不同分型的缺血性卒中患者急性期高血壓特點及其對預后的影響

徐 雷 齊江彤 陳偉良

不同分型的缺血性卒中患者急性期高血壓特點及其對預后的影響

徐 雷 齊江彤 陳偉良

目的 探討不同分型的缺血性卒中患者急性期高血壓變化特點及其對預后的影響。方法 發病＜48h入院的缺血性腦卒中患者238例。參照中國缺血性卒中亞型（CISS）分型標準，將入選患者分為5組，動態監測患者入院7d的血壓變化，并在入院后14d及隨訪3個月時評價近、遠期神經功能評分，采用Spearman相關分析法，分析影響各組預后不良的相關因素。結果 5組患者的平均血壓在入院＜24h下降較快，入院24～72h內仍會緩慢下降，入院4～7d內趨于穩定。各組間平均收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）變化趨勢差異無統計學意義。各組患者入院＜24h平均血壓及入院后＜7d平均血壓與近期預后不良（死亡/殘疾）和遠期預后不良（死亡/殘疾）呈U型關系；入院24h平均SBP在140～160mmHg，DBP在80～90mmHg時預后最好，入院7d平均SBP 130～150mmHg，DBP 75～85mmHg時預后最好。然而不同病因缺血性卒中患者發病后預后不良的影響因素各不相同，＜24h內SBP下降幅度與大動脈粥樣硬化、心源性卒中患者預后不良顯著相關（P=0.048，0.045）。結論 急性缺血性卒中患者急性期血壓有自發下降趨勢，不同病因血壓異常缺血性卒中急性期血壓變化無明顯差異。卒中急性期血壓與預后不良呈U型關系。入院＜24h SBP下降過快可能增加大動脈粥樣硬化、心源性卒中患者的預后不良。

缺血性卒中 急性期 CISS 高血壓 預后

急性缺血性卒中（AIS）是最常見的卒中類型，占全部卒中發病的60%～80%。其急性期的時間劃分尚不統一，一般指發病后＜2周。近年來，AIS發病率呈逐漸上升趨勢［1］。臨床研究已經證實，高血壓是導致缺血性腦卒中發生的重要危險因素。缺血性腦卒中患者急性期血壓異常有明顯的普遍性［2］。作者對AIS患者進行持續7d的血壓監測，并隨訪3個月，旨在觀察急性期缺血性卒中亞型（CISS）高血壓的變化特點及其與預后的關系，以期能夠為AIS患者高血壓的處置提供依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年9月至2016年3月本院收治的AIS患者238例，未完成隨訪10例，退組8例，完成3個月隨訪220例，其中男116例，年齡32～80歲，平均年齡（61.43±12.58）歲；女104例，年齡41～89歲，平均年齡（64.97±13.21）歲。入選標準：（1）入選患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準［3］，并經頭顱核磁共振檢查診斷證實。（2）選擇發病＜48h入院采取非血管再通治療患者，若患者晨醒發現癥狀，以夜間入睡時間作為起病時間。（3）入院時血壓：SBP≥140mmHg并＜220mmHg和（或）DBP≥90mmHg并＜110mmHg。（4）至少完成入院后7d的血壓監測記錄（急性期死亡者至少完成入院后24h血壓監測）。（5）患者家屬知情同意。排除標準：（1）高血壓腦病、心力衰竭、急性心肌梗死、主動脈夾層、急性腎衰的患者。（2）存在原發醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎血管性高血壓等繼發高血壓患者。（3）出血性卒中患者。（4）無法隨訪及退組患者。觀察期內不予降壓治療，患者SBP≥220mmHg和（或）DBP≥120mmHg及出現嚴重上消化道出血即退組。

