutes.The block level reached T10in 27 cases,3 cases achieved T6,1 case achieved T12.At 5 minutes after anesthesia,the blood pressure of all cases decreased slightly,the blood pressure decreased significantly(greater than or equal to 20 mmHg)that compared with the baseline values after 10 minutes,18 cases were less than 30 mmHg,13 cases were no significant decrease(less than 20 mmHg).3 cases of blood pressures decreased significantly(more than 30 mmHg)that compared with the baseline values.At 10 minutes after anesthesia,the heart rate of all patients decreased slightly,and 2 cases were significant decreases,which decreased to 50 times each minute.There was no significant difference in blood pressure,heart rate and basic values at other time.The SPO2values of all patients maintained at more than 96%during the operation,the carbon dioxide were normal of nasal type at the end of the call,and there was no respiratory depression.The analgesic effect was that excellent in 20 cases,good in 9 cases,moderate in 2 cases,and no 1 case changed general anesthesia.In the postoperative follow-up,3 cases had nausea and vomiting,no 1 case had headache.Conclusion：Age is not a contraindication of surgery anesthesia in elderly patients,combined spinal epidural anesthesia with small dose of local anesthetics has a good anesthetic effect.It has small interference to the respiratory cycle,rapid postoperative recovery,fewer complications.It is a anesthesia method that is more suitable for the elderly lower limb surgery.

Elderly;Lower limb surgery;Combined spinal epidural anesthesia

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.14.30