不同影像學征象對SICH血腫進展預測價值的比較研究

吳建躍 王衛民 丁建平 姜啟周 程 軍 徐海松

不同影像學征象對SICH血腫進展預測價值的比較研究

吳建躍 王衛民 丁建平 姜啟周 程 軍 徐海松

目的 比較不同影像學征象對自發性腦出血（sICH）患者血腫進展的預測價值。方法 2015年1月至2016年6月sICH患者63例。患者入院即同時給予首次頭顱CT和CTA掃描，頭顱CT用于評估血腫的混雜密度征和黑洞征。頭顱CTA用于評估血腫的斑點征和漏出征。血腫進展定義為24h內復查頭顱CT比首次頭顱CT血腫體積增大＞30%。分別計算并比較混雜密度征、黑洞征、斑點征和漏出征對血腫進展預測的敏感性，特異性，陽性預測值和陰性預測值。采用ROC曲線分析計算并比較混雜密度征、黑洞征、斑點征和漏出征對血腫進展的預測能力。結果 四個影像學特征中，混雜密度征對血腫進展預測的特異度最高，而漏出征對血腫進展預測的靈敏度最高。漏出征和混雜密度征對血腫進展的預測能力整體好于黑洞征和斑點征。具備混雜密度征或黑洞征認為是陽性結果時，預測靈敏度64.3%，AUC=0.736（95%CI：0.607-0.865）。如僅具備斑點征或漏出征認為是陽性結果時，預測靈敏度75.0%，AUC=0.732（95%CI：0.604-0.860）。結論 混雜密度征對sICH血腫進展預測的特異度最高，而漏出征對血腫進展預測的靈敏度最高。漏出征和混雜密度征對血腫進展的預測能力整體好于黑洞征和斑點征。結合不同影像學征象可以提高對sICH血腫進展的預測能力。

自發性腦出血 混雜密度征 黑洞征 斑點征 漏出征

我國現有腦卒中患者7000萬人，每年卒中死亡人數高達165萬人［1］，而自發性腦出血（sICH）是最致命的一類腦卒中，約占全部腦卒中類型的15%，30d病死率高達40%，＜1年死亡或嚴重殘疾發生率高達75%［2-3］。sICH發生后的血腫進展是導致患者預后不良的主要原因之一，一項薈萃分析表明有72.9%的sICH患者會出現不同程度的血腫增大［4］，雖然目前已經有多種方法用于控制sICH血腫的進一步擴大，包括給予重組凝血因子Ⅶ、強化降壓治療等，但具體效果還有待進一步研究證實［5］。因此，早期預測血腫增大風險具有重要的意義。本文旨在比較不同影像學征象對sICH患者血腫進展的預測價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月至2016年6月本院急診收治sICH患者63例，男52例，女11例；年齡（52.84±9.56）歲。納入標準：（1）入院CT證實為幕上基底節sICH的患者（年齡＜70歲）。（2）發病至入院首次CT或CTA時間＜6h。（3）入院24h內至少完成＞2次CT掃描以便血腫擴大的評估且在此期間未進行手術干預。排除標準：（1）CT或CTA證實腦出血繼發于血管器質性病變包括煙霧病、動脈瘤、血管畸形等。（2）單純腦室出血或腦葉出血。（3）小腦或腦干出血。（4）雙瞳散大固定， 格拉斯哥昏迷評分（GCS）3分，瀕臨死亡的患者。（5）既往有腦外傷，腦血管，腦腫瘤等疾病導致神經功能缺失。（6）既往肝腎功能不全，血液系統疾病，長期口服抗凝藥或抗血小板藥物影響凝血功能。

1.2 方法 患者入院即同時給予首次頭顱CT和CTA掃描，頭顱CT用于評估血腫的混雜密度征和黑洞征。混雜密度征被定義為血腫內混雜著界限清楚的相鄰相對低密度和高密度區域，其CT值至少相差18 HU，而且相對低密度區域不能包裹在高密度區域內。“黑洞征”被定義為血腫內相對高密度區域完全包裹著相對低密度區域，后者可呈圓形、橢圓形或短棒狀，具有界限清楚的邊界且不與周圍腦組織相連，血腫與2個密度區域的CT值至少相差28 HU。頭顱CTA用于評估血腫的斑點征和漏出征。斑點征定義為腦實質血腫內部的匐行性或點狀病灶，與外部血管不相連；至少1個方向的直徑＞1.5mm；CT值至少是血腫的2倍且在CT平掃的相應位置無高密度灶。漏出征定義為血腫區域CTA延遲相（CTA相5 min后）較CTA相CT值增高＞10%。利用多田公式（血腫體積=π/6×長徑×短徑×層數×層厚，即V=ABC/2）計算頭顱CT平掃中血腫體積，記錄血腫是否破入腦室及蛛網膜下腔。血腫進展定義為24h內復查頭顱CT相比首次頭顱CT血腫體積增大＞30%。記錄患者的基本信息包括性別、年齡、血腫體積、既往病史、入院GCS評分，瞳孔，出院預后等情況。影像學的評估由1名影像學醫師和1名神經外科醫師共同完成。

