上臂不同穿刺部位留置PICC導管對置管相關并發癥的影響

韓 玲，王 蓓，王莉莉，廖妍妍

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上臂不同穿刺部位留置PICC導管對置管相關并發癥的影響

韓 玲，王 蓓，王莉莉，廖妍妍

[目的]探討上臂不同穿刺部位留置經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)時相關并發癥的發生情況及對病人舒適度的影響。[方法]選取左側乳腺癌術后右上臂采用血管超聲引導下改良塞丁格技術(MST)留置PICC導管的化療病人322例，隨機分為上臂上段(上1/3)置管108例(A組)、上臂中段(中1/3)置管108例(B組)和上臂下段(下1/3)置管107例(C組)，比較3組病人穿刺部位滲液、機械性靜脈炎、導管移位等并發癥發生情況以及病人舒適度。[結果]A組發生穿刺部位滲液8例、機械性靜脈炎6例、導管移位5例；B組發生穿刺部位滲液4例、機械性靜脈炎3例、導管移位2例；C組發生穿刺部位滲液7例、機械性靜脈炎8例、導管移位3例：B組并發癥發生率明顯低于A組、C組(P<0.05)，且B組病人舒適度明顯高于A組、C組(P<0.05)。[結論]血管超聲下PICC置管穿刺部位應盡量選擇上臂中段(中1/3)，能有效減少局部滲液、機械性靜脈炎、導管移位等并發癥的發生率，顯著提高病人舒適度。

穿刺部位；PICC；并發癥；舒適度

乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤之一，嚴重威脅女性健康。化療是主要的治療方法之一。經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)因其安全、簡便、留置時間長、能夠安全輸注刺激性藥物并保護血管，減輕病人痛苦，在臨床上得以廣泛應用[1]。但由置管引起的局部滲液、機械性靜脈炎、導管移位等并發癥嚴重困擾著病人和醫務人員。據報道，這些并發癥的發生與穿刺部位有著密切關系[2]。為此，本研究選擇322例采用血管超聲引導下改良塞丁格技術(MST)留置PICC導管病人，分別采取上臂上段、上臂中段、上臂下段置管，探討不同穿刺部位置管狀態下相關并發癥的發生情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月—2015年6月在我科行左乳腺癌術后及右側PICC置管化療的病人322例為研究對象。根據穿刺部位的不同分為3組。入選標準：①均為首次留置PICC導管，采用血管超聲引導下改良塞丁格技術(MST)置管一次成功，且在X線下定位置管成功；②病人年齡20歲～68歲(43．0歲±1.2歲)；③無肢體功能障礙；④無溝通障礙；⑤同意加入本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有全身感染或其他部位感染源的病人；②伴有上腔靜脈壓迫綜合征、嚴重出血性疾病、曾有血栓史、肝臟疾病、低蛋白血癥或服用抗凝藥物；③置管期間導管破裂、過敏者。經江蘇省人民醫院倫理委員會批準同意，保證病人資料不對外泄露。3組病人性別、年齡、病情、文化程度、血管分布、PICC植入靜脈及置管方法、維護方法等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 操作方法

1.2.1 人員要求 進行PICC置管相關治療、護理的護士均經過PICC導管相關操作規范培訓，取得相關資質，熟練掌握B超下置管、維護技術，嚴格執行無菌操作規范。

1.2.2 導管選擇 3組病人均使用美國巴德公司生產的PICC導管(單腔瓣膜)，規格為4Fr。

1.2.3 置管及維護 3組病人均在血管超聲引導下聯合MST置管術，行右側健側上肢置管，A組于上臂上段(上1/3)置管，B組于上臂中段(中1/3)置管，C組于上臂下段(下1/3)置管，擴皮時采用14號套管針(原裝配件)[3]，一次性成功，且在X線下定位確認。置管后第2天常規行局部管道維護，之后每周維護1次。穿刺部位均用IV3000透明無菌貼膜固定，對病人及時做好管道相關的健康教育，并發放維護登記本。

