OVCF患者行PKP后新發椎體骨折的風險因素

沈金明 封 蕾 陳 杰 吳 煜 于建農

OVCF患者行PKP后新發椎體骨折的風險因素

沈金明 封 蕾 陳 杰 吳 煜 于建農

目的 探討骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）患者行經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）后新發椎體骨折（NVF）的潛在風險因素。方法 回顧性篩查63例因OVCF行PKP治療患者的臨床結局。其中7例（11.1%）由于NVF疼痛而再次就診納為NVF組，其余56例納入非NVF組。行logistic回歸分析以確認PKP術后NVF的風險因子。結果 7例NVF患者中1例發生于術后1個月內，6例發生于術后1年內，PKP術后1月內NVF發生風險無顯著增高（P＞0.05），鄰近椎體骨折與非鄰近椎體骨折發生率相似（P＞0.05）。NVF組年齡更大，女性患者居多，血清雌二醇（E2）水平更低。陽性似然比結果提示＞80歲、E2＜50 pmol/L者發生NVF的風險增加。結論 PKP術后短期內鄰近椎體骨折發生率無明顯增加，高齡、女性、低E2等因素與PKP術后NVF的相關性最強，提示PKP術后NVF的發生與PKP手術相關性不大，與骨質疏松基礎狀態密切相關。

骨質疏松性椎體壓縮性骨折 新發椎體骨折 鄰近椎體骨折 經皮球囊擴張椎體后凸成形術

隨著老齡化社會的到來，骨質疏松并發骨折的風險明顯升高，目前骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）已成為最常見的骨折類型，全世界每年新發約890萬骨質疏松骨折患者，其中140萬是OVCF患者［1-2］。OVCF常引起背部持續性疼痛，顯著影響患者活動和生活質量，是老年人群中的一大問題［3］。經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）具有恢復椎體高度，矯正后凸畸形，緩解疼痛等功能［4］，目前被廣泛應用于OVCF的治療。新發椎體骨折（NVF）是PKP手術后常見并發癥。已有研究提示，PKP術后NVF多發生于相鄰椎體，且常較其他部位椎體骨折發生得早［5］。本文探討PKP術后NVF的風險因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年7月至2015年6月因OVCF而進行PKP治療患者63例。PKP指征為：突發椎體骨折，導致非甾體類消炎藥等保守治療不能緩解的顯著背部疼痛。禁忌證包括：出血性疾病、無明確證據證明椎體骨折。PKP前所有患者均采用放射線和MRI檢查以確定骨折嚴重程度和定位，2位脊柱外科醫師和1位有經驗的放射科醫師檢查所有X線平片、CT和MRI片。納入標準：由于背部劇烈疼痛而活動受限，PKP術前均未接受抗骨質疏松藥物治療，單一節段椎體骨折，手術在疼痛開始1～14d（平均6.5d）內進行。骨折椎體：T1113例、T1221例、L116例、L29例、L34例。1.2 方法 （1）PKP手術治療：患者俯臥于手術臺，輕度過伸，在C型臂X線機熒屏下定位，行局部浸潤麻醉至椎弓根周圍。采用單側或雙側入路，透視下沿穿刺點進入椎弓根，膨脹椎體成形器，球囊位于椎體前中2/3 處。緩慢注入顯影劑，觀察壓力表，透視確認已糾正后凸畸形并恢復高度，計算壓力與容量，抽出造影劑，使球囊回縮至真空后抽出。透視下將骨水泥分次注入椎體內，骨水泥充盈于椎體前中2/3處，不超出椎體前后緣，術后7d內出院。所有患者術后常規抗骨質疏松治療。（2）分組：在隨訪期間7例患者因術后再發疼痛而就診，通過X線平片、CT或MRI檢查發現NVF，納入NVF組。比較7例NVF組與56例非NVF組患者的臨床數據和性激素指標。（3）檢測指標：采用電化學發光免疫測定法（ECLIA）檢測血清性激素，包括黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、總睪酮（TT）。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，多因素分析用Logistic回歸分析。計算可能的預測因子的敏感度、特異度、陽性似然比（LR+）、陰性似然比（LR-）。如果LR+＞5.0而LR-＜0.2，認為這些參數對預測NVF是有效的。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 新發骨折與非新發骨折組的一般情況 63例OVCF患者PKP術后1年內發生NVF 7例（7.5%）。其中術后1個月內發生NVF 1例，術后1個月至1年內發生NVF 6例。PKP術后1個月內NVF的發生率與1個月后的發生率比較差異無統計學意義。其中5例（71.4%）發生于胸椎，2例（28.6%）發生于腰椎；相鄰椎體骨折3例（42.9%），非相鄰椎體骨折4例（57.1%）；發生于最初骨折椎體的上方4例（57.1%），發生于最初骨折椎體的下方3例（42.9%）。見圖1。

