開顱微血管減壓治療老年三叉神經痛患者策略及療效研究

應 翔 陳可安 房陽亮 趙紹云 俞文華? 王 昊

開顱微血管減壓治療老年三叉神經痛患者策略及療效研究

應 翔 陳可安 房陽亮 趙紹云 俞文華? 王 昊

目的 探討微血管減壓手術治療老年三叉神經痛患者的策略及臨床療效。方法 回顧性分析2008年1月至2012年12月1100例行三叉神經微血管減壓手術患者的臨床資料，其中≥65歲患者285例為老年組，＜65歲患者815例為非老年組，出現復發或隨訪期結束視為終點。比較兩組療效差異。結果 老年組患者手術療效與非老年組比較差異無統計學意義，各項并發癥兩組差異無統計學意義，但并發癥累計發生率兩組差異有統計學意義。結論 通過嚴謹的圍手術期處理，對能夠耐受全身麻醉手術的體健老年三叉神經痛患者，開顱微血管減壓手術作為唯一針對病因的治療手段，仍可作為首選的治療方式。

三叉神經痛 老年 微血管減壓 策略 療效

原發性三叉神經痛（TN）的發病率隨著年齡的增加而增加［1］，開顱三叉神經微血管減壓術（MVD）作為唯一針對病因的治療方式，有著最佳的長期療效。然而對老年患者施行MVD手術被認為有較高的手術風險及麻醉風險，較多術者更愿意實施經皮手術。目前并無針對老年患者實施MVD手術的大樣本研究，本文探討實施MVD手術治療老年TN患者的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2012年12月本院神經外科收治的符合納入標準的原發性TN患者1100例，所有手術均由同一有經驗的醫師主刀。納入標準：（1）愿意選擇MVD手術，同意術后42個月參與隨訪。（2）臨床表現為典型的單側三叉神經痛，即存在扳機點的劇烈陣發性持續1～120s的電擊樣、刀割樣銳痛，且疼痛部位不累及非三叉神經分布區域。（3）顏面部無外傷病史，前期未接受任意一種TN有創治療。（4）頭顱MRI排除顱內腫瘤，多發性硬化，Chiari畸形等致的繼發性TN。（5）患者無嚴重的基礎疾病。將符合納入標準的患者分為2組，老年組285例，男116例，女169例；平均年齡70.84歲。左側疼痛172例、右側疼痛113例。非老年組815例，男352例，女463例；平均年齡49.6歲。左側疼痛501例、右側疼痛314例。術后由同一非手術醫師通過電話、短信、門診或郵件等進行42個月隨訪。術后前3個月每個月隨訪，之后每3個月隨訪，術后顏面部疼痛情況采用巴洛神經學研究所疼痛評分（BNI Pain Scale），并將BNI分數由Ⅰ級上升為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級視為復發。兩組患者基本資料比較，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較（n）

1.2 手術方法 兩組患者均采用全身麻醉，健側側俯臥位，做平行于耳后發際的直切口，銑刀形成2.5cm×2.5cm小骨窗，骨窗上緣及外緣分別顯露至橫竇乙狀竇，并充分暴露其轉角。倒“T”字形剪開硬腦膜并懸吊，在顯微鏡下緩慢釋放腦脊液，牽開小腦半球，仔細解剖小腦水平裂［2］，經小腦水平裂向三叉神經根部探查，并保護好巖靜脈。仔細探查全程，充分游離松解壓迫神經的血管，在神經血管間放置形狀大小合理的Teflon團隔離，調整Teflon團的位置，使其能將責任血管與神經根完全分開，又不容易移位脫落。對于術中未發現典型血管壓迫者則根據患者疼痛屬支對三叉神經腦池段感覺根進行高選擇性梳理。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件。計數資料采用χ2檢驗，計量資料用單樣本t檢驗，手術療效利用壽命表法進行生存分析，采用Gehan比分檢驗比較兩組差異。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效 BNI分級Ⅰ級為治愈，Ⅱ級為緩解，Ⅲ級為部分緩解，Ⅳ、Ⅴ級為無效。老年組患者的即刻治愈率、緩解率、部分緩解率、無效率分別為94.74%、2.81%、1.75%、0.7%，非老年組患者的即刻治愈率、緩解率、部分緩解率、無效率分別為94.6%、1.47%、2.58%、1.35%，兩組患者即刻疼痛緩解情況差異無統計學意義。老年組6個月、1年、2年、3年、42個月無痛生存率為94%、89%、88%、88%、88%、87%，非老年組6個月、1年、2年、3年、42月無痛生存率為92%、89%、88%、88%、87%。通過兩組生存率的Gehan比分檢驗（z=0.02，P=0.888）差異無統計學意義。見圖1。