1.3 觀察指標

1.3.1 導管相關并發癥 ①穿刺部位滲液：穿刺點有液體滲出，甚至貼膜鼓起；②機械性靜脈炎：沿導管置入靜脈出現紅、腫、熱、痛甚至呈條索狀；③導管移位：與置入時長度比較，導管進入、脫出機體1 cm為導管移位。由靜脈治療專科護士進行管道維護時觀察、記錄。

1.3.2 病人舒適度 以病人生理、心理需求作為觀察指標，自制舒適度問卷調查表。指定2名靜脈治療護士以問卷形式于治療結束時對病人進行調查。問卷共設10個問題：①置管后穿刺部位有無疼痛、滲血；②穿刺側肢體有無麻木不適；③是否影響穿刺側手臂活動，活動時有無牽拉等不適；④是否擔心活動過多引起導管滑脫；⑤是否影響睡眠；⑥是否影響穿著；⑦對日常生活有無影響及影響程度如何；⑧是否擔心出院后導管出現問題；⑨置管后是否有心理改變，如緊張、焦慮、不愿外出等；⑩置管后是否影響美觀，擔心別人議論等[4]。參考張曉菊等[5]提出的評分法，每個問題有4個選項，分別賦值1分～4分(1分代表經常有，2分代表有時有，3分代表偶爾有，4分代表沒有)。總分10分～40分，≥30分為舒適，20分～29分為一般舒適，≤19分為不舒適。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 20.0軟件進行統計分析，計數資料采用百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組病人置管期間并發癥發生情況比較(見表1)

表1 3組病人置管期間并發癥發生情況比較 例(%)

2.2 3組病人舒適度情況比較(見表2)

表2 3組病人舒適度情況比較 例

3 討論

化療是治療惡性腫瘤的重要措施之一。但因化療療程長、藥物毒性強、對血管的強烈刺激，易造成血管硬化，影響再次穿刺，甚至出現藥物外滲或引起靜脈炎、局部組織壞死、潰爛等；因此，越來越多的腫瘤病人傾向于接受PICC置管。傳統的PICC置管術，因反復評估和穿刺血管條件不佳致穿刺困難且費時。血管超聲引導下結合MST行PICC置管術越來越多地應用于臨床，隨著臨床的廣泛應用，導管相關并發癥也成為困擾護理人員和病人的難題。經臨床實際操作發現，穿刺部位是誘發并發癥的因素之一[6]。

3.1 不同穿刺部位的血管、神經解剖因素對PICC置管的影響 C組在上臂下段部位的靜脈置管，因其靠近肘關節，不但影響肘關節活動，導致病人不適感，也易使導管與血管內膜發生摩擦而出現機械性靜脈炎[7]。而且此處靜脈與肱二頭肌緊密相連，當病人活動肘關節時，導管會隨肘關節的屈伸活動而引起導管移位(進入或脫出數厘米)。B組在上臂中段，穿刺一般為貴要靜脈，位于肘窩上方與上臂中點稍下方穿深筋膜之間，當活動肘關節時，肱二頭肌收縮不受牽拉，導管相對固定，不易發生機械性靜脈炎[8]。A組在上臂上段置管，此部位靠近肩關節，肩關節的外展、內收活動使導管與血管內膜摩擦，容易導致導管移位及機械性靜脈炎的發生。此外,雖然貴要靜脈與前臂內側神經緊密伴行，但由于神經對刺激有自然保護作用，只要操作者穿刺時速度適中，一般不會傷及神經。另穿刺過程中要及時詢問病人有無手指麻木、脹痛感，如有，應拔出穿刺針，避開原穿刺點重新穿刺。