圖1 椎體壓縮性骨折行PKP術前、術后及新發椎體骨折X線片

2.2 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

2.3 新發椎體骨折的高危因素 5個風險因素（年齡、性別、骨水泥滲漏、吸煙、E2水平）被用于二項logistic回歸分析中，發現年齡為NVF的危險因素，性別為男性和血清E2水平是NVF的保護因素。年齡每增加一個單位，發生NVF的風險增加1.209倍（P＜0.05）；血清E2水平增加一個單位，發生NVF的風險降低62.9%。男性患者NVF發生率顯著降低。年齡＞80歲的患者LR+＞5.0，提示＞80歲的患者PKP術后NVF風險高。E2＜50pmol/L時LR+＞5.0，LR-＜0.2，提示E2＜50 pmol/L的患者PKP術后NVF風險高，E2＞50 pmol/L的患者NVF風險低。見表2、3。

表2 新發椎體骨折風險因子logistic回歸分析結果

表3 新發骨折預測因子的敏感性和特異性

3 討論

有研究認為NVF的發生是由于骨質疏松基礎狀況及硬度較高的骨水泥椎體注射雙重因素作用的結果［6］。PKP治療后發生鄰近椎體骨折風險是非鄰近椎體骨折的4倍以上，且術后新發鄰近水平骨折顯著早于非鄰近骨折，較多鄰近椎體骨折發生于PKP術后1個月內［7-8］。本資料中，PKP術后鄰近椎體骨折發生率與非鄰近椎體骨折發生率相似，且NVF大部分發生在PKP術后1個月以后。出現這種差異可能與患者的觀念及國情有關，我國患者PKP術后行動較為謹慎，動作幅度小而輕柔，發生鄰近椎體NVF的風險降低。因此觀察到NVF常在術后1個月后發生，且多為非鄰近骨折，提示這些NVFs與PKP手術無明顯相關性。有研究比較PKP術后和保守治療后NVF的發生風險，發現隨訪1年無顯著差異，提示PKP并未增加NVFs發生風險［9］。

本資料中NVF組骨水泥滲漏的發生率高于非NVF組，7例NVF患者中2例發生骨水泥滲漏，1例滲漏進入軟組織，1例進入椎間盤內組織，且發生鄰近椎體骨折。已有研究報道椎間盤間的骨水泥滲漏是新發鄰近椎體骨折的風險因子，滲漏組的新發骨折風險是非滲漏組的6倍以上［10］。本資料中兩組比較差異無統計學意義，但可能與樣本量小有關，需擴大樣本量進一步研究。

年齡是骨折發生的危險因子。本資料顯示NVF組年齡顯著大于非NVF組，年齡每增加一個單位，其發生NVF的風險增加1.209倍。年齡≥80歲的患者PKP術后NVF風險高。2016年日本的一項研究發現，經皮椎體成形術（PVP）后年齡＞85歲女性發生鄰近椎體骨折風險高，年齡＜75歲的患者風險低，提示年齡是NVF發生的高危因素［11］。

本資料顯示NVF以女性患者居多，血清E2水平更低，E2＜50pmol/L發生NVF的風險增加。低E2患者骨密度（BMD）降低，絕經期女性補充雌激素可提高E2水平并改善BMD，而BMD降低為鄰近椎體骨折的高危因素［12］。因此血清低E2導致NVF風險增加的原因可能是由于骨質疏松病情嚴重因而骨密度低所致。

綜上所述，PKP術后短期內NVF發生率無明顯增加，高齡、女性、低E2與PKP術后NVF的相關性最強，提示PKP術后NVF的發生與PKP手術相關性不大，與骨質疏松基礎狀態密切相關。年齡≥80歲患者PKP術后NVF風險高，E2＞50pmol/L的患者NVF風險低，因此年齡＜80歲、E2＞50pmol/L的患者更適合選擇PKP治療。

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Objective To explore the relevant risk factors of new vertebral fracture（NVF）after percutaneous balloon kyphoplasty（PKP）in patients with osteoporotic vertebral compression fractures（OVCF）. Methods The clinical outcomes of 63 cases with PKP treatment because of OVCF were screened retrospectively. Seven cases（11.1%）returned due to recurrence of pain induced by NVF，and they were involved in the NVF group. The rest of the 56 cases were involved in the non-NVF group. Logistic regression analysis was performed to conf i rm the risk factors of postoperative NVF after PKP. Results Among 7 NVF cases,one case happened in 1 month postoperatively，and 6 cases occurred between 1 month and 1 year postoperatively，indicated no signif i cantly higher risk of developing NVF in 1 month after PKP（P＞0.05）. The incidences of adjacent VFs and non-adjacent VFs were similar（P＞0.05）. In NVF group the mean age was signif i cantly older，more female patients，and the serum level of estradiol（E2）was lower. Positive likelihood ratio indicated that patients over the age of 80 and with E2 below 50 pmol/L suffered from increased risk of NVF. Conclusion The present study suggests that PKP does not increase the incidence of adjacent VFs or VFs arise shortly postoperatively. Senior age，female and low E2 concentration are correlated with postoperative NVF after PKP，indicating that the occurrence of NVF should not be attributed the implementation of PKP，but the basic state of osteoporosis.

Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF New vertebral fracture，NVF Adjacentvertebral compression fracture Percutaneous balloon kyphoplasty，PKP

浙江省中醫藥科技計劃（2017ZQ013），浙江省醫藥衛生科技項目（2017KY501，2017KY078），浙江省法學會課題（2016NA11），浙江省自然科學基金（LY17H040005）

310018 浙江中醫藥大學附屬第一醫院