1.2 方法 （1）資料收集：收集入組患者基本資料，包括患者姓名、性別、年齡、既往史（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒）；入院臨床生化及血常規指標。（2）分組：所有入選患者除進行頭顱MRI及頭顱CT檢查外，入院后盡早完成頸動脈及心臟彩色多普勒超聲，24h動態心電圖，顱腦CTA血管造影等相關檢測。結合患者病史、輔助檢查，參照CISS分型標準［4］，將入組患者按病因分為5組：Ⅰ組，大動脈粥樣硬化（LAA）100例；Ⅱ組，心源性卒中（CS）38例；Ⅲ組，穿支動脈疾病（PAD）43例；Ⅳ組，其他病因（OE）5例；Ⅴ組，病因不確定（UE）34例。（3）觀察指標：由經過系統培訓的神經內科護士用標準水銀柱式血壓計統一測量各組患者，入院＜24h測量1次/2h，入院2～3d測量1次/4h，以后至出院測量1次/6h。由神經內科醫師應用美國國立衛生研究院腦卒中量表（NIHSS）及Barthel指數（BI）評定患者入院、發病后14d、3個月得分，并根據得分評定療效。（4）預后判斷：采用Barthel指數（BI）［5］。①近期預后：在發病14d時評價，若＜14d出院在出院當天評價，由于死亡人數少，為便于統計，采取預后良好、預后不良（死亡/殘疾）。AIS患者近期預后良好的定義BI≥85，預后不良的定義為BI＜85。②遠期預后：在發病3個月時評價，隨訪以門診復診方式為主。其中預后良好的定義BI≥85，預后不良的定義為BI＜85。1.3 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計量資料用（x±s）表示，計數資料用例數及百分比表示。組間不同時間點收縮壓及舒張壓采用重復測量的方差分析。血壓及其他因素與近期、遠期不良預后的相關性采用Spearman相關分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AIS患者高血壓變化特點 各組患者的平均血壓在入院24h內下降較快，入院24～72h內仍會緩慢下降，入院4～7d內趨于穩定。各組間平均SBP、DBP變化趨勢差異無統計學意義。見表1、2。

表1 各組患者不同時點的SBP（x±s）

表2 各組患者不同時間點的DBP比較（x±s）

2.2 各亞型AIS患者預后不良情況 Ⅰ組近期預后不良29例、遠期預后不良20例；Ⅱ組近期預后不良24例、遠期預后不良17例；Ⅲ組近期預后不良9例、遠期預后不良6例；Ⅳ組近期預后不良2例、遠期預后不良1例；Ⅴ組，近期預后不良6例、遠期預后不良5例。2.3 缺血性卒中急性期血壓與預后不良的關系 入院24h平均SBP、DBP與AIS患者近期預后不良及遠期預后不良呈U型關系，血壓過高或過低者預后均差。入院SBP 140～160mmHg，DBP 80～90mmHg時預后最好。各組患者入院24h內的血壓最佳臨界值無差異（OE組由于樣本數不大無法統計）。入院后7d內平均SBP、DBP與AIS患者近期預后不良及遠期預后不良也呈U型關系，血壓過高或過低者預后均差。入院SBP在130～150mmHg，DBP在75～85mmHg時預后最好。各組患者7d內的血壓最佳臨界值無差異（OE組由于樣本數不大無法統計）。

2.4 AIS患者各亞組近期預后不良相關分析 見表3。

表3 AIS患者各亞組近期預后不良相關分析（x±s）

3 討論

腦卒中是目前影響人類健康的嚴重疾病之一，血壓異常是卒中急性期常見并發癥，80%以上的卒中患者在24h內出現急性高血壓反應，使血壓高于正常值水平或高于原有高血壓基礎血壓水平［6-7］。流行病學研究［7］表明AIS患者血壓變化具有一定的規律，即發病后數小時開始自然下降，隨著缺血性腦卒中的病情緩解，腦血管調節功能恢復，腦卒中發病7d左右部分患者血壓降至發病前水平。郭建一等［8］研究顯示，12h達到高峰的急性期血壓，于5d內下降至病前水平，7～14d基本穩定，并認為無論是否降壓治療，患者恢復至正常血壓時間無顯著差異。楊琦等［9］用動態監測血壓的方法也發現入院24h的平均血壓較入院時血壓明顯降低，這種下降趨勢持續到入院后第4天，4d以后血壓趨于平穩。與本資料結果相似。

