超選擇性子宮動脈栓塞治療瘢痕妊娠療效評價及對卵巢功能的影響

吳 亮 王林友 華淺近?

超選擇性子宮動脈栓塞治療瘢痕妊娠療效評價及對卵巢功能的影響

吳 亮 王林友 華淺近?

目的 探討經微導管超選擇性子宮動脈栓塞在瘢痕妊娠治療中的價值。方法 回顧性分析2009年1月至2015年12月117例瘢痕妊娠患者的臨床資料，其中選擇普通栓塞65例，超選擇性栓塞52例。結果 超選擇性栓塞組手術時間、清宮時出血量明顯優于手術組（P＜0.05）；超選擇性栓塞組術后腹痛發生率優于普通栓塞組（P＜0.05），超選擇性栓塞組術后恢復月經時間與普通栓塞組差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 超選擇性子宮動脈栓塞治療瘢痕妊娠較普通介入栓塞更安全、高效；避免對子宮動脈卵巢支的栓塞，對保護卵巢功能起到積極作用。

瘢痕妊娠 微導管 栓塞 卵巢功能

隨著國家二胎政策開放，高齡產婦及剖宮產后再次懷孕的人數不斷增加，瘢痕妊娠發生的概率明顯增加，剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠（CSP）指孕囊或胚胎組織著床于上一次剖宮產子宮切口瘢痕處的異位妊娠現象［1］。瘢痕妊娠早期即可出現子宮破裂和大出血，危及患者生命，甚至需要切除子宮挽救生命［2］。臨床中常采用清宮或宮腔鏡等手段終止妊娠，但清宮術中或術后大出血為CSP的臨床特點，也是婦產科最棘手的難題之一。目前通過血管介入手段行局部甲氨蝶呤（MTX）化療灌注及栓塞子宮動脈，行清宮術或宮腔鏡時避免大出血。本文探討超選擇性子宮動脈栓塞術與普通子宮動脈栓塞術對患者術后生育功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009年1月至2015年12月本院瘢痕妊娠患者117例（2例為二次瘢痕妊娠），年齡20～45歲，平均年齡27.5歲。孕次2～6次，產次1～3次，剖腹產次數1～3次。診斷標準：（1）所有患者均是育齡期婦女，有剖宮產史。（2）有停經史或陰道出血史。（3）血檢和尿檢HCG 均為陽性。（4）典型的超聲表現為：①宮腔內、子宮頸管內空虛，未見妊娠囊。②妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產子宮切口部位），部分妊娠囊內可見胎芽或胎心搏動。③子宮前壁肌層連續性中斷，妊娠囊與膀胱間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失。④彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號［3］。將介入栓塞手術根據微導管超選擇性栓塞或普通導管栓塞分成兩組，其中選擇普通栓塞組65例，超選擇性介入栓塞組52例，兩組年齡、剖宮產史等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 一般臨床資料（x±s）

1.2 方法 （1）普通介入栓塞：使用2%利多卡因對患者腹股溝區局部麻醉后，應用改良seldinger法進行穿刺，采用4F-cobra導管或肝管分別進行雙側子宮動脈化療灌注（MTX）及明膠海綿碎片栓塞。栓塞后復查造影已完全栓塞子宮動脈遠端，僅保存部分近端主干為栓塞目標。（2）超選擇性介入栓塞： 子宮動脈起源與分支供血情況，子宮動脈長而彎曲，有上、中、下3個分支。上支走向輸卵管及卵巢；中支主要供應子宮體，下支主要供應宮頸及會陰部，使用微導管進行超選擇性栓塞主要是針對子宮動脈中下分支。

1.3 療效判定 （1）手術及術后療效評價：比較兩組患者介入手術時間；NRS疼痛評分標準評價術后腹痛情況；栓塞后行刮宮時出血情況及經過干預后止血效果差異。（2）比較兩組術后恢復月經時間差異。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術時間、術后腹痛、清宮時出血量及恢復月經時間比較 見表2。

