TST術聯合聚氧乙烯月桂醇醚注射治療脫垂性內痔的療效觀察

徐珊珊 王業皇?

TST術聯合聚氧乙烯月桂醇醚注射治療脫垂性內痔的療效觀察

徐珊珊 王業皇?

目的 觀察選擇性痔上黏膜切除釘合術（TST）聯合聚氧乙烯月桂醇醚注射治療脫垂性內痔的療效。方法 脫垂性內痔患者62例采用TST術聯合聚氧乙烯月桂醇醚注射治療患者31例為觀察組，單純TST術治療患者31例為對照組，比較兩組患者總有效率、術后主癥改善率、術中情況、術后并發癥等。結果 兩組術后總有效率均為100%。觀察組術后10d、5個月出血、脫垂改善情況與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后10d出血改善情況，術中出血、手術時間、術后疼痛、排尿、排便、肛門水腫、肛門功能等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 TST術聯合聚氧乙烯月桂醇醚注射治療脫垂性內痔是一種有效且個體化的方法。

TST術 脫垂性內痔 聚氧乙烯月桂醇醚注射

選擇性痔上黏膜切除釘合術（TST）因其療效確切，同時保護非痔區黏膜組織，更為符合肛腸生理功能，近年在臨床廣泛開展［1］。臨床實踐中發現，一些特定情況下可對TST術進行適當補充。作者應用TST術聯合聚氧乙烯月桂醇醚注射治療內痔患者31例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年5月至2015年9月南通市第一人民醫院內痔患者62例，根據《痔臨床診治指南（2006版）》［2］，存在Ⅲ～Ⅳ期內痔脫垂癥狀，且至少滿足以下一項：（1）環周度為≥3個且痔核間分界清楚。（2）痔核體積大小不均。（3）合并非等稱性直腸黏膜松弛。選擇經聚氧乙烯月桂醇醚注射治療患者31例為觀察組，單純TST術治療患者31例為對照組。兩組患者性別、年齡、病程、病情分期方面比較差異均無統計學意義，具可比性（P＞0.05）。

表1 兩組臨床資料比較［n（x±s）］

1.2 方法 觀察組：采用TST術聯合聚氧乙烯月桂醇醚注射治療。吻合器為蘇州天臣國際醫療科技公司生產，聚氧乙烯月桂醇醚為陜西天宇制藥有限公司生產。（1）術前常規清潔灌腸，局部備皮，蛛網膜下腔麻醉或骶管麻醉，麻醉滿意后心肺功能較好的患者取折刀位，心肺功能欠佳的患者取側臥位。（2）根據痔核生長的位置、形態、大小，將二開口肛門鏡置于合適的位置固定，以盡量多且合理地對黏膜進行切除。（3）消毒肛管及直腸下段，根據痔核形態大小，用2-0帶針可吸收線黏膜下采取點線牽引或分段荷包縫合牽引。（4）將吻合器尾翼逆時針旋轉至頭部本體完全分離，頂端深入縫線上端，縫線收緊并打結，用導出桿自側孔引出縫線，適當用力牽引縫線，使待切除組織被牽拉納入釘槽內，順時針旋緊尾翼。已婚女性患者常規行陰道指診。打開保險開關，擊發并保持吻合器閉合狀態30s，輕柔退出吻合器。（5）剪斷黏膜搭橋，3-0帶針可吸收線縫扎兩端突起部分。（6）觀察有無滲血及活動性出血點，采取局部壓迫止血，若壓迫無效用3-0可吸收線行“8”字縫扎止血。（7）5ml注射器抽取聚氧乙烯月桂醇醚注射液，注射部位選擇：①若肛門鏡擋板遮擋的黏膜橋為內痔或松弛的直腸黏膜，在痔核本體及黏膜橋上端注射。②非等稱性痔的子痔未完全進入釘艙的部分，在殘余子痔本體及上端注射。③非等稱性脫垂的痔核或直腸黏膜未被精準切除的殘余部分，在殘端上方注射。注射劑量每處約2～4ml，最多不＞8ml，以黏膜隆起可見血管紋理為度，每次進針前均消毒。（8）吻合口敷明膠海綿止血，凡士林紗條引流，肛納雙氯芬酸鈉栓1枚，無菌塔形紗布包扎固定。術后禁食平躺6h。便后溫水坐浴、換藥，常規應用抗生素3d。對照組：采用單純TST術，不進行聚氧乙烯月桂醇醚注射步驟，其余步驟同觀察組。

