甲狀旁腺素在草酸鈣結石防治中的臨床研究

吳曉鳴 何 屹 曹益方 張高岳 陳昊 吳建惠

甲狀旁腺素在草酸鈣結石防治中的臨床研究

吳曉鳴 何 屹 曹益方 張高岳 陳昊 吳建惠

目的 探討草酸鈣結石患者的甲狀旁腺素、血鈣、24h尿鈣濃度與結石復發率的相關性，以及維生素D3在降低甲狀旁腺素及結石復發的作用，為泌尿系結石的防治提供新的依據。方法 草酸鈣結石患者80例，根據甲狀旁腺素是否升高，分為甲狀旁腺素正常組與甲狀旁腺素升高組，甲狀旁腺素升高組分為服用維生素D3組和空白對照組。1年內檢測三組患者血鈣、24h尿鈣、血甲狀旁腺素，B超檢查結石復發率。結果 隨訪1年，空白對照組血鈣、24h尿鈣、結石復發率均高于甲狀旁腺素正常組和維生素D3組（P＜0.05）；甲狀旁腺素正常組與維生素D3組血鈣，24h尿鈣，結石復發率比較差異無統計學意義。結論 甲狀旁腺素升高患者結石易復發，維生素D3能降低患者甲狀旁腺素水平，減少結石復發。

甲狀旁腺素 草酸鈣結石 結石復發率

Objective To investigate the correlation of the levels of serum parathyroid hormone（PTH），serum calcium，24 hours urine calcium with the calculi reoccurrence rate，and the effects of vitamin D3 in decreasing PTH and calculi reoccurrence rate in urolithiasis patients in order to provide novel treatments for urolithiasis. Methods Patients with calcium oxalate calculi were divided into higher PTH group and normal PTH group according to their serum PTH levels. The higher PTH group was further divided into vitamin D3 treated group and blank control treated group. Serum calcium，serum PTH and 24 hours urine calcium levels were monitored in all the patients for a year. In the meantime，B-mode ultrasound was used to monitor the calculi reoccurrence rate. Results The data from 1-year follow-up study suggested that levels of serum calcium，24 hours urine calcium and calculi reoccurrence rate of the blank control group were signif i cantly higher than those of the normal PTH group and the vitamin D3 group. Meanwhile，no signif i cance was found between the control group and the vitamin D3 group. Conclusions The patients with elevated PTH level have higher risk of calculi reoccurrence. However，vitamin D3 treatment is effective in lowering serum PTH level and reducing the calculi reoccurrence rate.【Key words】 Parathyroid hormone Calcium oxalate calculi Calculi reoccurrence rate

泌尿系統結石是泌尿外科常見疾病之一，我國發病率為1%～5%，南方高達5%～10%，年發病率約為150～200/10萬，其中25%的患者需要住院治療［1］。泌尿系結石的成分有草酸鈣、磷酸鈣、尿酸、磷酸鎂銨、胱氨酸等，其中草酸鈣結石最多，約占泌尿系結石的70%以上［2］。甲狀旁腺素是甲狀旁腺主細胞分泌的多肽，是人體調節血鈣和血磷最重要的激素。文獻報道［3-4］，甲狀旁腺素升高的泌尿系結石患者并不少見。維生素D3能顯著降低體內的甲狀旁腺素含量，是目前診療指南推薦的治療甲狀旁腺功能亢進的藥物［5］。本文探討草酸鈣結石患者甲狀旁腺素、血鈣、24h尿鈣濃度與結石復發率的關系，以及維生素D3在降低甲狀旁腺素，降低結石復發的作用，為泌尿系結石的防治提供新的依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年1月至3月本院輸尿管結石患者80例，術后均檢測為草酸鈣結石。其中男56例，女24例；年齡17～88歲，平均（44.92±14.10）歲。根據甲狀旁腺素是否升高，分為甲狀旁腺正常組和甲狀旁腺素升高組，每組各40例。甲狀旁腺素升高組中排除甲狀旁腺腺瘤等需要手術治療的甲狀旁腺素升高的患者。甲狀旁腺素升高組中根據隨機原則分為維生素D3組和空白對照組，每組各20例。本項目經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 維生素D3組，口服用維生素D3片400IU，1次/d；空白對照組不服用任何藥物。1年后檢測三組患者24h尿鈣、血鈣、血甲狀旁腺素，B超檢查結石復發率。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料比較用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