3.2 不同穿刺部位行PICC置管后并發癥發生率及對病人舒適度的影響 A組置管穿刺點部位靠近腋窩，C組置管穿刺點部位靠近肘窩，隨著肩關節、肘關節的活動，腋窩、肘窩的汗液分泌多，貼膜易翹起、松動，導管易發生移位，增加導管與血管內膜的摩擦，從而發生機械性靜脈炎，同時導管的移位，隨著肢體活動對穿刺點的摩擦增多，從而導致穿刺點局部滲液。而且按規范以穿刺點為中心覆蓋貼膜時，C組貼膜下緣靠近肘關節橫紋處，A組貼膜上緣靠近腋窩處，當病人活動肘關節、肩關節時，牽拉貼膜，有活動受限等不適感。而B組置管穿刺部位皮膚平坦，貼膜位于上臂中段，活動肩關節、肘關節時無牽拉等不適，導管相對固定，可減少導管隨著肩關節、肘關節活動摩擦血管內膜而致機械性靜脈炎、滲液，并可避免肘窩、腋窩的汗液刺激引起置管區的不適，病人手臂活動無顧慮、自由，增加病人手臂活動的舒適度，提高了病人對置管的認可，從而更好地接受治療。本研究結果顯示：B組置管并發癥明顯低于A組、C組，病人舒適度顯著高于A組、C組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01),而A組、C組病人置管并發癥發生率及舒適度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

4 小結

PICC置管并發癥發生的原因很多，涉及置管前的護理、置管時的操作以及置管后的維護宣教。本研究僅對PICC置管穿刺部位不同時并發癥的發生及病人的舒適度進行觀察，在選擇PICC穿刺部位時要注意人性化，重視病人的生活質量，使病人處于身心舒適狀態，以身心最佳狀態接受治療，充分體現“以病人為中心”的護理理念。

[1] Weinstein SM.Plumer,sprinciples and practice of intravenous therapy[M].8th ed.Philadelphia PA:Lippincott Williams & Wilkins,2006:207-208．

[2] 王豐松.三種PICC穿刺部位對患者舒適度的影響[J].齊魯護理雜志,2015,21(1):33-34．

[3] 錢薇,吳金鳳,言克莉,等.經B超引導下結合微插管鞘技術行PICC置管術兩種擴皮方法比較[J].護理學報,2012,19(7B):60-62．

[4] 繆景霞,周瑾,鐘奕,等.PICC不同置管部位對患者舒適度的影響[J].護理學報,2010,17(1):63-64．

[5] 張曉菊,陸琦,戴紅琴,等.超聲引導下結合改良塞丁格技術行上臂PICC置入與盲穿置管的比較[J].中華護理雜志,2011,46(1):42-45．

[6] 郭麗娟，張鴻雁,趙曉玉,等.經外周靜脈留置中心靜脈導管穿刺部位的改進[J].護理學雜志,2006,21(23):37．

[7] 李全磊,顏美瓊,張曉菊,等.PICC經不同靜脈和上肢置入對穿刺成功與并發癥發生影響的系統評價[J].護理學雜志,2012,27(21):56-62．

[8] 吳長富,孫培棟,畢振宇,等.上肢靜脈入路PICC置管術應用解剖學研究[J].護理學報,2011,18(10):8-11．

(本文編輯李亞琴)

Influence of PICC in different puncture positions in upper arm on catheter related complications

Han Ling，Wang Bei，Wang Lili，etal

(The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210036 China)

衛生部國家臨床重點?？平ㄔO項目，編號：財社〔2010〕305號。

韓玲，副主任護師，本科，單位：210036，南京醫科大學第一附屬醫院；王蓓(通訊作者)、王莉莉、廖妍妍單位：210036，南京醫科大學第一附屬醫院。

信息 韓玲，王蓓，王莉莉，等.上臂不同穿刺部位留置PICC導管對置管相關并發癥的影響[J].護理研究，2017，31(19)：2394-2396.

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.029

1009-6493(2017)19-2394-03

2016-06-14；

2017-06-15)