肺腸型腺癌并浸潤性腺癌一例報告

王星，王菁

肺腸型腺癌并浸潤性腺癌一例報告

王星1，王菁2

肺腸型腺癌是一種非常少見的肺腺癌亞型，以肺部癥狀就診，而無任何胃腸道癥狀及病變。筆者發現1例左肺雙源發腺癌，經手術病理證實一處為肺腺癌，一處為罕見的腸型腺癌。本文回顧了該例患者的診療經過并復習了該病診斷及治療的相關文獻資料。

肺腫瘤；病例報告；肺腺癌；肺腸型腺癌

腸型腺癌是非小細胞肺癌的罕見病理類型，具有結直腸癌的一些形態學和免疫組化特征，當這種成分超過腫瘤的50%，同時排除消化道來源的腺癌，則命名為腸型腺癌［1］。腸型腺癌是2011年公布的肺癌新的病理類型中浸潤性腺癌的變型［1］。目前多為個案，尚無大宗病例報告，雙源發更為罕見。本文對近期經我院診斷和治療的雙源的肺腸型腺癌并浸潤性腺癌1例進行報告，以提高對本病的認識。

1 病例報告

患者 男，67歲。主因左側胸痛10 d，于2016年11月10日入住我院。患者于入院前10 d出現無明顯誘因左側胸痛，活動及深吸氣時加重，無發熱，無咳嗽咳痰，無咯血及痰中帶血，遂就診于當地醫院。胸部平片示左下肺陰影，給予莫西沙星抗炎治療1周，癥狀無明顯改善，為求進一步診治，于1 d前就診于我院門診，行胸部平掃CT檢查示：左肺上葉尖后段不規則團片影，其內可見多發小空泡影，病灶周邊多發毛刺影；左肺上葉下舌段、下葉大片不規則團片影，邊緣毛糙毛刺，下葉后基底段散在小結節（圖1）。為明確病變性質，遂入院進一步檢查。入院查體未見任何陽性發現，既往體健，無吸煙、飲酒史，無手術史及慢性病史；無遺傳病史，父母已故，父親患直腸癌，母親死于胰腺癌。胸部增強CT示：左肺上葉尖后段、左肺上葉下舌段及下葉不規則團片影實性部分呈不均勻強化。支氣管鏡檢查示右肺及左肺上葉各級支氣管未見明顯異常，左肺下葉支氣管開口通暢，黏膜輕度水腫，刷檢左下葉內前基底段涂片送檢，查結核桿菌及瘤細胞，均為陰性；生理鹽水灌洗左下葉內前基底段開口，灌洗液送檢查結核桿菌、瘤細胞、腫瘤標志物，細菌培養、糖原染色（PAS）、六胺銀染色，結果回報均為陰性。進一步行CT引導經皮肺穿刺，穿刺部位為左肺下葉片狀影（圖2），病理回報為少許充氣不良肺組織及部分癌組織，結合免疫組化染色結果，傾向腺型，考慮腸外來源。鑒于轉移可能，患者積極于外院行全身PET-CT檢查及結腸鏡檢查。PET-CT結果見左肺上葉尖后段、左肺上葉下舌段及下葉多發斑片狀致密影伴代謝不均勻增高，SUV值分別為2.0及3.2，左肺下葉多發結節影，代謝未見異常，不除外肺泡癌可能。結腸各段可見少量生理性攝取，未見明顯占位性病變。結腸鏡檢查病理回報為多發息肉。

患者結腸鏡病理結果未及惡性腫瘤證據，且無手術禁忌證，積極完善術前準備限期手術。采用電視輔助胸腔鏡手術（VATS），行左全肺切除并縱隔淋巴結清掃。最終病理診斷：左肺下葉腸型腺癌，腫瘤細胞呈高柱狀假復層排列。免疫組化染色：Naspin A（-），TTF-1（-），P40（-），CD56（-），CDX2（弱+）；AB-PAS染色（+），見圖3。左肺上葉浸潤性腺癌，腫瘤組織呈腺樣和（或）乳頭狀排列。免疫組化染色：Naspin A（+），TTF-1（+），CDX2（-）；AB-PAS 染色（-），見圖 4。

Fig.1 The image showing sagittal view of left lung window圖1 左肺矢狀位肺窗

Fig.2 The image showing the lesion of left inferior lobe圖2 左肺下葉病灶

Fig.3 HE and immumohistochemical staining of the lesion in inferior lobe of left lung(×100)圖3 左肺下葉病變HE及免疫組化染色（×100）

