負荷劑量氨甲環酸對脊柱側彎手術的影響

郎俊慧 王 斌

負荷劑量氨甲環酸對脊柱側彎手術的影響

郎俊慧 王 斌

目的 探討負荷劑量氨甲環酸（TXA）對行脊柱側彎手術患者的出血量、血常規、凝血功能等的影響。方法 擇期擬行脊柱側彎矯形術患者50例，年齡18～60歲，體重40～80kg，ASA分級I～II級。隨機分為氯化鈉注射液組（I組）和TXA組（II組），每組各25例。I組：切皮后10min靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液100ml。II組：切皮后10min靜脈滴注TXA 1g。記錄術中出血量、自體血回輸量、異體輸血量、新鮮冰凍血漿用量、術后第一天引流量；記錄術前及術后第1天血常規、凝血功能的變化；記錄術后1周超聲檢查深靜脈血栓和并發癥的情況。結果 兩組術中出血量、異體輸血量、新鮮冰凍血漿差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后第1天引流量II組明顯少于I組（P＜0.05）；II組血紅蛋白變化量較I組小（P＜0.05），白細胞、血紅蛋白、血小板兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；PT、APTT、INR、D2聚體兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后均未出現下肢深靜脈血栓及肺栓塞等并發癥。結論 在脊柱側彎矯形手術中，單純負荷劑量的TXA可以有效減少傷口滲出，減少術后引流量。

氨甲環酸 脊柱側彎 手術

在脊柱側彎矯形手術中，常伴有大量的術中及術后出血，引起相關圍術期血流動力學的改變、凝血功能變化、血小板減少等而影響預后，甚至危及生命。目前對此類手術的術中血液保護越發重視。氨甲環酸（TXA）主要用于急性或慢性、局限性或全身性纖維蛋白溶解亢進所致的各種出血，如今已廣泛用于心臟外科、骨科等大出血的手術中，減少術中出血，從而降低異體血輸注，不僅節約了血制品，還可明顯降低輸血引起的各種并發癥。但在脊柱外科手術中TXA的使用方式和劑量尚無統一標準。作者觀察僅負荷劑量的TXA對圍術期的影響，探討其有效性和安全性，以期對后期臨床工作起一定的指導作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年7月至2015年12月擬行擇期脊柱側彎矯形術的患者50例，隨機分為生理鹽水組（I組）和TXA組（II組）。其中男27例，女33例；年齡18～65歲，身高155～175cm，體重45～75kg。ASA分級I～II級，無嚴重心肺功能障礙，無凝血以及肝、腎功能障礙，無TXA過敏史，無肺栓塞及下肢靜脈血栓病史，近7d未服用任何抗凝藥物和非甾體類消炎藥物。本項目已獲院醫學倫理委員會通過并批準。

1.2 方法 I組切皮時靜脈輸注0.9%生理鹽水。II組切皮時開始靜脈滴注TXA 1g，60min內完成靜脈滴注。術中常規監測心電圖、血氧飽和度、呼末二氧化碳、有創動脈血壓、中心靜脈壓、腦電雙頻指數、體溫。術中行全憑靜脈麻醉。術中平均動脈壓 55～65mmHg，呼末二氧化碳35～45mmHg，中心靜脈壓5～12cmH2O，腦電雙頻指數40～60，鼻咽溫度36℃～37℃。術中液體輸注晶體為乳酸林格氏液，膠體為6%羥乙基淀粉，所有液體均經過加溫儀加熱后輸注。為了血液保護和對失血量的準確評估，術中常規自體血回輸。輸注異體血標準：血紅蛋白（HB）＜80g/L，新鮮冰凍血漿參照英國血液學會（BCSH）指南［1］，所有手術均由同一外科小組完成，患者術后均未使用抗凝藥物。術中出血量根據自體血回收量和紗布吸收量評估，記錄自體血回輸量、異體輸血量和新鮮冰凍血漿用量、術后24h傷口引流量。術前及術后第1天血常規（WBC、HB、PLT）、凝血功能（PT、APTT）；術后1周超聲檢查雙下肢深靜脈血栓以及記錄有無肺栓塞、心肌梗塞等并發癥的情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前與術后血常規相關指標的差值比較 見表1。

