早期個性化腸內營養支持對機械通氣患者的臨床治療效果分析

邱小蓮 曾 俊 汪衛立

早期個性化腸內營養支持對機械通氣患者的臨床治療效果分析

邱小蓮 曾 俊 汪衛立

目的 探討早期個性化腸內營養支持對機械通氣患者的臨床治療效果。方法 2014年1月至2015 年10月機械通氣患者84例，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，其中對照組43例，觀察組41例，對照組按照基礎能量供給計算能量供給量，觀察組按照實際能量供給計算能量供給量。比較兩組患者的血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、VAP發生率、機械通氣時間、住院時間及住院費用的變化情況。結果 早期個性化營養支持14d后，觀察組血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）含量大于對照組（P＜0.05）；觀察組機械通氣時間、ICU住院時間、ICU住院總費用與對照組比較明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 實施早期個性化腸內營養支持更能滿足機械通氣患者的生理需求，改善患者的營養狀況，降低患者的機械通氣時間、ICU住院時間和ICU住院總費用，從一定程度上降低預防VAP發生率，促進患者早期康復。

營養支持 腸內營養 機械通氣 呼吸機相關性肺炎

隨著醫學技術的發展，有創呼吸機通氣能夠有效緩解危重癥患者呼吸肌疲勞、改善有效通氣、輔助呼吸甚至挽救患者的生命［1］。機械通氣患者腸內營養不良的發生率高達74%［2-3］。與腸外營養相比，腸內營養可以使患者的胃容量減少，通過維持腸黏膜屏障功能，維持胃腸道正常的結構和生理功能，避免食物缺乏引起的胃液pH值增高，減少細菌和內毒素的易位，腸內營養更加符合正常生理情況的消化吸收狀態，有效防止胃液反流，降低呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率［4-5］。目前臨床上普遍提倡重癥患者在進入IUC后24～48h內，胃腸功能恢復正常后進行早期腸內營養支持，但營養液輸注的時機、種類、溫度、途徑與方式、輸入量尚無統一的標準，作者根據每個患者的不同病情和應激狀態嘗試給予早期個性化的腸內營養支持，臨床效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2015年10月本院收治因呼吸衰竭而需要機械通氣的患者84例。排除入住ICU前已經行機械通氣＞48h；嚴重的胃腸功能紊亂或者腹腔內感染不宜進行腸內營養支持；代謝性疾病及炎性腸道病史；肝腎功能衰竭；已經使用抗菌藥物、腎上腺糖皮質激素和免疫抑制劑；氣管插管前合并有其他部位感染，HIV感染（獲得性免疫缺陷病毒綜合征）、白細胞和中性粒細胞減少等血液系統性疾病；患者主動要求轉院、出院或轉出ICU等不能完成隨訪者。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，兩組患者的年齡、性別、體質量指數、基礎病和置管方式等臨床基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本項目經本院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

1.2 方法 所有患者在常規治療基礎上，均在機械通氣前或機械通氣48h內進行早期腸內營養支持。對照組采用基礎能量消耗供給，根據Harris -Benedict公式計算每日基礎能量消耗（BEE）［6］，男性（kcal/ d，1 kcal=4.186 8 kJ）=66+13.75×體重（kg）+5.0×身長（cm）-6.76×年齡（歲）；女性（kcal/d）=655.10+9.56×體重（kg）+1.85×身長（cm）-4.68×年齡（歲），選擇合適型號的鼻胃管，有經驗豐富的臨床護士將鼻胃管送至胃腸道。觀察組采用個性化腸內營養干預，根據患者體力活動的能量消耗、應激能耗及體溫對能量消耗的影響，計算實際能量消耗（AEE）［7］。能量消耗的計算公式為AEE=BEE（基礎能量消耗）×AF（活動系數）×I F（應激系數）×TF（體溫系數），其中活動系數臥床為1.20，下床少量活動為1.25，正常活動為1.30；體溫系數，腋下溫度38℃為1.1，39℃為1.2，40℃為1.3，41℃為1.4。應激系數，中等饑餓程度為0.85～1.00，術后為1.00～1.05，癌癥為1.10～1.45，腹膜炎為1.05～1.25，嚴重感染、多發部位創傷為1.30～1.55，由營養膳食科按蛋白質、脂肪、碳水化合物分別占總能量25%、15%、60%比例進行配餐。1.3 觀察指標 記錄患者體溫、血壓、脈搏、指脈氧飽和度、意識狀態，并動態監測患者血常規、血氣分析、痰培養、肝腎功能電解質、中心靜脈壓等，必要時行CT檢查，記錄兩組患者血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）含量等營養學指標、VAP發生率、機械通氣時間、ICU住院時間、ICU住院費用。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。正態分布計量資料以（x±s）表示，用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間Hb、ALB含量比較 對照組有5例患者、觀察組有6例患者因死亡或放棄治療被剔除。兩組患者營養支持第1天，Hb、ALB含量差異無統計學意義，但個性化營養支持14d后，觀察組Hb、ALB含量高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間Hb、ALB 含量比較［g/L，（x±s）］