Fig.4 HE and immumohistochemical staining of the lesion in superior lobe of left lung(×100)圖4 左肺上葉病變HE及免疫組化染色（×100）

2 討論

1991 年，Tsao 等［2］首次提出了肺原發性腸型腺癌的診斷，2011年國際肺癌研究協會（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）、美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）和歐洲呼吸學會（European Respiratory Society，ERS）提出了國際多學科肺腺癌分類，新增了腸型腺癌這一亞型［1］。肺腸型腺癌多以肺部癥狀為主，首診多在呼吸科，癥狀包括咳嗽咳痰、胸悶胸痛等，且疾病全程中沒有任何消化道癥狀。影像學表現也缺乏特異性，胸部CT平掃或增強多表現為占位性病變，甚至表現酷似肺炎［3］。本例中胸部CT平掃及增強表現為不規則的團片影，內部小空泡影，邊緣毛刺，不均勻強化均提示惡性征象，但無法鑒別具體亞型。組織形態學上腫瘤通常由腺泡狀和乳頭狀結構組成，有時呈篩狀，腫瘤細胞高柱狀，嗜酸性胞質，泡狀核，可見中心地圖樣或點狀壞死，可累及胸膜，但上述癌性腺體要達到腫瘤的50%以上才可診斷。本例中患者左肺同時出現兩處癌性組織，且患者無結直腸癌病史，全身PET-CT檢查也未發現結直腸及消化道其他部位有異常凝聚現象。文獻中尚少見同一側肺同時出現兩種不同病理類型癌灶，且其中之一為罕見的腸型腺癌。左肺上葉浸潤性腺癌，針對肺癌的相對特異免疫組化Naspin A、TTF-1呈陽性表達；而左肺下葉腸型腺癌針對結直腸癌特異的免疫組化CDX2呈弱陽性，而Naspin A、TTF-1呈陰性表達。由于治療方案及預后的不同，在形態上肺腸型腺癌應與結直腸癌的轉移相鑒別，免疫組化是很重要的手段。部分腸型腺癌具有表達CDX2和（或）CK20和CK7蛋白的腸型分化特征［4］，而另一部分缺乏此免疫表型而僅具有腸型形態，這使得肺腸型腺癌和轉移性結直腸腺癌的鑒別診斷更加困難。此時分析患者臨床資料尤為重要，爭取做到早發現、早診斷、早治療，以改善患者的預后。而且患者要密切隨診，以徹底排除腸部腫瘤的發生。

［1］Travis WD，Brambilla E，Noguchi M，et al.International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society:international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma:executive summary［J］.Proc Am Thorac Soc，2011，8（5）：381-385.doi：10.1513/pats.201107-042ST.

［2］Tsao MS，Fraser RS.Primary pulmonary adenocarcinoma with enteric diferentiation［J］.Cancer，1991，68（8）：1754-1757.

［3］周倩，劉輝國，鐘強，等.酷似肺炎的肺腺癌伴腸型分化1例報告［J］.內科急危重癥雜志，2013，19（1）：56-57.Zhou Q，Liu HG，Zhong Q，et al.Pancreatic lung adenocarcinoma with intestinal type differentiation:a case report［J］.Journal of Internal Intensive Medicine，2013，19（1）：56-57.doi：10.11768/nkjwzzzz20130125.

［4］Laszlo T，Lacza A， Toth D，et al.Pulmonary enteric adenocarcinoma indistinguishable morphologically and immunohistologically from metastatic colorectal carcinoma［J］.Histopathology，2014，65（2）：283-287.doi：10.1111/his.12403.

（2017-03-17收稿 2017-04-14修回）

（本文編輯 陳麗潔）

A case of lung enteric adenocarcinoma along with infiltrating lung adenocarcinoma

WANG Xing1,WANG Jing2
1 Department of Radiology,2 Department of Pathology,Tianjin Chest Hospital,Tianjin 300051,China

The intestinal type of lung adenocarcinoma is a very rare subtype of lung adenocarcinoma,presenting with pulmonary symptoms,but without any gastrointestinal symptoms and pathological changes.The author found 1 case of double primary lung adenocarcinoma of the left lung,which was confirmed by surgery pathology,one for lung adenocarcinoma,one for a rare type of intestinal adenocarcinoma.This paper reviews the relevant literatures of the diagnosis and treatment of this case.

lung neoplasms;case reports;lung adenocarcinoma；lung enteric adenocarcinoma

R734.2

：D

10.11958/20170256

1天津市胸科醫院影像科（郵編300051），2病理科

王星（1985），男，主治醫師，學士，主要從事心胸疾病影像研究