1.3 觀察指標 觀察術后10d及5個月的出血、脫垂情況，記錄1次/2d，共5次，取5次的平均值為療效統計結果，隨訪5個月，記錄1次/月，以5次平均值計入療效統計結果。疼痛、排尿情況分別取術后首日分值，排便取術后首次排便分值，水腫取術后第3天分值分析，肛門功能取術后第5個月分值。

1.4 療效判定 總有效率判定參照《中醫肛腸病證診斷療效標準》（1994）痔病療效判定標準：（1）痊愈：癥狀或體征全部消失。（2）顯效：癥狀或體征消失率≥70%。（3）有效：癥狀或體征消失率≥50%而＜70%。（4）無效：癥狀或體征消失率＜50%。主癥療效：出血評分：（1）無便血：0分。（2）僅有手紙帶血：2分。（3）便血點滴而下：4分。（4）便血呈噴射狀或線形流下：6分。脫垂評分：分別測量每位患者術前及術后用力狀態下，內痔脫出肛緣的最大值，以“mm”為單位。脫垂改善率=（術前脫垂長度-術后脫垂長度）/術前脫垂長度×100%。

1.5 術中及術后情況 術中出血量：以紗布估算，稱量術后紗布增加的質量，以“g”為單位，根據人體血液密度為1.054g/ml，進行計算失血量，以“ml”為單位。手術時間：記錄自手術開始至手術結束所用時長，以“min”為單位。術后情況：術后疼痛：采用NRS數字疼痛強度評定量表，告知患者以數字（0-10）表達出疼痛的感受程度，對術后3d疼痛程度進行評分。術后排尿：（1）術后排尿暢：0分。（2）需誘導熱敷等輔助后自行排出：2分。（3）無法自主排尿，需導尿：4分。術后排便：（1）排便通暢：0分。（2）排便欠暢，但可自行排出不需藥物助便：2分。（3）便秘，需藥物助便：4分。術后肛門水腫：（1）無水腫：0分。（2）水腫范圍≤肛周1/4圈：2分。（3）肛周1/4圈＜水腫范圍≤肛周1/2圈：4分。（4）水腫范圍＞肛周1/2圈：6分。術后肛門功能：參照Browning和Parks標準：（1）可自主控制固體、液體及氣體：0分。（2）可自主控制固體、液體；不可控制氣體：2分。（3）可自主控制固體；不可控制液體、氣體：4分。（4）固體、液體、氣體均不可自主控制：6分。

1.6 統計學方法 采用SPSSl7.0軟件。計量資料采用（x±s）表示，治療前后用t檢驗，計數資料用Fisher確切概率法，等級資料采用Ridit檢驗，兩組間差異用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組術后總有效率100%。兩組術后10d出血評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后5個月比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。術后10d、5個月脫垂改善率差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。術中出血量、手術用時、術后疼痛、排尿、排便、肛門水腫情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。未發生大出血及肛門失禁。

表2 兩組術后出血評分比較［分，（x±s）］

表3 兩組術后脫垂改善率比較［%，（x±s）］

表4 術中及術后情況比較（x±s）

3 討論

TST術較好解決了PPH吻合器非環狀痔的環狀切除問題；主要適用于Ⅲ、Ⅳ期非環形脫垂性痔，以脫出為主癥，伴有便血癥狀亦為適用［3］；但經過多年臨床實踐發現TST術在某些特定情況尚存在改進之處：（1）一些痔核實際位置與肛門鏡開窗不吻合，擋板遮擋區域為內痔或松弛黏膜。（2）非等稱性內痔不可能完全進入釘艙，部分痔區被擋板遮住而保留。（3）非等稱性脫垂的痔核或松弛黏膜因為人工牽拉力度的不精準，未能做到各個點位的精準切除。