2.2 兩組患者臨床治療效果比較 觀察組機械通氣時間、ICU住院時間、ICU住院總費用與對照組比較明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組VAP的發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床治療效果比較（x±s）

2.3 不良反應 不良反應：觀察組患者中8例（19.5%），對照組患者中9例（20.9%），觀察和對照組不良反應的發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

對機械通氣患者，早期腸內營養支持可以顯著改善患者的營養狀況，提高患者的免疫力，降低VAP發生率，改善患者的預后［8］。機體能量攝入不足時，不能滿足機體的正常生理需求，造成機體營養不良，免疫功能低下，呼吸衰竭的情況加重，甚至造成多器官功能衰竭；能量攝入過多時，會加重腸道負荷，增加體內CO2的生成量和自主呼吸的頻率，導致機械通氣患者的呼吸疲勞［9］。因此，營養供給不足和營養過量對機體均有害，為患者制定合理的目標喂養量對于患者的個性化營養支持非常重要。目前臨床上能量的計算方法包括基礎能量消耗供給、實際能量消耗、間接測熱法等，間接測熱法是目前最準確測算能量的方法，根據機體在一定時間的氧氣耗量和CO2的產生量推算呼吸商，根據相應的氧熱價間接計算出這段時間機體的能量低耗，但計算過程相對復雜，臨床實際應用較少。

臨床上常用一些檢驗指標評價患者的營養狀況，ALB、Hb是目前臨床上應用最多的營養評估指標，ALB具有免疫調節、營養支持、維持膠體滲透壓和血液緩沖等重要的生理功能，能夠維持機體內環境的穩態。機械通氣患者長期臥床，易導致營養不良和低蛋白血癥［10］。目前臨床上輸注人血白蛋白是提高機體免疫力最常用的途徑，但白蛋白機體代謝較快，半衰期短，治療費用比較昂貴。血紅蛋白是體內運輸氧的最重要載體，其含量水平與組織內含氧量密切相關，成年男性Hb＜120g/L，成年女性＜110g/L為貧血。組織細胞的氧合狀態對維持機體正常生理功能有重要意義，Hb濃度過低會導致機體缺氧，影響心、肺、肝臟等重要臟器的生理功能，不利于疾病尤其是機械通氣患者的早期恢復，臨床上血紅蛋白過低需要輸注懸浮紅細胞進行糾正，增加患者輸注血液制品的風險。本資料結果顯示在營養支持第1天觀察組和對照組ALB、Hb水平差異無統計學意義。14d后，觀察組ALB和Hb濃度明顯高于對照組，提示早期個性化腸內營養支持更能夠適應機械通氣患者的機體營養需求，改善患者的營養不良狀況，提高機體的免疫力。

