帶袢雙紐扣鋼板內固定治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的療效觀察

樓紅侃 金 甬 王科挺

帶袢雙紐扣鋼板內固定治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的療效觀察

樓紅侃 金 甬 王科挺

目的 探討帶袢雙紐扣鋼板內固定治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2013年2月至2015年2月48例NeerⅡ型鎖骨遠端骨折患者的臨床資料。男31例，女17例；年齡20～64歲。左側28例，右側20例。均為閉合性損傷。均采用帶袢雙紐扣鋼板內固定治療。術后第2天開始行患肩關節被動功能鍛煉，術后2周后開始行患肩關節主動功能鍛煉；術后4～6周后去除三角巾懸吊，逐步開始參加日常活動。采用Neer肩關節功能評分標準評價肩關節功能。結果 本組48例患者均獲得隨訪，按照Neer肩關節評分標準：優40例、良6例、可2例，優良率95.8%。結論 應用帶袢雙紐扣鋼板內固定治療Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折可以獲得滿意的療效并能少并發癥。

鎖骨 鎖骨遠端骨折 Neer lI 紐扣鋼板

鎖骨遠端骨折是指發生于鎖骨外側1/3的骨折，發生率約占鎖骨骨折的25%［1］。由于鎖骨遠端的解剖學和生物力學的特異性，臨床上一直存在不同的方式治療不穩定型鎖骨遠端骨折，但骨不連的發生率最高可達30%［2-3］。受傷機制多為摔倒時肩部受暴力撞擊所致［4］。NeerⅡ型骨折時，鎖骨的近端骨折塊受胸鎖乳突肌的牽拉常向上移位，骨折塊分離［5］。因此，多數學者建議采用手術治療［6-7］。目前，鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折比較普及，但其并發癥也較多［8-9］，常見有斷鉤、滑鉤、肩峰撞擊綜合征及肩部不適感等，常影響患肢功能的恢復［10］。作者應用帶袢雙紐扣鋼板內固定治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年2月至2015年2月本院NeerⅡ型鎖骨遠端骨折患者48例，男31例，女17例；年齡20～64歲。左側28例、右側20例。均為閉合性損傷；肩部疼痛腫脹，活動受限；X線片示鎖骨遠端骨折，骨折近端明顯上移，肩鎖關節位置在位。受傷至手術時間1～9d，中位數4d。

1.2 方法 采用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，取沙灘椅位。從鎖骨骨折處至喙突底部作一長約4.5cm弧形切口，依次切開皮下組織及深筋膜，切斷部分三角肌在鎖骨上的附著點，鈍性分離，清晰顯露鎖骨骨折端、損傷的喙鎖韌帶及喙突內、外側緣，術中保護喙肩韌帶。復位骨折后，用直徑2mm克氏針做臨時固定。在瞄準器引導下，用導針垂直從鎖骨相應部位（約離鎖骨遠端3cm處的骨折近端、喙突上方）向喙突正中位置鉆孔，鉆透4層骨皮質，確立合適的骨隧道。用紐扣鋼板測深尺測量深度，選擇合適長度的帶袢紐扣鋼板。分別將帶袢雙紐扣鋼板置于鎖骨骨折近端上方及喙突下方，用力提拉袢上的Ethibond縫線，拉緊打結固定。修復喙鎖韌帶，C型臂X線機透視下確定鎖骨遠端骨折復位良好、內固定在位，術中活動患肩關節無明顯受限，內固定牢固后，放置引流皮片1條，關閉切口。

1.3 術后處理 患肢三角巾懸吊制動，術后第2天開始行患肩關節被動功能鍛煉，術后2周后開始行患肩關節主動功能鍛煉；術后4～6周后去除三角巾懸吊，逐步開始參加日常活動。

1.4 評價標準 患者定期隨診復查，出院后前3個月每個月復查X線，此后每2個月復查，直至骨折骨性愈合。功能評價按照Neer肩關節評分標準，疼痛（35分）、功能（30分）、運動限制（25分）、解剖復位（10分），術后評價總分：優：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

2 結果

所有患者手術順利完成，手術平均時間為1h。患者均獲隨訪，隨訪時間為6～20個月，平均12個月。骨折愈合時間為10～l4周，平均12周。所有患者無骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合的發生。未出現內固定材料松動或斷裂。所有患者術中無血管神經損傷，無感染發生，術后隨訪切口均順利愈合。本組48例患者按照Neer肩關節評分標準：優40例、良6例、可2例。見圖1。