維生素D3組1年后復查血甲狀旁腺素均降至正常范圍內。空白對照組血鈣濃度，24h尿鈣濃度，結石1年復發率均高于甲狀旁腺正常組與維生素D3組（P＜0.05）。維生素D3組與甲狀旁腺素正常組血鈣濃度，24h尿鈣濃度，結石1年復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者血鈣、24h尿鈣濃度等比較（x±s）

3 討論

泌尿系結石是泌尿外科最常見的疾病，亦是全球性疾病，受到諸如自然環境、社會環境等外界環境的影響，泌尿系結石的形成有較多因素，其發病機制尚未完全明確。現代研究表明，泌尿系結石是個體因素及環境因素共同作用的多因素疾病，近年對泌尿系結石的病因研究大多從飲食、氣候、地域等外因入手，但除感染性尿結石外，最終均要通過影響人體代謝內因形成結石。泌尿系結石大多是由人體代謝產物構成，因此生理系統紊亂引起結石成分在尿液中過飽和或尿中的結晶抑制因子降低時，均有可能啟動結石形成和促進結石生長。泌尿系結石形成的過程較為復雜，簡要過程為飽和、過飽和、成核、結晶生長、結晶聚集、結晶停留、結石形成。抑制或延遲其中任何一個環節均有利于防止泌尿系結石的形成［6］。

高鈣尿已被公認為是誘發含鈣結石形成最重要的成因之一。尿鈣濃度超過正常濃度的4倍便可形成結晶，鈣離子能增加離子的活性及草酸鈣和磷酸鈣晶體的飽和度［7］。Selma等［8］對30位正常人和34位尿路結石復發者對比，觀察發現鈣代謝紊亂導致高鈣尿，易導致結石的復發。

甲狀旁腺素能將前破骨細胞和間質細胞轉化為破骨細胞，分泌各種水解酶和膠原酶，并產生大量乳酸和檸檬酸等酸性物質，促進骨基質及骨鹽溶解，甲狀旁腺素還通過激活腎臟1α-羥化酶，促進1，25-（OH）2D3的合成，間接促進小腸吸收鈣磷，從而使血鈣升高。維生素D3在人體內轉化成活性更高的1，25-二羥維生素D3，對血鈣的調節表現為小劑量的1，25-二羥維生素D3能具有促進腸道吸收鈣，促進腎小管對鈣磷的重吸收，增加血鈣濃度［9］。而大劑量的1，25-二羥維生素D3通過對甲狀旁腺有如下直接作用：（1）減少前甲狀旁腺素原的基因轉錄，減少前甲狀旁腺素原mRNA的水平，從而減少甲狀旁腺素的分泌。（2）增加甲狀旁腺細胞內鈣濃度。（3）抑制甲狀旁腺細胞的增生［10］。從而抑制甲狀旁腺素升高患者的甲狀旁腺素分泌，降低血鈣。在正常人體內，甲狀旁腺素、1，25-二羥維生素D3二者的相互制約，相互協調，以適應環境變化，保持血鈣濃度的相對恒定。