表2 兩組患者手術時間、術后腹痛等情況比較（x±s）

3 討論

CSP是剖宮產的遠期并發癥之一，CSP部位多以瘢痕結締組織為主，肌肉層相對較薄弱，只依靠肌層收縮通常難以取得理想的止血效果；加之受胎盤剝離等因素的影響極易引發切口裂傷，從而導致大出血，嚴重威脅孕婦健康及安全，通過事先對子宮動脈行超選擇性栓塞，達到減少清宮術中出血的目的。子宮動脈主干在宮頸內口水平依次分出膀胱支、輸尿管支、上行支和下行支等，子宮動脈上行支較粗大，沿子宮側緣迂曲上行，達子宮底高度，沿途發出多條弓狀動脈，分布于子宮前、后面，最后在子宮角處分出卵巢支、輸卵管支和宮底支［4］，子宮動脈上行支主干左為（2.81±0.57）mm，右為（2.86±0.56）mm；卵巢支左為（2.00±0.50）mm，右為（1.74±0.51）mm［5］，經多例介入栓塞患者分析，部分患者子宮動脈直徑僅稍大于5F導管直徑，且子宮動脈多為螺旋狀迂曲，而普通導管硬度高，柔韌性相對較差，在導絲引導下進入子宮動脈極易導致子宮動脈痙攣收縮，部分可損傷子宮動脈內膜，甚至產生動脈夾層，如在出現子宮動脈痙攣時直接進行明膠海綿栓塞，易導致無法準確判斷栓塞的程度，誤將局部血管痙攣當成已完成栓塞，從而出現清宮術中大出血。而使用微導管進行超選擇性栓塞，可以較好的避免子宮動脈的痙攣，同時，微導管直徑遠小于子宮動脈，使子宮動脈內置入微導管時，亦可保證子宮動脈內部分血流，進行明膠海綿栓塞時栓塞材料易隨著血流進入遠端血管，達到可靠的栓塞目的。

對于介入栓塞對患者卵巢功能影響越來越受到患者及臨床醫師的重視，卵巢的血供主要由卵巢動脈及子宮動脈卵巢支參與。正常卵巢僅40%由卵巢動脈營養，56%由卵巢動脈和子宮動脈共同支配供血，4%由子宮動脈卵巢支單獨供血［6］。超選擇性子宮動脈栓塞時盡量保存子宮動脈卵巢支，減少對卵巢的栓塞，本資料中，52例患者行子宮動脈栓塞均未出現因卵巢功能損害導致的閉經。兩組恢復月經時間差異無統計學意義。分析原因如下：（1）因普通導管管徑較粗大，經其注入的明膠海綿顆粒為手工剪碎，直徑亦較大，子宮動脈卵巢支的血管外徑為（2.10±0.58）mm，故一般不會栓塞入纖細的卵巢支。（2）超選擇性子宮動脈栓塞時，術者通過超選擇性插管的方法避開卵巢支與卵巢動脈主干，且所使用的微導管可進一步減少栓塞材料的反流，有效阻止誤栓的發生。作者認為，因條件限制手工剪碎的明膠海綿顆粒直徑不標準，而超選擇性子宮動脈栓塞可控性更確切。

綜上所述，使用微導管超選擇性子宮動脈栓塞有以下優點：（1）避免子宮動脈的損傷。（2）減少子宮動脈由于血管痙攣使栓塞不可靠，避免二次手術。（3）使用微導管可以減少由于子宮動脈開口變異導致的置管難度增加。（4）縮短手術時間，減少患者接受輻射劑量。（5）使用微導管通過超選可盡量避免對子宮動脈卵巢支的栓塞，保護卵巢功能。（6）使用微導管可進一步減少栓塞材料的反流，避免髂內動脈肌支的栓塞，減輕患者術后的疼痛癥狀。隨著介入器械的進步，選擇更加合適的材料進行子宮動脈栓塞可達到更可靠的目的。

［1］ 劉玉環, 惠寧, 徐明娟, 等. 不同類型剖宮產子宮瘢痕妊娠的手術治療. 第二軍醫大學學報, 2011, 4: 450-452.

［2］ 張燕科, 吳瑞瑾, 林俊. 剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的早期診斷與治療. 實用婦產科雜志, 2009, 12: 750-752.

［3］ 中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016). 中華婦產科雜志, 2016, 8(51): 568-572.

［4］ 歐陽振波, 段慧, 劉萍, 等. 人正常子宮動脈血管網的解剖及臨床意義. 中國婦幼保健, 2012, 05: 786-789.

［5］ 溫菁, 孫文娣, 王學慧, 等. 子宮動脈上行支的解剖學研究及臨床意義. 中國臨床解剖學雜志, 2005, 01: 72-75.

［6］ 張電波, 肖湘生, 歐陽強, 等. 子宮肌瘤栓塞術: 子宮動脈卵巢支分析. 放射學實踐, 2002, 04: 301-302.

Objective To investigate the value of super selective uterine artery embolization in the treatment of scar pregnancy by via micro catheter. Method The clinical data of 117 cases of scar pregnancy in our hospital were retrospectively analyzed，which 65 cases of general interventional embolization group，52 cases of super selective embolization group. Result Comparison of two groups of data，the operation time，the hemorrhage volume，super selective embolization group was signif i cantly better than the surgery group（P＜0.05）.Incidence of abdominal pain after operation and the hemorrhage volume in superselective embolization group were signif i cantly better than the surgery group’s（P＜0.05）.There was no signif i cant difference between the normal group and the super selective embolization group during the postoperative recovery period（P＞0.05）. Conclusion Ultra selective uterine artery embolization for the treatment of scar pregnancy is safer and more eff i cient than the common interventional embolization；avoidance of uterine artery and ovarian artery embolism，the protection of ovarian function has a positive signif i cance.

Cesarean scar pregnancy Micro catheter Embolism Ovarian function

318000 臺州學院醫學院附屬臺州市立醫院*通信作者