鏡像右位心伴完全內臟反轉行冠狀動脈旁路移植術一例

柴軍武，王凱，周巍，陳洪磊，薛奮龍，王維鐵，米睿，孔祥榮△

鏡像右位心伴完全內臟反轉行冠狀動脈旁路移植術一例

柴軍武1，王凱1，周巍1，陳洪磊1，薛奮龍1，王維鐵1，米睿2，孔祥榮1△

鏡面右位心發病率較低，常合并先天性解剖異常，對于心臟結構正常右位心合并重癥冠心病需要冠脈搭橋的患者更為罕見。本文通過臨床病例總結右位心合并冠脈搭橋的圍術期管理及手術經驗。

右位心；病例報告；冠脈旁路移植；完全內臟反轉

1 病例報告

患者 女，64歲，主因間斷胸悶、憋氣半月余，加重1 h，于2015年10月16日入本院。患者院外間斷發作性胸悶憋氣，伴不能平躺半個月，自服速效救心丸后癥狀可緩解，本次急診入院。患者既往有糖尿病病史18年、高血壓病史1年，否認冠心病病史。入院后查體：體溫36.5℃，呼吸15次/min，心率 72 次/min，血壓 150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音粗，心律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢輕度水腫。入院當日體檢：三酰甘油1.13 mmol/L、總膽固醇3.03 mmol/L，糖化血紅蛋白9.4%。腹部X線片及CT示右位心伴完全性內臟反轉，見圖1 A、B。次日行超聲心動示右位心，左室射血分數（LVEF）0.57。入院后第5天行冠狀動脈造影示：（1）右位心、血管走形呈鏡像改變；（2）左冠脈開口于右冠竇，左主干未見明顯狹窄，前降支近-中段可見70%長病變，對角支近段80%，回旋支中段狹窄75%；（3）右冠近段狹窄60%，后降支近段狹窄80%，見圖1 C、D。入院診斷：冠心病，不穩定型心絞痛；高血壓3級，極高危型；2型糖尿病；鏡像右位心。

Fig.1 Images of chest X-ray,CT and coronary angiography of the patient圖1 患者胸X線片、CT及冠脈造影檢查

本例患者冠心病、三支血管病變診斷明確，于2015年10月30日行體外循環下冠狀動脈搭橋術。患者仰臥位、全身麻醉、氣管插管，左側頸內靜脈建立深靜脈。切取右側大隱靜脈，同時正中開胸，切取右側乳內動脈，打開心包，可見心尖部朝向右前下方，功能性右心房及上、下腔靜脈位于左側。建立體外循環，升主動脈插管、心房插管，降溫轉機。阻斷升主動脈，HTK（Histidine Tryptophan Ketoglutarate）液正灌心肌保護。阻斷下將右側乳內動脈搭橋于前降支，大隱靜脈分別搭橋于對角支、鈍緣支、后降支。復溫、超濾，探查主動脈前壁，以4.0 mm打孔器打3孔、6-0血管線將大隱靜脈近端吻合于主動脈，開放升主動脈，心臟自動復跳、循環穩定后停止體外循環，撤除動、靜脈插管。手術過程中體外循環平穩，血流動力學指標無異常波動，術后安全返回監護室。術后14 h患者拔除氣管插管，術后第2天轉入普通病房，術后1周復查心臟超聲正常，于術后2周順利出院。

2 討論

右位心伴全內臟反轉是一種臨床罕見的先天性解剖異常，發生率大約在1/10 000，但此類人群冠心病的發生率與一般人群差異無統計學意義［1］。由于先天性右位心常合并其他的心臟解剖畸形，通常需要心臟直視解剖矯治手術，而需要外科手術進行再血管化的報道較為少見［2］。目前，對此類患者行冠脈搭橋手術的相關報道較少。

