同側兩根雙J管在輸尿管鏡鈥激光碎石術后的應用效果

李 峰 符 二 曹治列 金杭陽 戚曉平?

同側兩根雙J管在輸尿管鏡鈥激光碎石術后的應用效果

李 峰 符 二 曹治列 金杭陽 戚曉平?

目的 探討經輸尿管鏡鈥激光碎石術后同側放置兩根雙J管的應用效果。方法 選取2013年1月至2014年12月期間采用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療且符合病例納入標準的患者128例，采用隨機數字法將患者分為觀察組及對照組，每組各64例。對照組患者術后留置單根雙J管，觀察組患者術后留置同側兩根雙J管。對比兩組患者中、重度腎積水發生率、結石清除率、視覺模擬評分（VAS）、肉眼血尿、膀胱刺激征等指標。結果 兩組治療第15、60天結石清除差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組比較，觀察組中、重度腎積水發生率明顯較低，差異有統計學意義（P＜0.05）；肉眼血尿、膀胱刺激征、VAS評分差異無統計學意義（P均＞0.05）。結論 輸尿管結石尤其是輸尿管狹窄發生風險較高的患者輸尿管鏡鈥激光碎石術后留置同側兩根雙J管可以明顯降低中、重度腎積水的發生。

輸尿管結石 鈥激光碎石 雙J管

輸尿管結石是泌尿外科常見病，其中輸尿管結石伴輸尿管狹窄、外源性輸尿管壓迫、輸尿管結石嵌頓等臨床治療難度較大。隨著碎石設備及技術的進展，輸尿管結石的治療由以往的開放手術逐步進展至腔內手術，輸尿管鏡鈥激光碎石術由于安全、微創、療效顯著，是目前治療輸尿管結石的主要治療方式［1］。為了促進碎石術后小結石及尿液的順利排出，預防輸尿管狹窄的發生，對輸尿管結石患者術后常規留置雙J管。目前，研究發現輸尿管鈥激光碎石術后輸尿管狹窄、腎積水等并發癥發生較多，故有學者提出術后同側留置兩根雙J管。本次研究比較輸尿管鏡鈥激光碎石術患者同側放置兩根雙J管與單根雙J管的臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年12月期間在本院接受輸尿管鏡鈥激光碎石治療的患者128例作為觀察對象。其中男78例，女50例；年齡24～72歲，平均（45.4±12.6）歲；左側結石66例，右側結石62例；上段結石42例，中段結石38例，下段結石48例；結石長徑0.6～1.8 cm，平均（1.1±0.3）cm。納入標準：（1）輸尿管結石梗阻時間＞1個月。（2）患側輸尿管此前未行任何手術（ESWL≤2次）。（3）無腎積膿。（4）腎集合系統分離≤3.0cm。（5）合并輸尿管息肉。（6）輸尿管輕度狹窄。符合上述標準（1）（2）（3）項，同時符合（4）（5）（6）中≥1項。排除標準：孤立腎、輸尿管腫瘤、泌尿系統結核、腎集合系統分離＞3.0 cm、上尿路嚴重感染、腎功能不全、雙側輸尿管結石。采用隨機數字法將患者分為觀察組及對照組，每組各64例。兩組患者的性別、年齡、結石位置、結石大小等基線資料比較差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方案 所有患者均接受輸尿管鏡鈥激光碎石術，輸尿管鏡選擇德國Wolf硬性輸尿管鏡，碎石設備為HANS-H65 型鈥激光儀（合肥大族科瑞達激光設備有限公司生產）。觀察組術中同側放置兩根CooK公司F6雙J管，對照組術中放置單根CooK公司F6雙J管。手術均由熟練掌握輸尿管鏡術的高年資主治醫師操作。術后隨訪觀察留置雙J管的效果及不良反應，術后8周來院在膀胱鏡下拔除雙J管；拔管后1個月、3個月、6個月、1年分別來院復查B超 ；若出現腰部酸脹痛，隨時進行B超復查。