圖1 老年組與非老年組患者生存分析

2.2 術中情況比較 小腦上動脈是兩組患者中最常見的責任血管，小腦前下動脈、小腦后下動脈、巖靜脈、動靜脈為責任血管或無責任血管等情況在兩組患者術中差異無統計學意義。老年組患者的平均手術時間105min，非老年組患者平均手術時間113min。兩組比較差異無統計學意義。見表2。

表2 老年組與非老年組術中情況比較［n（%）］

2.3 兩組患者手術相關并發癥 老年組患者出現面部麻木13例，非老年組患者出現面部麻木20例，在隨訪中均發現有所緩解。老年組中有例3例出現肺部感染，18例顱內感染，1例切口感染，非老年組中出現31例顱內感染，肺部感染2例及切口感染2例。肺部感染、顱內感染經過積極抗感染治療后痊愈，3例切口感染患者行清創術后痊愈。非老年組2例患者發生腦脊液漏而急診行二次手術。老年組患者術后出現小腦出血3例，非老年組7例，除老年組1例經過積極血腫清除，后顱窩減壓無效后死亡，其余患者均經過保守治療痊愈出院。兩組患者各項并發癥發生率差異無統計學意義，但在感染、腦脊液漏、出血、死亡等嚴重并發癥累計發生率及總累計并發癥發生率，兩組比較差異有統計學意義。見表3。

表3 老年組與非老年組手術相關并發癥［n（%）］

3 討論

自Gardner提出血管壓迫學說，越來越多的學者認為三叉神經REZ區至Meckel腔段受血管壓迫是TN的重要病因［3-4］。MVD作為唯一的針對病因的根治性治療，有86%～98.2%的即刻治愈率和最優的長期療效。Barker［3］在一項1204例患者平均隨訪周期為6.2年的研究中指出其研究終點的無痛生存率為70%。Sindou［5］等在一項330例患者的研究中發現80%在隨訪終點無復發。種衍軍等［6］隨訪2826例行MVD的TN患者，在完成平均時間為9.8年的隨訪后，其長期治愈率達86.8%。隨著生活水平的不斷提高，老年人口增加，老年TN患者隨之增加。對于藥物治療無效或不能忍受藥物副作用的體健老年TN患者，MVD作為首選治療。對老年TN患者實施MVD手術的策略和療效，是每個術者需要思考的重大課題。

由于老年患者小腦萎縮，蛛網膜下腔增寬，通常僅需對小腦較少的牽拉就可以為手術提供足夠的操作空間，三叉神經根的暴露理應更容易，馮利時等［7］報道，老年組患者的手術難度更低，手術時間更短。本資料兩組患者手術時間，差異無統計學意義，表明對于老年患者MVD手術有著更多需要注意的細節。首先老年患者釋放腦脊液時應更加緩慢充分，在完好保護小腦皮層的前提下，找到橋小腦角較寬的蛛網膜間隙，銳性分離，緩慢釋放腦脊液，從而防止小腦快速塌陷引起橋靜脈、巖靜脈的撕裂出血及腦干的移位變形。在釋放腦脊液的過程中全程使用吸引器代替腦壓板，避免腦壓板的固定壓力與小腦的正常搏動之間的矛盾。其次，動脈粥樣硬化等情況在老年患者中十分常見，老年患者血管可塑性差，墊開時應注意輕柔操作，特別是粥樣硬化與非硬化交界位置，更應注意，過度牽拉等操作可致血管的扭曲、彎折，并發梗死。手術需要采用銳性分離，保證顯微彈簧剪刀的頭端始終在視野范圍內，通過仔細解剖小腦水平裂［8］，擴大手術視野，充分暴露三叉神經腦池段，做到無責任血管遺漏。最后巖靜脈的處理，在老年TN患者中也同樣重要，較多MVD術后的并發癥均是由于巖靜脈損傷后的小腦和腦干梗死、水腫有關。巖靜脈壁薄，解剖時易破裂出血，應十分慎重。巖靜脈回流至巖上竇的主干必須保留，只有考慮巖靜脈為責任血管且與三叉神經跟解剖分離困難時才考慮切斷其小屬支。

