螺內(nèi)酯對慢性腎臟病患者尿蛋白和尿血管緊張素原的影響

張 霞 朱 莉 徐 曉 陳 琨

螺內(nèi)酯對慢性腎臟病患者尿蛋白和尿血管緊張素原的影響

張 霞 朱 莉 徐 曉 陳 琨

目的 觀察螺內(nèi)酯降低非糖尿病性慢性腎臟病（CKD）患者尿蛋白和尿血管緊張素原（UAGT）水平的作用及效果。方法 2013年10月至2014年7月非糖尿病CKD患者40例。隨機(jī)分為螺內(nèi)酯組（n=20）和對照組（n=20）。螺內(nèi)酯組患者接受螺內(nèi)酯治療劑量40mg/d。分別觀察患者1、3、6、12個月尿蛋白和UAGT的排泄水平及腎功能的變化。結(jié)果 對照組患者在隨訪期間，平均動脈壓（MAP）水平無明顯變化（P＞0.05），而接受螺內(nèi)酯治療12個月后MAP顯著降低（P＜0.05）。但兩組在治療期間均達(dá)到目標(biāo)血壓值（＜140/90mmHg）。隨訪6個月后，對照組和螺內(nèi)酯組血肌酐濃度和估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）與基線水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但在12個月后，對照組中肌酐濃度顯著高于基線水平（P＜0.05），eGFR顯著低于基線水平（P＜0.05）。螺內(nèi)酯治療6個月后，尿蛋白/肌酐（UP/Cr）、UAGT均呈下降趨勢，與基線相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。螺內(nèi)酯治療12個月后，UP/Cr的變化與Log（UAGT/Cr）呈正相關(guān)（r=0.447，P=0.048），與MAP（r=-0.288，P=0.219）及血AGT濃度（r=-0.058，P=0.808）無明顯相關(guān)性。多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，Log（UAGT/Cr）與UP/Cr的變化相關(guān)（r=0.124，P=0.035）。結(jié)論 在非糖尿病性慢性腎臟病患者中，螺內(nèi)酯顯著降低尿蛋白和尿血管緊張素原的排泄水平，從而發(fā)揮腎臟保護(hù)作用。

螺內(nèi)酯 慢性腎臟病 尿蛋白 尿血管緊張素原

目前，局部組織中腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）對臟器損傷作用已經(jīng)越來越受到重視［1］。Nishiyama等確認(rèn)腎間質(zhì)中血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）濃度約為血漿的1000倍，提示腎臟具有不依賴于循環(huán)RAS的局部RAS。目前研究證實(shí)［2-3］，尿血管緊張素原（UAGT）較AngⅡ半衰期長且更為穩(wěn)定，被認(rèn)為是一種反映慢性腎臟病患者（CKD）腎功能惡化的重要標(biāo)志物。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARBs）通過抑制RAS的活性降低血液醛固酮的濃度，可延緩心血管及腎臟損傷［4］，但長期治療中發(fā)生醛固酮水平的回升或逃逸，引起心血管和腎臟損傷。本文探討CKD患者長期應(yīng)用螺內(nèi)酯后尿蛋白與UAGT排泄水平的變化。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年10月至2014年7月本院非糖尿病CKD患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：各種原發(fā)性腎小球疾病患者；年齡18～65歲；不同時間2次測定24h尿蛋白定量在1.0～3.5g/d；估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＞60ml/（min·1.73m2）。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛病史；過去6個月內(nèi)行冠狀動脈相關(guān)手術(shù)或有腦血管意外病史；充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、短暫性腦缺血發(fā)作；懷疑或證實(shí)糖尿病患者；雙側(cè)腎動脈狹窄；單獨(dú)腎；膠原血管病；對螺內(nèi)酯類藥物過敏或不能耐受；活動性肝病；嚴(yán)重肺部疾病；妊娠或哺乳。隨機(jī)分為對照組和螺內(nèi)酯組。兩組性別、年齡、BMI、MAP、肌酐濃度、eGFR、血醛固酮濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本項(xiàng)目經(jīng)院倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意書。

表1 患者基線資料（x±s）

1.2 方法 所有患者均按CKD綜合治療方案處理，建議低鹽飲食，攝入量2～3g/d；限制含鉀高食物的攝入，積極糾正貧血。為確保藥物排除干凈，患者在入組前6周停止服用醛固酮受體拮抗劑相關(guān)藥物。入組后所有患者接受氯沙坦50mg/d治療。螺內(nèi)酯組在與對照組相同的治療基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯40mg/d口服；所有患者控制血壓目標(biāo)值140/90mmHg。血壓未達(dá)標(biāo)者加用其他降壓藥，若在入組前正在使用其他降壓藥，洗脫期2周。總療程為12個月，觀察治療前、治療1、3、6、12個月后患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、體重、尿蛋白、尿肌酐、血肌酐濃度。每6個月通過ELISA方法測定血醛固酮、AGT濃度和UAGT濃度。根據(jù)體表面積用cockcroft-gault方程校正：eGFR=［（140-年齡）×體重（kg）/（72×血肌酐（mg/dl）］×1.73/體表面積。女性結(jié)果乘以0.85。