1.3 手術方法 采用蛛網膜下腔或聯合硬膜外麻醉，取截石位。F7.8/9Wolf輸尿管鏡經尿道直視下進入膀胱，斑馬導絲插入患側輸尿管內，輸尿管鏡沿斑馬導絲進入輸尿管內。發現結石后，退出斑馬導絲，置入365μm鈥激光光纖，頻率設定20Hz，能量設定1.0J。以蠶食方式充分擊碎結石，勿殘留＞2mm結石。輸尿管上段結石，可以置入封堵器在結石上方后繼續碎石。碎石過程調整灌注水流量，保持視野清晰，避免激光損傷輸尿管黏膜。遇到長條狀窄基息肉，可以在靠近基底部用激光燒斷息肉；水草狀息肉不處理，以免輸尿管黏膜面燒灼導致術后輸尿管狹窄。管腔狹窄不予鈥激光切開，用鏡身擴張或更換F4.7/6輸尿管鏡，通過狹窄處并繼續碎石治療。觀察組碎石完成后輸尿管鏡探查至輸尿管上段或腎盂內，在輸尿管鏡內置入兩根斑馬導絲，直視下觀察兩根斑馬導絲進入腎盂腔或輸尿管上段。直視下緩慢退出輸尿管鏡。同時置入兩根CooK公司F6雙J管，對齊后沿導絲推入輸尿管內，女性患者直接用手頂住雙J管末端至尿道外口，拔除斑馬導絲；男性患者先將兩根雙J管同時推至尿道口，再置入兩根推管同時將兩根雙J管推入12cm左右；輸尿管鏡進入膀胱內觀察兩根雙J管在膀胱內各1圈。對照組碎石完成后放置單根CooK公司F6雙J管。

1.4 觀察指標 術后第15天和第60天行B超檢查，記錄結石清除率和治療成功率，結石碎至＜2 mm為臨床碎石治療成功。于治療后的第1、3、15、60天隨訪患者，采用視覺模擬評分（Visual analog scale，VAS）評價患者留置雙J管后的疼痛感受［2］，分值0～10分，0分表示無疼痛，10分表示腰部疼痛劇烈且難以忍受，隨著評分值增加、患者主觀疼痛感受加重。進行隨訪評估。同時觀察肉眼血尿、膀胱刺激征等并發癥發生情況。術后隨訪1年經B超檢查評定腎積水的情況。（1）輕度腎積水：腎臟形態大小多無明顯異常，腎實質厚度及回聲正常，腎集合系統分離2～3cm。（2）中度腎積水：腎體積輕度增大，形態飽滿，實質輕度變薄，腎柱顯示不清，腎盂腎盞均明顯擴張，腎集合系統分離3～4cm。（3）重度腎積水：腎臟體積增大，形態失常，實質顯著變薄或不能顯示，整個腎區均為液性暗區，似調色蝶樣改變。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用成組設計t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果的比較 見表1。

表1 兩組患者術后碎石治療成功率的比較［n（%）］

2.2 兩組術后并發癥的比較 見表2。

表2 兩組患者的雙J管留置后并發癥比較（x±s）

3 討論

輸尿管狹窄是輸尿管鏡鈥激光碎石術后的常見并發癥，腎積水的程度與輸尿管狹窄的程度正相關，輸尿管狹窄越嚴重，腎積水也越嚴重，因此可以通過B超檢查腎積水程度，間接反映輸尿管的狹窄程度。雙J管具有良好的內支架及通暢引流效果，目前在泌尿外科中的應用廣泛。在多數腎及輸尿管手術后均會常規留置雙J管以解除尿路梗阻，發揮腎功能保護作用。目前有研究報道，術后放置單根雙J管的尿液引流效果有限，在遠期預防輸尿管狹窄等并發癥發生方面的作用也不如預期［3］。有學者提出術后常規放置單根雙J管不僅無法減少相關并發癥發生，且會大幅增加患者術后的不適感受，提出在碎石術后可不放置雙J管。對于單純性輸尿管結石患者，隨著碎石技術的進步，小碎石排出時對輸尿管損傷較小，不常規留置雙J管并不會帶來諸多風險，但是對于輸尿管結石伴有輸尿管狹窄或者輸尿管發生狹窄風險較大的患者，術后留置雙J管仍是必要的，但單根雙J管留置是否能達到效果、是否需要增加雙J管數量增強引流效果仍值得商榷。

本資料選擇存在輕度腎積水或合并輸尿管息肉、輸尿管輕度狹窄、結石梗阻時間長等輸尿管狹窄發生風險較大的患者作為觀察對象，結果顯示，兩組術后第15、60天結石清除率差異無統計學意義（P＞0.05），第60天的結石清除率均＞98%，提示在輸尿管狹窄發生風險較高的患者輸尿管鏡鈥激光碎石術后同側放置兩根雙J管與放置單根雙J管均可以具有較好的結石清除效果。輸尿管結石患者碎石術后可發生小結石堵塞輸尿管，造成腎積水、腎功能損傷等并發癥，術后需要常規進行尿液引流、輸尿管狹窄段支撐。輸尿管解除梗阻是輸尿管結石治療、避免發生腎功能損傷的較好的治療方式。