VAP是機械通氣最常見的感染并發癥，機械通氣患者普遍抵抗力差、氣管切開或氣管插管使呼吸道生理防御功能降低，長期臥床活動減少導致肺部感染機會增加，易發生內源性感染，導致VAP的發生，VAP會增加機械通氣患者的ICU住院時間、治療費用和死亡風險［11］。實施有效的早期腸內營養是降低VAP發生率的重要措施，早期腸內營養支持能夠預防胃黏膜萎縮，減少腸道菌群易位和胃液反流。機械通氣和ICU住院時間越長，患者VAP的發生率越高，機械通氣患者在通氣第1～5天VAP發生概率每天增加3%，第5～10天每天增加2%，10d后每天增加1%［12］，減少機械通氣時間，有助于減少呼吸道感染和VAP的發生率。本資料結果顯示觀察組患者機械通氣時間和住院時間較對照組明顯減少（P＜0.05），表明實施個性化腸內營養干預能夠通過減少患者的機械通氣時間，進一步降低患者的ICU住院時間和住院費用，促進機械通氣患者的早期康復。本資料觀察組VAP發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），可能與選擇的樣本過少等因素有關，需要進一步研究證實。

在臨床中腸內營養支持主要由護理人員實施，需要注意以下事項［13-15］：（1）嚴格把握禁忌證，機械通氣患者需要胃腸道功能，血液動力學穩定，無明顯禁忌證，建議少量多次或持續喂養，這種方式避免胃過度擴張，能減少胃內容反流和誤吸，但可能使胃液pH值升高，增加發生VAP的危險。因此，應定時檢測胃液pH值，當pH值＞4時，應協助處理。（2）腸內營養時需要定時評估機械通氣患者的吞咽功能、以防誤吸和反流。（3）根據患者胃腸功能狀況檢測胃液殘留量，1次/4～6h，在喂養前測胃殘留量＞200ml，可以暫停喂養1h。（4）每次喂養前后評估胃管的插入深度和固定情況，根據患者的病情和耐受性，調整腸內營養的速度、用量和濃度。（5）注意洗手，在進行胃腸營養、接觸患者前后及時洗手；嚴格注意患者口腔衛生，2～3次/d的口腔護理，可以減少口腔分泌物淤積和細菌粘附，提高患者口腔衛生的狀況，減少呼吸道感染與VAP的發生率。（6）積極溝通，對清醒患者和家屬進行積極的心理健康干預。（7）并發癥的觀察與護理，胃潴留、高血糖、反流和誤吸、腹瀉、消化道出血是腸內營養的常見并發癥，護理人員密切觀察病情變化，做到早發現、早處理。

綜上，實施早期個性化的腸內營養支持更能滿足機械通氣患者的生理需求，改善患者的營養狀況，降低患者的機械通氣時間、ICU住院時間和ICU住院總費用，從一定程度上降低預防VAP發生率，促進患者早期康復。

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Objective To investigate clinical efficacy of the early personalized enteral nutrition in the patients with mechanical ventilation in ICU. Methods A randomized controlled trial was carried out.84 mechanically ventilated patients were admitted to the intensive care unit of the Aff i liated Hospital of Hai nan University from 2014.1 to 2015.10.These patients were randomly divided into two groups according to the random number table method.In the control group（n=43）the energy supply was calculated according to the basic energy expend formula，while in the experiment group（n=41）according to the actual energy expend formula.Hemoglobin，albumin，occurrence rate of ventilator-associated pneumonia（VAP），ICU stay，duration of mechanical ventilation and the hospitalization expense were compared between experiment group and control group. Results 14 days after enteral nutrition，hemoglobin content and albumin content of experimental group were higher than those of control group patients in the experimental group，duration of mechanical ventilation and ICU stay were shorter compared with control group，the hospitalization expense was decreased（P＜0.05）. Occurrence rate of ventilator -associated pneumonia was no signif i cant difference（P＞0.05）. Conclusions The implementation of early personalized enteral nutrition can meet the requirements of the patients with mechanical ventilation in ICU，ICU stay，duration of mechanical ventilation and the hospitalization expense are decreased.A certain degree of the occurrence rate of ventilator-associated pneumonia（VAP）is reduced，the outcomes of mechanical ventilation patients are improved.

Nutritional support Enteral nutrition Mechanical ventilation Ventilator-associated pneumonia

321000 浙江金華廣福醫院