1.3 統計學分析 采用SPSS20.0統計軟件。連續變量用（x±s）表示。分類變量用百分比表示，用χ2檢驗。采用ROC曲線分析分別計算混雜密度征、黑洞征、斑點征和漏出征對血腫進展的預測能力，ROC曲線下面積（AUC）＞0.5表明有預測價值。假設檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 sICH患者一般情況與臨床特征 見表1。

表1 sICH患者一般情況與臨床特征［n（%）］

2.2 不同影像學征象在血腫進展組與無進展組比較 見表2。

表2 不同影像學征象在血腫進展組與無進展組比較［n（%）］

2.3 不同影像學征像對血腫進展預測的特異度、靈敏度、陽性預測值和陰性預測值比較 混雜密度征對血腫進展預測的特異度最高，而漏出征對于血腫進展預測的靈敏度最高。漏出征和混雜密度征對血腫進展的預測能力整體好于黑洞征和斑點征。考慮混雜密度征和黑洞征均只要行頭顱CT平掃即可判斷，而斑點征與漏出征均需行頭顱CTA才可判斷，為此將考慮混雜密度征和黑洞征，或是斑點征與漏出征分別進行串聯和并聯試驗，結果顯示同時具備混雜密度征和黑洞征可將預測的特異度增加至100%，但靈敏度卻下降至7.1%，AUC=0.536（95%CI：0.390～0.681）；而如僅具備混雜密度征或黑洞征其中之一就認為是陽性結果時，預測的靈敏度可提高至64.3%，但特異度就降至82.9%，AUC=0.736（95%CI：0.607～0.865）。同樣，同時具備斑點征與漏出征可將預測的特異度增加至97.1%，但靈敏度卻下降至21.4%，AUC=0.593（95%CI：0.449～0.737）；而如果僅具備斑點征或漏出征其中之一就認為是陽性結果時，預測的靈敏度可提高至75.0%，但特異度就降至71.4%，AUC=0.732（95%CI：0.604～0.860）。但63例患者中僅有2例患者同時出現混雜密度征和黑洞征，也僅有7例患者同時出現斑點征與漏出征。見表3、圖1。

表3 不同影像學征象對血腫進展預測的特異度、靈敏度、陽性預測值和陰性預測值（%）

圖1 不同影像學征象對血腫進展預測的ROC曲線

3 討論

sICH患者早期救治的一個最重要方面是對血腫進展的控制，研究表明血腫每增加1ml，sICH患者的死亡或殘疾風險就增加5%［6］，為此有效控制血腫進展將有利于sICH預后的改善。而控制血腫進展的首要方面是有效預測血腫進展，準確預測血腫進展才能及時有效的進行預防。本資料結果提示在四種影像學特征中，除漏出征外，其他三個影像學征象對血腫進展的預測靈敏度均不高，主要原因在于這幾種征象在sICH中出現的概率不高，這也進一步限制了這些征象在臨床中的應用。為此，將混雜密度征和黑洞征進行并聯試驗可以有效提高預測的靈敏度和陰性預測值，AUC值增加至0.736，即減少漏診，篩選出更多的可能出現血腫進展的高危患者進行早期干預，但這也將增加誤診的風險。同樣，將斑點征與漏出征進行并聯試驗也可以有效提高預測的靈敏度和陰性預測值。在臨床中，如行頭顱CT掃描，可以同時考慮混雜密度征和黑洞征，如行頭顱CTA檢查，可以同時考慮斑點征與漏出征。

Li等［7］的研究納入172例sICH患者，其中29例（16.9%）頭顱CT平掃存在“混雜密度征”；在最終61例證實出現血腫增大的患者中，24例（39.3%）頭顱CT平掃存在“混雜密度征”。該研究顯示，“混雜密度征”預測血腫增大的敏感性為39.3%，特異性為95.5%，陽性預測值為82.7%，陰性預測值為74.1%，并認為此征象是由于活動性出血所致。這與本資料結果相似。Li等［8］的研究納入206例sICH患者，其中30例（14.6%）頭顱CT平掃存在“黑洞征”；血腫增大組出現“黑洞征”的患者比例顯著高于非血腫增大組（31.9%vs 5.8%；P＜0.001），其預測血腫增大的敏感性為31.9%，特異性為94.1%，陽性預測值為73.3%，陰性預測值為73.2%，這也與本資料結果相似。此外，“黑洞征”患者的原始出血量也顯著大于未出現該征象的患者。頭顱CT平掃出現“黑洞征”的原因尚不清楚，可能與不同時期的出血相關；流動的血液在頭顱CT平掃中呈低密度，而已凝血因血清析出使得圖像呈高密度。頭顱CT平掃呈現血腫不均勻是較為公認的血腫增大早期預測征象，上述征象分別從不同形態學特點細化研究了血腫不均勻分布的意義。由于頭顱CT平掃的普及性高于CTA，因此其預測征象更具有臨床價值。