1.3 檢測方法 （1）血標(biāo)本：晨空腹臥位采肘靜脈血5ml，置于冷卻EDTA抗凝管和血清管，1000r/min 4℃離心5min，分離血漿和血清，分裝后置于-20℃冰箱保存，用于血肌酐、AGT和醛固酮測定。（2）尿標(biāo)本：收集新鮮晨尿10ml，冰水浴冷卻，1000r/min 4℃離心5min，分離上清液，分裝后-20℃冰箱保存，用于UAGT、尿肌酐、尿蛋白測定。血肌酐、尿肌酐、尿蛋白濃度的測定在Beckman 全自動生化分析儀完成；血AGT、醛固酮、UAGT檢測采用ELISA試劑盒（Immuno-Biological Lab）［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。分類變量資料采用χ2檢驗(yàn)。UAGT經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后行統(tǒng)計分析。配對t檢驗(yàn)與Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)分析螺內(nèi)酯組與對照組差異。因子間相關(guān)關(guān)系采用spearman回歸分析方法。多因素回歸分析確定蛋白尿變化的預(yù)測因子。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后相關(guān)指標(biāo)變化 與基線比較，螺內(nèi)酯治療12個月后MAP顯著降低（P＜0.05）。對照組在隨訪期間內(nèi)，MAP水平未見明顯變化（P＞0.05）。但在治療期間，兩組間均達(dá)到目標(biāo)血壓值（＜140/90mmHg）。治療6個月后，對照組和螺內(nèi)酯組間血肌酐濃度、eGFR與基線水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但在治療12個月后，對照組中肌酐濃度顯著高于基線水平（P＜0.05），eGFR顯著低于基線水平（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后相關(guān)指標(biāo)變化（x±s）

2.2 相關(guān)性分析 螺內(nèi)酯治療6個月后，UP/Cr、UAGT均呈下降趨勢，與基線相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。螺內(nèi)酯治療12個月后，UP/Cr的變化與Log（UAGT/Cr）呈正相關(guān)（r=0.447，P=0.048），與MAP（r=-0.288，P=0.219）及血清AGT濃度（r=-0.058，P=0.808）無明顯相關(guān)性。多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，只有Log（UAGT/Cr）與UP/Cr的變化相關(guān)（r=0.124，P=0.035）。

3 討論

腎臟局部RAS的活化對腎臟血流動力學(xué)和腎臟功能產(chǎn)生重要影響［1］。研究已經(jīng)證實(shí)，在高血壓病和CKD患者中UAGT的排泄顯著增加，UAGT可能是腎臟局部RAS活化的重要標(biāo)志物［6］。UAGT可能產(chǎn)生于腎臟，也可能從系統(tǒng)循環(huán)中濾過，目前尚未明確［7］。已有研究通過Western blotting和免疫組織化學(xué)分析證實(shí)UAGT排泄水平反映腎臟局部AGT的表達(dá)。研究證實(shí)尿蛋白與UAGT排泄的相關(guān)性，其結(jié)果證實(shí)增加的UAGT排泄不只是蛋白尿所引起的后果［8］。本資料中，經(jīng)過螺內(nèi)酯治療患者尿蛋白水平有一定程度的下降。對照組中MAP無顯著變化，但在螺內(nèi)酯治療組中MAP較前顯著下降。螺內(nèi)酯組尿蛋白排泄水平呈下降趨勢，但與MAP的變化無相關(guān)性。

大量動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)醛固酮受體拮抗劑通過作用于心血管、腎臟、系膜細(xì)胞、足細(xì)胞等發(fā)揮對腎臟的保護(hù)作用［9］。對接受ACEI治療的CKD患者給予螺內(nèi)酯治療，明顯降低尿蛋白的排泄。本資料中，螺內(nèi)酯能顯著降低非糖尿病CKD患者尿蛋白水平，并改善腎功能。經(jīng)螺內(nèi)酯治療血AGT濃度較基線無差異，但UAGT的排泄卻顯著降低，而對照組中尿蛋白和UAGT排泄水平無顯著變化。這提示開始出現(xiàn)UAGT水平較高的患者發(fā)生腎臟損傷的風(fēng)險性相對較高，進(jìn)一步驗(yàn)證UAGT是一種反映CKD患者腎內(nèi)局部RAS活化的早期標(biāo)志。相關(guān)性研究顯示，螺內(nèi)酯顯著降低UAGT的排泄水平，而尿蛋白水平的降低僅與UAGT排泄的降低有顯著相關(guān)性，與MAP和血漿AGT濃度的變化無相關(guān)性。這個結(jié)論證實(shí)螺內(nèi)酯通過抑制腎臟局部RAS的活性發(fā)揮腎臟保護(hù)作用，且獨(dú)立于循環(huán)RAS。但仍未清楚的認(rèn)識UAGT是否反映CKD的嚴(yán)重性。