表 1 兩組患者術前與術后血常規相關指標比較（x±s）

2.2 兩組患者術前與術后凝血譜的相關指標比較 見表2。

表2 兩組患者術前與術后凝血譜的相關指標比較（x±s）

2.3 兩組患者術前與術后凝血譜相關指標的比較 見表3。

表 3 兩組患者術前與術后凝血譜相關指標的比較［ml，（x±s）］

2.4 兩組術中失血量比較 見表4。

表4 兩組術中失血量及術后引流量比較［ml，（x±s）］

3 討論

TXA是賴氨酸合成衍生物，通過可逆性結合纖維蛋白溶酶原，阻止其與纖維蛋白發生作用，從而抑制纖維蛋白凝塊的裂解，起到止血作用［2］。

脊柱矯形手術時間長，出血量較多，常需要術中輸注異體血［3］。眾所周知，我國臨床用血極其緊張，血液保護越來越受到大家的關注，除等容血液稀釋、術中自體血回輸技術，止血藥物的使用也起到關鍵的作用，但藥物的副作用使其臨床應用受限［4-5］。

考慮到目前脊柱外科術中TXA的使用方法和劑量無統一共識，且可能存在藥物副作用，本資料采用手術開始時給予1g TXA負荷量，未予維持至術畢。結果顯示兩組術中出血量、輸血量差異無統計學意義（P＞0.05），但術后的傷口引流量TXA組明顯少于氯化鈉注射液組（P＜0.01），且術前與術后血紅蛋白的變化量，TXA組更小（P＜0.05）。其他血常規、凝血譜指標變化差異無統計學意義（P＞0.05），術后隨訪兩組均未發生深靜脈血栓和肺栓塞等并發癥。Wang等［6］認為，纖溶激活是一個級聯的過程。推斷單純負荷劑量的TXA抑制纖溶酶原激活，阻止纖維蛋白溶解的作用時間比想象中長，可以維持至術后，從而明顯減少術后傷口引流量及術后輸血需要量。

有研究表明大劑量的TXA可有效減少術中出血量［7］，但靜脈大量應用TXA會增加纖維蛋白的含量，抑制纖溶酶系統的活性，增加血栓栓塞風險，如術后肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成等。治療中考慮到安全性，并未使用維持劑量的TXA，兩組術中出血量、異體血輸注量及新鮮血漿輸注量無明顯差異，但并不能說明TXA對術中出血量的控制無效。對于有血栓栓塞、癲癇等病史的患者，是否適合術中使用TXA，且其劑量的選擇仍值得商榷。

綜上所述，單純負荷劑量的TXA可有效減少術后失血量及引流量，未出現血栓栓塞事件。單純負荷劑量的TXA可安全有效的用于脊柱側彎矯形術。

［1］ Wan Haslindawani WM,Wan Zaidah A.Coagulation parameters as a guide for flesh frozen plasma transfusion practice:a tertiary hospital experience. Asian J Transfus Sci,2010,4(1):25-27.

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［7］ 解京明,李韜,王迎松,等.大劑量氨甲環酸用于脊柱矯形手術的安全性和有效性. 中國脊柱脊髓雜志,2016,26(1):48-54.

Objective The aim of this study was to discuss loading dose tranexamic acid（TXA）effect on patients with blood loss，blood routine，coagulation function，etc. of the scoliosis surgery. Methods Fifty patients who were scheduled to undergo elective surgery under general anaesthesia were investigated，18 to 60 years old，40 ～ 80kg weight，ASA class I ～ II. By random grouping，patients can be divided into normal saline group（group I）and TXA group（group II），25 cases in each group. Group I：intravenous drip 100 ml 0.9% saline water after cut skin 10 min. Group II：intravenous drip TXA 1 g after cut skin 10 min. Record the Bleeding，the autologous blood back to the throughput，the allogeneic blood transfusion volume，the volume of fresh frozen plasma，the lead fl ow of fi rst postoperative day；Record the routine blood and clotting function changes of preoperative and postoperative；Record deep vein thrombosis by ultrasound and postoperative complications for one week. Results There was no signif i cant difference between group I and group II in the volume of intraoperative blood loss，allogeneic blood transfusion and fresh frozen plasma（P＞0.05）. Group II less than group I in volume of drainage signif i cantly on the fi rst postoperative day（P＜0.05）. The hemoglobin variation of group II is less than group I relatively（P＜0.05），there was no statistically signif i cant difference between two groups in white blood cells，hemoglobin，platelet（P＞0.05）；PT，APTT，INR，D-D has no statistically signif i cant difference between the two groups（P＞0.05）. Two groups did not appear lower extremity deep venous thrombosis and pulmonary embolism etc. Conclusion In scoliosis surgery，loading dose TXA can reduce the wound and postoperative fl ow effectively

Tranexamic acid Scoliosis Operation

310000 浙江省人民醫院（郎俊慧）

310009 浙江大學附屬第二醫院（王斌）