限于傳統觀念，較多術者常拒絕為老年患者提供開顱手術。但本資料與Javadpour［9］，Ashkan［10］，Günther T［11］，楚鑫等［12］研究結果一致，對TN患者實施MVD手術老年組與非老年組各項并發癥的發生率差異無統計學意義，術后療效同樣差異無統計學意義，值得推薦作為老年TN患者的首選治療手段。然而不同的是，本資料中對于各項嚴重并發癥的累計發生率及總累計發生率差異有統計學意義，提示對于老年患者實施TN手術的風險比非老年患者組相對增高。因此對于老年患者的圍手術期處理尤為重要：（1）手術耐受性評估，對于有嚴重慢性心肺疾病的患者，不建議行開顱手術治療，通常還是會選擇實施更微創的經皮手術。（2）充分的術前溝通，TN本身并不影響患者的生命，僅會影響生活質量，目前TN的術式選擇并尚無統一定論，術前需與家屬充分溝通手術的療效與風險后由家屬自主選擇。（3）老年患者一旦出現術后感染、出血等嚴重并發癥，常繼發非神經系統并發癥，住院時間延長，常規予手術當晚復查頭顱CT，適當增加血電解質、血常規復查頻率，對于嚴重并發癥做到早期發現、早期處理。通過嚴謹的圍手術期處理，對能夠耐受全麻手術的體健老年三叉神經痛患者，開顱微血管減壓手術作為唯一針對病因的治療手段，仍可作為首選的治療方式。

［1］ Katusic S, Beard CM, BergstralhE, et al. Incidence and clinical features of trigeminal neuralgia, Rochester, Minnesota, 1945-1984, Ann. Neurol, 1990, 27: 89-95.

［2］ Fujimaki T, Kirino T, Combinedtranshorizontal-supracerebellar approach formicrovascular deco-mpression of trigeminal neuralgia, Br. J. Neurosurg, 2000, 14: 531-534.

［3］ Barker FG, Jannetta PJ, Bissonette DJ, et al. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med 1996, 334: 1077-83.

［4］ Sindou M, Leston J, Decullier E, et al. Microvascular decompression for primary trigeminal neuralgia: long-term effectiveness and prognostic factors in a series of 362 consecutive patients with clearcut neurovascular conflicts who underwent pure decompression. J Neurosurg 2007, 107: 1144-1153.

［5］ Sindou M, Leston JM, Decullier E, et al. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia: the importance of a noncompressive technique-Kaplan-Meier analysis in a consecutive series of 330 patients. Neurosurgery 2008, 63: 341-350.

［6］ 種衍軍, 陳劍, 王召平, 等. 三叉神經痛顯微血管減壓術后長期療效及復發因素分析, 中華神經外科雜志, 2011, 27(5): 449-453.

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［8］ 梁曉龍, 趙紹云, 應翔, 等, 開顱微血管減壓術的手術策略和技巧的應用價值, 浙江臨床醫學, 2016, 18(4): 599-601.

［9］ Javadpour M, Eldridge PR, Varma TR, et al. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in patients over 70 years of age. Neurology, 2003, 60: 520.

［10］ Ashkan K, Marsh H. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in the elderly: a review of the safety and efficacy. Neurosurgery, 2004, 55: 840-850.

［11］ Günther T, Gerganov VM, Stieglitz L, et al. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in the elderly: longterm treatment outcome and comparison with younger patients. Neurosurgery, 2009, 65: 477-482.

［12］ 楚鑫, 戴宇翔, 金偉, 等. 老年三叉神經痛患者行微血管減壓術的臨床療效. 江蘇醫藥, 2016, 42(6): 689-691.

Objective To investigate the clinical outcome of microvascular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia by using a retrospective study and discuss the technical note. Methods Patients with trigeminal neura lgia hospitalized at Hangzhou First People′s Hospital between 2008 and 2012 were chosen for a retrospective study.The patients were divided into elderly group（285cases）and younger group（815 cases）. The clinical eff i cacy was followed for 42 months after surgery.Chi-square test for count data，t test for measurement data，and the calculation of survival rate was by life-table method and Gehan score test. Results No statistically marked differences were observed between the 2 groups in terms of rate of pain control and each complication.But the total complications were statistically different. Conclusions MVD for healthy elderly patients with TN can still be recommended as a primary method with careful perioperative management.

Trigeminal neuralgia Elderly patients Microvascular decompression Technical note Retrospective study

浙江省科技計劃項目（2013C33092）；浙江省衛生科技計劃項目（2013KYB208）

310053 浙江中醫藥大學（應翔 陳可安 房陽亮 趙紹云）310006 杭州市第一人民醫院（俞文華 王昊）*通信作者