圖1 Ⅱ型鎖骨遠端骨折術前及術后X線片

3 討論

Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折常伴有喙突韌帶撕裂，表現為不穩定型骨折，骨折近端受斜方肌和胸鎖乳突肌的牽拉向上后方移位，骨折遠端受上肢重力的牽引而向下移位，使骨折兩端分離，保守治療的常見并發癥為骨不連，因此常需手術治療。其術式較多，傳統的手術方式有：單純克氏針內固定、克氏針加鋼絲張力帶內固定、鋼絲捆綁內固定、喙鎖螺釘內固定、鎖骨解剖鋼板內固定、鎖骨鉤鋼板內固定等，臨床效果各異。目前臨床上比較常見的是鎖骨鉤鋼板內固定治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，術中需要過多暴露，對周圍組織創傷較大；術后切口瘢痕較長，影響外觀，且易并發肩峰下表面骨溶解、肩峰下撞擊癥；肩鎖關節為微動關節，鎖骨鉤的固定會影響肩關節的活動，肩關節上舉受限［11-13］。目前仍無公認的治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折手術金標準，如何找到一種簡單、有效、功能恢復佳且并發癥少的治療方法，是臨床工作中面臨的問題。

受傷后喙鎖韌帶撕裂是引起Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折和移位的根本原因，喙鎖韌帶的連續性對鎖骨遠端的穩定有著十分重要的作用，治療Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折在固定骨折的同時應重建損傷的韌帶。早期常見的重建手術方式是喙肩韌帶轉移術，但Moinfar等［14］通過生物力學研究證明，喙肩韌帶的強度不及喙鎖韌帶，因此并不是重建喙鎖韌帶的最理想材料。近年來隨著組織工程學、生物力學的發展，發現帶袢紐扣鋼板基本符合目前主張的非鋼性、彈性固定原則，其可以分別對喙鎖韌帶的錐形韌帶和斜方韌帶進行解剖重建。帶袢雙紐扣鋼板治療Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折符合AO內固定治療原則，使鎖骨遠端獲得立體結構穩定。手術操作不涉及肩袖組織及肩鎖關節，內固定材料放置簡單，不出現肩峰下磨損、撞擊，不影響肩關節的活動，術后肩鎖關節和鎖骨的生物力學特性與生理狀態基本一致，使患肩能早期行功能鍛煉，從而使患肩獲得良好功能恢復。帶袢雙紐扣鋼板1塊置于骨折近端的鎖骨上方，另1塊置于喙突基底下緣，可承受循環負荷，避免袢環在鎖骨及喙突表面產生切割而造成骨折；帶袢雙紐扣鋼板的固定強度遠高于喙鎖韌帶及肩鎖關節復合體自身的強度，足以維持肩鎖關節的穩定；無需二次手術拆除內固定材料。但該方法并不適用于所有的NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，如合并同側喙突骨折的患者。

術中應注意：（1）喙突鉆孔時垂直于喙突基底部，保證鉆孔位于喙突中心的最佳位置，一定要使用保護套筒，避免鉆孔時損傷周圍重要組織，并不能過深以免進入胸腔；鎖骨近端鉆孔時需稍偏前，一般在鎖骨前中1/3處，這對于鎖骨骨折對合有較大的幫助。（2）鉆孔最好一次成功，避免反復鉆孔而破壞孔腔，孔徑不應＞4 mm［15］，孔徑過大會增加內固定材料與骨面磨損，降低固定的強度。（3）喙突鎖骨之間縫線不能太緊或太松，否則會影響骨折的對位。

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Objective To retrospectively analyze the functional and radiographic outcome of distal clavicle fractures（Neer type Ⅱ）treated with belt loops double button steel plate internal fi xation. Methods 48 patients with Neer type Ⅱ distal clavicle fracture were treated surgically between February 2013 and February 2015.All were closed injury and adopted the belt loops double button plate internal fi xation for treatment.The shoulder joint was permitted for passive functional exercise postoperative 2 weeks，the triangle towel was discontinued and the patient gradually participated in the daily activities. Data were collected and evaluated according to Neer Shoulder joint function score standard. Result All the 48 patients were followed up，according to the Neer Shoulder joint scored standard：40 cases were excellent，6 cases were good，2 cases were improved，the curative rate was 95.8%. Conclusion Belt loops double button plate internal fi xation for treatment of Neer type Ⅱ clavicle fractures can obtain satisfactory curative effect and less complications.

Collarbone Distal clavicle fracture NeerⅡ Buttons plate

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