硬化注射療法是臨床開展多年的成熟技術，其有效性已得到大量臨床實驗證實，具有操作簡便，患者接受程度高的特點。以往有學者將消痔靈注射療法作為PPH術及TST術后的補充治療，均取得滿意效果［4］。《微創硬化治療技術指南（2012版）》［5］，推薦注射聚氧乙烯月桂醇醚可作為吻合器手術的聯合治療。聚氧乙烯月桂醇醚為一種具表面活性的硬化劑，有固定的親水基團和親油基團，在溶液的表面呈定向排列，可使液體表面張力顯著下降。通過改變界面的能量分布，可以在較短的時間內使細胞蛋白質析出，從而破壞細胞膜脂質雙分子層，導致細胞膜破裂，產生無菌性炎癥，進而使纖維組織增生、粘連，最終達到硬化治療的目的［6］。宋魯成等［7］報道采用聚桂醇原液注射母痔區上方的黏膜下層，使痔核萎縮，充血減輕，局部柔軟，較傳統的消痔靈注射液更安全。作者在TST術吻合切割完成后，進一步采用聚氧乙烯月桂醇醚注射，促使局部血管閉塞、組織粘連，旨在協同TST術的“截流”、“減積”、“懸吊”作用。同時整個注射過程不產生開放性創面，直腸表面黏膜組織保留不被破壞，且可以根據患者的實際患痔情況靈活選擇操作部位，與TST術結合，使手術更加個體化，更具針對性。操作注意事項包括：（1）根據納入標準，痔核為環周度≥3個Ⅲ～Ⅳ期內痔，或為非等稱性脫垂的內痔及黏膜，因此為保證切除足夠黏膜，術中均選擇二開口肛門鏡。（2）荷包或牽引線縫合位置位于齒狀線上3～4cm，并根據患者直腸黏膜松弛程度決定上下位置，一般距視窗下緣2cm為宜。（3）吻合器擊發前已婚女性患者常規檢查陰道，硬化劑注射時注意直腸前壁的進針深度，避免穿破損傷陰道后壁，發生直腸陰道瘺。（4）注射用聚氧乙烯月桂醇醚為原液，注藥不可過淺或過深，切勿注入肌層以免發生穿孔或肛瘺。注射時注意手法：斜刺進針，先進針至痔黏膜下層的最低位，有肌性抵抗后，稍退針再注射藥物。注藥時若見黏膜面發白，皮丘樣隆起，表明穿刺過淺，黏膜下層注藥時應阻力感較小，黏膜呈魚泡狀鼓起；若推藥時有阻澀感且未見魚泡狀隆起，表明穿刺過深，針尖宜稍向后退出；注射中及注射后，均不應有疼痛，如覺疼痛，提示注射部位過低太近齒線。（5）每次進針前均應嚴密消毒，防止感染。（6）聚桂醇注射液安全閾值劑量為每個注射點8～10ml，一次治療總量不＞40ml。

［1］ 王業皇, 章陽, 嚴進等.開環式微創痔吻合器治療痔病的臨床效果. 江蘇醫藥, 2010, 36(11): 1249-1252.

［2］ 中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組,中華中醫藥學會肛腸病專業委員會,中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會.痔臨床診治指南(2006版).中華胃腸外科雜志, 2006, 9(5): 461-463.

［3］ 王業皇, 鄭雪平. 痔病微創治療. 南京. 東南大學出版社, 2011: 62-63.

［4］ 許武芳, 鄭偉琴, 姜雨昕等, TST術加消痔靈注射治療重度混合痔的療效觀察. 結直腸肛門外科, 2011, 17(5): 384-385.

［5］ 中國醫師協會“中國微創硬化治療技術”臨床推廣項目委員會. 微創硬化治療技術指南(2012版). 微創醫學, 2012, 7(6): 573-581.

［6］ Zimmet SE. Sclerotherapy treatment of telangiectasias and varicose veins. Tech Vasc Interv Radiol, 2003, 6(3): 116-120.

［7］ 宋魯成, 沈軍. 聚桂醇局部注射治療痔瘡16例臨床觀察. 山東醫藥, 2013, 5(42): 86-87.

Objective To explore the clinical effect of TST combined with polyoxyethylene laurel alcohol ether injection in the treatment of prolapsed internal hemorrhoids. Methods 31 cases of TST combined with polyoxyethylene laurel alcohol ether injection treatment were selected as therapy group and 31 cases of TST operation were control group . The effect of two groups of total effective rate，postoperative prolapse，bleeding，intraoperative bleeding，duration of surgery，postoperative pain，urination，defecation，edema，and anus function were comparatively analyzed. Results Two groups of postoperative total effective rate was 100%. Therapy group showed statistical signif i cance in the fi rst 5 months of postoperative bleeding，10 days of postoperative prolapse improvement，f i rst 5 months of postoperative prolapse improvement（P＜0.05）.The two groups showed no signif i cant difference in 10 days of postoperative bleeding，intraoperative bleeding，duration of surgery，postoperative pain，urination，defecation，edema and anus function（P＞0.05）. Conclusion TST combined with polyoxyethylene laurel alcohol ether injection is a effective and individualized minimally invasive surgical method for prolapsed internal hemorrhoids.

TST Prolapsed Internal Hemorrhoids Polyoxyethylene Laurel Alcohol Ether Injection

210023 南京中醫藥大學（徐珊珊）210001 南京中醫藥大學第三附屬醫院（王業皇）

*通信作者