24h尿液成分的分析能對人體24h的代謝系統做出評估，并能夠針對不同患者的不同病因提供個性化的結石預防方案，了解24h尿液成分與泌尿系結石形成的相關性對泌尿系結石的臨床治療和預防具有重要指導意義。本資料甲狀旁腺素正常組患者，其1年結石復發率為15%，和既往文獻報道相近［11］，而甲狀旁腺素升高的患者其1年結石復發率為25%，明顯高于甲狀旁腺素正常的患者。甲狀旁腺素是人體調節血鈣和血磷最重要的激素，其有升高血鈣和降低血磷含量的作用，空白對照組甲狀旁腺素升高的患者血鈣濃度和24h尿鈣均高于甲狀旁腺素正常的患者，表明甲狀旁腺素升高能導致患者鈣磷代謝異常，引起血鈣升高，尿鈣濃度升高，從而導致草酸鈣結石再次形成，復發率升高。而維生素D3組患者原本甲狀旁腺素升高，服用維生素D3后甲狀旁腺素已降至正常，其結石1年復發率也降至與甲狀旁腺素正常組相近，顯著低于空白對照組。表明維生素D3不僅可以有效降低患者的甲狀旁腺素水平，也可顯著降低患者結石的復發率。

臨床上甲狀旁腺素升高的尿路結石患者并不少見，手術治療也只是其中一種手段，在結石發展初期對其進行干預，終止結石形成或防止結石復發并免除手術治療才更有意義。泌尿外科臨床醫師應該重視結石患者代謝異常的檢查，對于甲狀旁腺激素升高的草酸鈣結石患者，及時用維生素D3藥物降低甲狀旁腺激素至正常水平，能達到有效抑制結石的增長，降低復發率。

［1］ 米華, 鄧耀良. 中國尿石癥的流行病學特征. 中華泌尿外科雜志, 2003, 24(10): 715-716.

［2］ Tiselius HG. Stone incidence and prevention. Braz J Urol, 2000, 26(5): 452-462.

［3］ 查振雷, 屈峰, 連惠波, 等. 原發性甲狀旁腺功能亢進癥合并腎結石23例臨床診治分析. 中華外科雜志, 2013, 51(10): 887-890.

［4］ 駱華, 黃其軍, 邱明權, 等. 腎結石合并原發性甲狀旁腺功能亢進的診治體會. 現代泌尿外科雜志, 2012, 17(4), 390-391.

［5］ Arenas MD, Alvarez-Ude F, GilMT, et al. Implementation of‘K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease' after the introduction of cinacalcet in a population of patients on chronic haemodialysis. Nephrology Dialysis Transplantation, 2006, 22(6): 1639-1644.

［6］ 張彬, 張高岳, 顏俊峰, 等. 特發性草酸鈣結石患者24h尿成石危險因素的分析. 浙江臨床醫學, 2016, 18(8): 1381-1382.

［7］ Karnauskas AJ, Van Leeuwen JP, van den Bemd GJ, et al.Mechanism and function of high vitamin D receptor levels in genetic hypercalciuric stone-forming rats.Journal of Bone and Mineral Research, 2005, 20(3): 447-454.

［8］ Selma Cvijetic, Helga Ftiredi-Milhofer, Vesna Babic-lvancic, et al. Bone mineral density loss in patients with urolithiasis: a follow-up study. Archives of Medical Research, 2002, 33(2): 152-157.

［9］ 朱大年.生理學.第七版.北京: 人民衛生出版社, 2007: 362-363.

［10］ Tsukamoto Y, omura M, Takahashi Y, et al. The 'Oral 1, 25-Dihydroxyvitamin D3Pulse Therapy' in Hemodialysis Patients with Severe Secondary Hyperparathyroidism. Nephron, 1991, 57(1): 23-28.

［11］ 林延雙, 郭海鴿, 唐紹章, 等. 影響上尿路結石體外沖擊波碎石治療后復發的多因素研究. 解放軍醫學雜志,1998, 23(2): 45-49.

310053 浙江中醫藥大學第二臨床學院（吳曉鳴 曹益方 張高岳）

314000 浙江省嘉興市第一醫院（何屹 陳昊 吳建惠）