本資料結果顯示，觀察組中、重度腎積水的發生率明顯較低，提示應用同側兩根雙J管置入較單根可以明顯減少輸尿管結石患者輸尿管嚴重狹窄的發生。作者分析同側兩根雙J管能更好預防輸尿管狹窄的原因如下：（1）碎石術后置入雙J管是進行尿液引流的常用方式，但雙J管管徑較細，其引流作用的發揮主要依靠管周引流而非管腔內引流，術后患者多伴有炎癥性輸尿管壁水腫，管壁與雙J管之間的空隙縮小，易出現引流不暢，局部炎癥不易消退，容易導致輸尿管狹窄。而兩根雙J管之間形成一條凹槽，與輸尿管壁之間的間隙增加，起到更好地引流作用，使局部炎癥加快消退，預防輸尿管狹窄的發生。（2）兩根雙J管整體管徑更粗、對狹窄段輸尿管的支持擴張作用更好，發生輸尿管上下移動的可能性也更小。兩組患者在腰部VAS評分，肉眼血尿、膀胱刺激征發生率方面并無顯著差異，說明同側兩根雙J管不會增加相關并發癥的發生。雙J管作為異物置入患者輸尿管中，可產生輸尿管擴張及牽拉反應，經神經反射傳導后使患者感到疼痛不適。同側兩根雙J管置入增加了輸尿管擴張的直徑，可能會加劇異物擴張輸尿管帶來的不適感受［4］。本資料中患者術后同側雙根雙J管置入后疼痛與放置單根雙J管置入無明顯差別，提示同側兩根雙J管置入并不會顯著增加患者的不適感受。雙J管置入的刺激可以導致輸尿管、膀胱黏膜損傷，過度運動時可能加重血尿；刺激膀胱三角區或者后尿道，產生尿頻尿急等膀胱刺激癥狀；置入后輸尿管抗逆流作用消失，膀胱內尿液反流可以造成患者腰部酸脹；少數患者在雙J管置入后會出現持續發熱的現象［5］。本次研究應用同側兩根雙J管并未增加以上并發癥的增加，具有較好的安全性。上述癥狀一般經多飲水、多休息等處理后均可緩解及好轉。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石患者，術后留置同側兩根雙J管結石清除率較好，尤其對存在輸尿管狹窄或輸尿管狹窄發生風險較大的患者應用，可以有效減少輸尿管嚴重狹窄的發生。

［1］ 張建文, 劉春曉.帶線雙J管在老年男性經尿道腔內碎石術后的臨床應用.中國老年學雜志, 2014, 34(11):339-342.

［2］ 喻翔翔, 楊嗣星, 夏樾, 等.經輸尿管鏡鈥激光碎石術后留置雙J管的臨床研究.臨床外科雜志, 2010, 18(11):739-741.

［3］ 李明林.微創經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術和開放性手術治療老年復雜性腎結石術后疼痛和并發癥比較.中國老年學, 35(7):1827-1829.

［4］ 汪前亮, 楊嗣星, 廖文彪, 等.預置雙J管在宮頸癌術后放化療中對腎臟的保護作用研究.實用醫學雜志, 2013, 29(3):415-418.

［5］ 劉杰,王偉.同側輸尿管內置兩根雙J管在泌尿外科中的應用.嶺南現代臨床外科, 2011, 11(6):469-472.

Objective To investigate the effect of ipsilateral two double J tubes after ureteroscopy holmium laser lithotripsy. Methods 128 patients with holmium laser lithotripsy treatment who enrolled in our hospital from Jan. 2013 to Dec. 2013 were randomly divided into experimental group and control group，64 cases in each group. The single double J tube was used in the control group，ipsilateral two double J tube in the experimental group. The indexes including the incidence of severe hydronephrosis，stone clearance rate，Visual analogue scale （Visual analog scale，VAS），blood urine，bladder irritation were compared. Results The stone clearance rates after 15-day treatment，60-day treatment in the two groups were no different （89.1% vs 87.5%；89.1% vs 98.4%；P＞0.05）. The incidence of moderate and severe hydronephrosis in the experimental group were signif i cantly lower（4.7% vs 21.9%，P＜0.05）. The incidence of blood urine，bladder irritation and VAS score in the two groups were not signif i cant difference（P＞0.05）. Conclusions The incidence of moderate and severe hydronephrosis are lower after holmium laser lithotripsy in patients with ureteral calculi by indwelling ipsilateral two double J tube，especially those with higher risk of ureteral stricture.

Ureteral calculi Holmium laser lithotripsy Double J tube

310006 杭州 中國人民解放軍第117醫院

*通信作者