AIS患者血壓升高的原因尚未清楚，結合現有資料考慮與以下因素有關：（1）高血壓病史：是影響AIS血壓升高的重要因素，有高血壓病史的腦梗塞患者的收縮壓水平明顯高于無高血壓者。Britton等對208例急性腦梗塞患者進行配對研究，發現腦梗塞組病前有高血壓史者占46%，對照組僅有26%。（2）各種原因導致的應激反應：腦組織缺血水腫導致的占位效應、患者的緊張焦慮、“白大衣效應”、睡眠障礙、膀胱充盈、缺氧、疼痛等均可使焦感-腎上腺髓質系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統被激活，血管升壓素分泌增多，引起血管收縮，外周血管阻力增大，導致血壓上升。（3）血管反應性變化：梗塞后腦血管自動調節機制受損，使血壓調節的下限上移致較高水平，循環系統通過系統調控升高血壓以保證腦血流量供給［10］。由此可見，AIS患者的血壓變化復雜，既有生理性反應，也存在病理性因素，是多種因素共同作用的結果；同樣對于AIS患者血壓的自發下降原因也不清楚，可能與患者病情本身的平穩、環境的適應、腦血管調節功能的恢復有關。

缺血性卒中不同時間點血壓與預后的關系目前尚未得出統一結論。有研究表明，卒中后血壓適度增高是一種適應性反應，對腦組織有保護作用［11］。也有報道，卒中后＜24h血壓下降與卒中后3個月時預后不良是獨立相關的［12］。Vemmos等研究表明腦卒中＜14d的病死率與遠期預后不良與患者卒中后＜24h的血壓呈“U”型關系，特別提出伴有高血壓患者也符合這一規律，只是曲線右移［13］。譚燕等［14］研究發現入院時SBP與DBP均與預后不良呈U型關系，24h內血壓在140/90mmHg左右，預后不良最低。本資料中關于AIS各組患者血壓與卒中近遠期預后不良關系符合上述研究特征。AIS血壓與卒中預后不良呈“U”型關系的機制可能為：血壓過低導致腦灌注壓降低，繼而導致腦缺血加重；血壓過高，可導致顱內壓升高加重腦水腫，使早期卒中再發，癥狀性出血的轉換。

國外有研究認為，缺血性腦卒中發生后＜24h的血壓快速下降是缺血性腦卒中3個月不良預后的獨立危險因素［12］。本資料結果表明，LAA組的影響因素較多，但LAA和CS組入院24h SBP下降幅度、NIHSS評分與患者近、遠期預后不良顯著相關（P＜0.05），而在PAD、UE組未得出相同結論，PAD組原因可能與患者梗死病灶較小，缺血半暗帶體積也較小，入院時神經功能受損較輕有關，而UE組的原因不明確。提示LAA和CS型的缺血性卒中患者在入院24h內降壓需慎重，過早的降壓可能增加患者的預后不良。

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Objective To investigate the characteristics of acute hypertension in patients with ischemic stroke at different stages and their effects on prognosis. Methods Consecutive patients 238 cases who were hospitalized within 48 hours and diagnosed as acute ischemic stroke were registered prospectively. All patients were divided into fi ve groups refered to the ischemic stroke subtypes in China（CISS）criteria.To study the BP levels during the initial 7 days of hospitalization. Dependency were assessed on 14 days and 3 months.Spearman correlation analysis was used to analyze the factors affecting the prognosis of each group. Results The mean blood pressure of the 5 groups’ patients were decreased rapidly after admission for 24 hours and 24 hours after admission. The patients were stable within 4 to 7 days after admission. There was no signif i cant difference in the mean systolic blood pressure（SBP）and diastolic blood pressure（DBP）between the two groups. The mean blood pressure of each group was＜24 hours after admission and the mean blood pressure was＜7d and the short-term prognosis（death / dependency）and long-term prognosis（death / dependency）were U-type. The average SBP was 140～160mmHg on 24 hours after admission and had the best prognosis with DBP in 80 ～ 90mmHg.The average SBP on 7 days after admission wasand had the best prognosis with DBP 130～150mmHg. However，the prognosis of patients with different causes of ischemic stroke after the onset of different factors were different，＜24 h decreased SBP and atherosclerosis，cardiogenic stroke patients with poor prognosis. Conclusions Acute ischemic stroke patients with spontaneous decline in blood pressure，different causes of abnormal blood pressure in ischemic stroke in the acute phase is no signif i cant difference. Stroke in the acute phase of blood pressure and poor prognosis is U-type. Admission＜24h SBP falls too fast may increase the risk of atherosclerosis in patients with cardiac atherosclerosis and heart failure.

Ischemic stroke Acute phase CISS Hypertension Prognosis

314000 武警浙江省總隊嘉興醫院