“斑點征”是研究最為廣泛的血腫增大預測征象，其出現可能是因首次血腫周圍小血管的破裂造成對比劑泄露，并再次出血導致血腫增大［9］。Dowlatshahi等［10］對1039例sICH患者進行回顧性分析顯示，發病至進行CTA檢查的時間與“斑點征”的陽性率密切相關；發病2h內的“斑點征”陽性率為39%，而8h后則下降至13%。“斑點征”評分（SSS）是為改善對血腫增大預測價值而制定的一種評分系統，包括“斑點征”數量、最大斑點軸向尺寸和衰減密度值，評分越高提示血腫增大風險越高［11］。2016年，Orito等［12］研究表明，“斑點征”和“泄漏征”陽性率分別為22%和43%，而“泄露征”比“斑點征”在預測血腫增大的敏感性（93.3%）和特異性（88.9%）更高，尤其對于殼核出血患者。

綜上所述，混雜密度征對sICH血腫進展預測的特異度最高，而漏出征對于血腫進展預測的靈敏度最高。漏出征和混雜密度征對血腫進展的預測能力整體好于黑洞征和斑點征。在臨床實踐中，可以根據不同需要選擇不同影像學征象或將不同征象相結合后對血腫進展進行預測，以便進一步增加sICH血腫進展預測的準確性，做到早發現，早預防，改善患者預后。

［1］ Quresshi AI, Mendelow AD, Hanley DF. Intracerebral haemorrhage. Lancet, 2009, 373 (9675): 1632-1644.

［2］ van Asch CT, Luitse MJ, Rinkel GJ, et al. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol, 2010, 9(2): 167-176.

［3］ Demchuk AM, Dowlatshahi D, Rodriguez-Luna D, et al. PREDICT/Sunnybrook ICH CTA study group. Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT-angiography spot sign(PREDICT): a prospective observational study. Lancet Neurol, 2012, 11(4): 307-314.

［4］ LoPresti MA, Bruce SS, Camacho E, et al. Hematoma volume as the major determinant of outcomes after intracerebral hemorrhage. J Neurol Sci. 2014, 15, 345(1-2): 3-7.

［5］ Schlunk F, Greenberg SM. The Pathophysiology of Intracerebral Hemorrhage Formation and Expansion. Transl Stroke Res, 2015, 6(4): 257-263.

［6］ Delcourt C, Huang Y, Arima H, et al. Hematoma growth and outcomes in intracerebral hemorrhage: the INTERACT1 study. Neurology, 2012, 24, 79(4): 314-319.

［7］ Li Q, Zhamg G, Huang YJ, et al. Blend sign on computed tomography: novel and reliable predictor for early hematoma growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke, 2015, 46(8): 2119-2123.

［8］ Li Q, Zhang G, Xiong X, et al. Black hole sign: novel imaging marker that predicts hematoma growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke, 2016, 47 (7): 1777-1781.

［9］ Kim J, Smith A, Hemphill JC, et al. Contrast extravasation on CT predicts mortality in primary intracerebral hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol, 2008, 29(3): 520-525.

［10］ Dowlatshahi D, Brouwers HB, Demchuk AM, et al. Predicting intracerebral hemorrhage growth with the spot sign: the effect of onset-to-scan time, Stroke, 2016, 47(3): 695-700.

［11］ Delgado Almandoz JE, Yoo AJ, Stone MJ, et al. Systematic characterization of the computed tomography angiography spot sign in primary intracerebral hemorrhage identifies patients at highest risk for hematoma expansion: the spot sign score. Stroke, 2009, 40(9): 2994-3000.

［12］ Orito K, Hirohata M, Nakamura Y, et al. Leakage sign for primary intracerebral hemorrhage: a novel predictor of hematoma growth. stroke, 2016, 47(4): 958-963.

Objective To compare the predictive value of different imaging signs on hematoma progression in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage（sICH）. Methods 63 patients with sICH admitted to department of neurosurgery from January 2015 to June 2016 were collected. CT and CTA scans were performed at the time of admission，head CT was used to assess the blend sign and black hole sign. The head CTA was used to assess the leakage sign and spot sign. Hematoma progression was def i ned as more than 30% increase after follow-up CT scan within 24 hours. The sensitivity，specif i city，positive predictive value，negative predictive value and ROC（Receiver Operating Characteristic）were calculated for the four imaging signs respectively. Results In the four imaging signs，the blend sign had the highest specif i city for hematoma progression and the leakage sign had the highest sensitivity. The predictive value of blend sign and leakage sign for predicting hematoma progression were better than the black hole and the spot sign. When either the blend sign or black hole sign was considered as a positive result，the sensitivity could be increased to 64.3%，AUC=0.736（95%CI：0.607-0.865）. Similarly，When either the leakage sign or spot sign was considered as a positive result，the sensitivity could be increased to 75%，AUC=0.732（95%CI：0.604-0.860）. Conclusion The blend sign has the highest specif i city and the leakage sign has the highest sensitivity for hematoma progression. The predictive value of blend sign and leakage sign for predict hematoma progression are better than the black hole and the spot sign. Combining different imaging signs can improve the predictive ability for hematoma progression in sICH.

Spontaneous intracerebral hemorrhage Blend sign Black hole sign Spot sign Leakage sign

310015 杭州師范大學附屬醫院