綜上所述，螺內(nèi)酯治療顯著降低患者尿蛋白和UAGT排泄水平，保護(hù)CKD患者的腎臟功能。螺內(nèi)酯的腎臟保護(hù)作用可能發(fā)生于抑制腎臟局部RAS的活性。同時仍需要長期隨訪、大樣本量，并且在 CKD不同時期的大規(guī)模研究進(jìn)一步證實(shí)螺內(nèi)酯可顯著抑制腎臟局部RAS的活性，從而發(fā)揮長期腎臟保護(hù)作用。

［1］ Zhuo JL, Li XC. New insights and perspectives on intrarenal reninangiotensin system: focus on intracrine/intracellular angiotensin Ⅱ. Epub, 2011, 32(7): 1551-1565.

［2］ Zhang XY, Ding XQ, Lv WL, et al. ELISA examining urinary angiotensinogen as a potential indicator of intrarenal reninangiotensin system (RAS) activity: a clinical study of 128 chronic kidney disease patients. Molecular biology reports, 2013, 40(10): 5817-5824.

［3］ Burns KD, Hiremath S. Urinary angiotensinogen as a biomarker of chronic kidney disease: ready for prime time?. Nephrology Dialysis Transplantation, 2012, 27(8): 3010-3013.

［4］ Garg R, Adler GK. Aldosterone and the Mineralocorticoid Receptor: Risk Factors for Cardiometabolic Disorders. Curr Hypertens Rep, 2015, 17(7): 52.

［5］ 張霞, 潘瑜, 金惠敏, 等. 醛固酮通過調(diào)節(jié)ACE2-Ang(1-7)-Mas受體軸誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的研究. 上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2013, 33(1): 6-11.

［6］ Kobori H, Urushihara M. Augmented intrarenal and urinary angiotensinogen in hypertension and chronic kidney disease. Pflugers Arch, 2013, 465(1): 3-12.

［7］ Matsusaka T, Niimura F, Pastan I, et al. Podocyte injury enhances filtration of liverderived angiotensinogen and renal angiotensin Ⅱgeneration. Kidney International, 2014, 85(5): 1068-1077.

［8］ Jang HR, Kim SM, Lee YJ, et al. The origin and the clinical significance of urinary angiotensinogen in proteinuric IgA nephropathy patients. Ann Med, 2012, 44(5): 448-457.

［9］ Mercier K, Smith H, Biederman J. Renin-angiotensin-aldosterone system inhibition: overview of the therapeutic use of angiotensinconverting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, mineralocorticoid receptor antagonists, and direct renin inhibitors. Prim Care, 2014, 41(4): 765-778.

Objective To investigate the effect of spironolactone on reducing the levels of proteinuria and urinary angiotensinogen（UAGT）in patients with non-diabetic chronic kidney disease（CKD）. Methods 40 patients with non-diabetic CKD hospitalized in Jinhua Central Hospital from October 2013 to July 2014 were selected. The patients were randomly assigned to spironolactone group（n=20）and control group（n=20）. Patients of spironolactone group

treatment with spironolactone dose 40mg/d. Observation time was 12 months，excretion of proteinuria and UAGT and renal function of the patients were observed in 1，3，6 and 12 months. Results No significant change in MAP level（P＞0.05）was observed in the control group during the follow-up period. Mean arterial pressure（MAP）of patients received spironolactone decreased signif i cantly after 12 months（P＜0.05）. But both of the groups achieved the target blood pressure（＜140/90mmHg）during the treatment period. There were no signif i cantly differences of the blood creatinine，estimated glomerular fi ltration rate（eGFR）and baseline levels between two groups after 6 months follow up（P＞0.05）. But the creatinine in the control group was signif i cantly higher than that of the baseline after 12 months（P＜0.05），the eGFR was signif i cantly lower than the baseline（P＜0.05）. 6 months after the treatment，UAGT and proteinuria/creatinine（UP/Cr）showed a downward trend，the differences had statistical signif i cance（P＜0.05）. The changes of UP/Cr and log（UAGT/Cr）were positively correlated 12 months after the spironolactone treatment，（r=0.447，P=0.048），there was no signif i cant correlation between MAP（r=-0.288，P=0.219）and concentration of blood AGT（r=-0.058，P=0.808）. Multiple linear regression analysis revealed that only Log（UAGT/Cr）change was associated with UP/Cr（r=0.124，P=0.035）. Conclusion Spironolactone can protect the renal function by reducing the level of proteinuria and urinary angiotensinogen raw excretion in non diabetic patients with CKD.

Spironolactone Chronic kidney disease Proteinuria Urinary angiotensinogen

321000 浙江省金華市中心醫(yī)院