由于心臟大血管位置的變化，使得右位心搭橋術與常規搭橋手術存在較大區別，主要有以下幾個方面：（1）血管材料的選擇。常規搭橋多選擇左乳內動脈搭橋于前降支，而右位心首先選擇右側乳內動脈搭橋。（2）術中站位。右位心非體外搭橋時在開胸及搭橋近端吻合時術中站位于患者右側，與常規手術一致，而右乳內動脈切取及冠脈搭橋遠端吻合時術者需要站立于患者左側，以便于橋血管顯露血管吻合。（3）搭橋遠端血管吻合方式也有差異［3］。

本例患者考慮鏡面右位心，為更好顯露靶血管及完全再血管化，筆者選擇體外循環下搭橋，術中采集右側乳內動脈、大隱靜脈，完成4根搭橋，以達到完全再血管化。筆者治療體會主要有：對于鏡面右位心患者，在術中需要食管超聲細致觀察右位心臟的解剖結構以便了解是否合并房間隔缺損、左上腔靜脈等異常，如合并心臟畸形則需要同期解剖矯治；術前造影選擇搭橋時可行右側乳內動脈造影；在麻醉階段，中心靜脈導管應從左側頸部置入，以進入位于左側的鏡像右心房；在手術過程中，因采集右側乳內動脈，術者需要站在患者左側，而筆者選擇體外循環下搭橋時術者站位于患者右側，更有利于減少橋血管吻合方向對操作的影響，可完全顯露前降支、對角支及鈍緣支，而吻合鈍緣支時，由于血管位置被同側胸骨遮擋，在暴露吻合口、縫合血管和探查出血時視野條件相對較難，吻合過程中應注意縫線與常規手術方向相反。

［1］Elbasheer E，Habib A，Salam A．Primary angioplasty and later elective multivessel stenting in a patient with dextrocardia：a case report and literature review［J］.J Invasive Cardiol，2010，22（7）：E125-128．

［2］蘇丕雄，顧松，劉巖，等.胸骨下段小切口冠狀動脈旁路移植治療右位心完全器官轉位合并三支血管病變1例［J］.中華胸心血管外科雜志，2013，29（5）：317-318.Su PX，Gu S，Liu Y，et al.A small incision in the lower thoracic section of the thoracic artery was used to treat the complete organ translocation of the right side of the thoracic artery with one of the three vascular lesions［J］.Chin J Thorac Cardiovasc Surg，2013，29（5）：317-318.

［3］Yuan X，Sun H，Wang X.Off-pump coronary artery bypass grafting in patients with mirror-imaging dextrocardia［J］.J Card Surg，2015，30（8）：643-645.doi：10.1111/jocs.12582.

（2017-03-10收稿 2017-05-09修回）

（本文編輯 陸榮展）

A case report of right coronary artery bypass grafting with completely reversed internal

CHAI Jun-wu1,WANG Kai1,ZHOU Wei1,CHEN Hong-lei1,XUE Fen-long1,WANG Wei-tie1,MI Rui2,KONG Xiang-rong1△
1 Department of Cardiac Surgery,Tianjin First Central Hospital,Tianjin 300192,China；2 Department of Cardiac Surgery,Tianjin Third Central Hospital△

E-mail:kongxiangrong001@sina.com

The incidence of dextrocardia is lower.The dextrocardia is often associated with congenital anatomical abnormalities.The patient with normal cardiac structure of dextrocardia and severe coronary heart disease that needs coronary artery bypasss is rarer.This article summarizes the perioperative management and surgical experience of dextrocardia with bypass surgery via a clinical case.

dextrocardia;case reports;coronary artery bypass grafting;completely reversed internal

R654.28

：D

10.11958/20170310

1天津市第一中心醫院心血管外科（郵編300192）；2天津市第三中心醫院心血管外科

柴軍武（1983），男，主治醫師，醫學碩士，主要從事心臟移植及心血管外科研究

△通訊作者 E-mail：kongxiangrong001@sina.com