早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中后吞咽功能障礙患者的療效觀察

胡日光，孫培軍，王俐瀅

（青島市膠州中心醫(yī)院1.神經(jīng)內(nèi)科；2.中醫(yī)科，山東 青島 266300)

早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中后吞咽功能障礙患者的療效觀察

胡日光1，孫培軍2，王俐瀅1

（青島市膠州中心醫(yī)院1.神經(jīng)內(nèi)科；2.中醫(yī)科，山東 青島 266300)

目的 探討急性期腦卒中吞咽功能困難的患者和早期康復(fù)訓(xùn)練之間存在的聯(lián)系。方法 對(duì)于卒中患者的吞咽功能評(píng)估可以選擇洼田飲水實(shí)驗(yàn)，首先需要挑選研究對(duì)象，即發(fā)生腦卒中同時(shí)伴有吞咽功能障礙，且需要進(jìn)行置管處理的患者，共120例，隨機(jī)分為2組，觀察組予早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練及常規(guī)內(nèi)科治療，對(duì)照組僅予常規(guī)內(nèi)科治療，分別于入院當(dāng)天、入院3天、10天、20天時(shí)進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)患者胃管留置時(shí)間。結(jié)果 觀察組在第十天、第二十天的時(shí)候發(fā)現(xiàn)和對(duì)照組相比較可知患者飲水實(shí)驗(yàn)和置管時(shí)間之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 對(duì)于急性期腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙的患者來說，需要早期進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練幫助其不斷加強(qiáng)吞咽功能，并逐漸縮短置管時(shí)間，從而在一定程度上改善患者的生活質(zhì)量。

卒中；吞咽功能障礙；康復(fù)訓(xùn)練；留置胃管

吞咽功能障礙（Deglutition disorders or swallowing disorder，DD or SD）已經(jīng)成為卒中患者中非常常見的臨床表現(xiàn)之一。國(guó)外有很多文獻(xiàn)報(bào)道指出吞咽功能障礙的發(fā)生率大約是51%-78%[1]，而有64%的患者在吞咽功能出現(xiàn)三個(gè)月的時(shí)候表現(xiàn)為預(yù)后情況不佳，對(duì)于沒有吞咽功能障礙的患者來說，預(yù)后情況不佳的發(fā)生率僅為10.3%。選擇多因素Logistic回歸模型對(duì)患者進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，其治療三個(gè)月后由于同時(shí)胃管的留置也會(huì)對(duì)腦卒中患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。本研究主要研究方法為前瞻性隨機(jī)對(duì)照法，主要觀察患者早期康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展以及效果，結(jié)果表明康復(fù)吞咽功能異常使得預(yù)后狀況不佳[2]，對(duì)于發(fā)生吞咽功能障礙的患者來說，最有效的方法就是留置胃管，但存在一定的弊端，患者護(hù)理困難，而且容易出現(xiàn)并發(fā)癥-卒中相關(guān)性肺炎（SAP）[3]，訓(xùn)練對(duì)于患者吞咽功能以及留置胃管時(shí)間的影響。現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中所有研究對(duì)象都需要進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（洼田飲水實(shí)驗(yàn)），隨后按照隨機(jī)分組原則將120例患者進(jìn)行分組，每組各60例，上述研究對(duì)象都是選自2013年3月～2014年12月期間我科收治的腦卒中患者，同時(shí)出現(xiàn)吞咽功能異常且需要置管的患者，上述研究對(duì)象的病情都可以通過第4次腦血管病會(huì)議確定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。上述兩組患者在性別、年齡和病情等內(nèi)容上不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有一定的可比性（P＞0.05）。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 吞咽困難的入選標(biāo)準(zhǔn)

1.格拉斯哥昏迷量表評(píng)分超過8分；2.同時(shí)符合我國(guó)第六屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和飲水實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者在飲水時(shí)發(fā)生嗆咳現(xiàn)象；（2）患者吞咽動(dòng)作完成后聲音嘶啞；（3）洼田飲水時(shí)間超過三級(jí)。上述標(biāo)準(zhǔn)中有一項(xiàng)結(jié)果為陽性則說明該患者存在吞咽功能障礙；3.患者的患病時(shí)間小于7天。

1.2.2 吞咽困難的排除標(biāo)準(zhǔn)

1.患者的認(rèn)知功能和交流能力嚴(yán)重缺失，不能自主配合醫(yī)生的檢查；2.患者的心肺等器官功能存在嚴(yán)重問題；3.患者的坐位平衡能力嚴(yán)重失調(diào)；4.不能進(jìn)行鼻飼患者，比如進(jìn)行過賁門手術(shù)患者，食道以及胃底靜脈曲張患者，食道梗阻患者等等。

1.3 治療方法

本文中患者首先需要接受腦血管疾病的基礎(chǔ)治療，比如置管等。同時(shí)在住院當(dāng)天、治療第三天、第十天以及第二十天的時(shí)候進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。對(duì)于試驗(yàn)組患者來說，如果病情沒有太大波動(dòng)，一天之后需要開始康復(fù)訓(xùn)練，首先需要對(duì)咽喉部進(jìn)行冷刺激，同時(shí)還可以采用德國(guó)菲茲曼吞咽言語治療儀進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激，除此之外還可以適度進(jìn)行口輪匝肌訓(xùn)練等等。如果治療方案不合適患者，可以適當(dāng)?shù)母淖凅w位。上述訓(xùn)練的目的主要是在一定程度上不斷提升患者的吞咽能力，進(jìn)而能夠盡早去除留置的胃管，這些操作必須在康復(fù)科語言醫(yī)師和相關(guān)護(hù)士的共同配合下才可進(jìn)行，每天進(jìn)行一次，每次持續(xù)訓(xùn)練半小時(shí)，待洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)級(jí)低于2級(jí)，患者飲食時(shí)沒有嗆咳方可拔除胃管，同時(shí)需要準(zhǔn)確記錄拔管時(shí)間，如果患者不能獨(dú)立進(jìn)食的時(shí)間大于20天需要按20天記錄。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

由于洼田飲水實(shí)驗(yàn)的評(píng)級(jí)不同，可將患者的治療效果分為三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：1.如果飲水實(shí)驗(yàn)為1級(jí)或者升高3級(jí)為顯效；假若飲水實(shí)驗(yàn)為2級(jí)或者提升1級(jí)以上表明為有效；3.無效，即洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)級(jí)超過三級(jí)或者沒有任何提高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究中所有數(shù)據(jù)都是通過SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理的，對(duì)于計(jì)量資料來說，如果滿足正態(tài)分布特點(diǎn)，則數(shù)據(jù)采用均數(shù)±方差的形式來表示；對(duì)于計(jì)數(shù)資料來說可選擇卡方檢驗(yàn)；對(duì)于組間數(shù)據(jù)對(duì)比可選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)的方式進(jìn)行分析；對(duì)于不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)對(duì)比需進(jìn)行方差分析。

2 結(jié) 果

觀察比較兩組患者在住院時(shí)、治療第三天、第七天以及第十四天時(shí)洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)級(jí)和拔管情況，結(jié)果顯示住院時(shí)和治療第三天之后兩個(gè)組患者的飲水實(shí)驗(yàn)和有效率之間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療7天時(shí)及14天時(shí)試驗(yàn)組的飲水實(shí)驗(yàn)成績(jī)和有效率等均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過對(duì)照組，兩者存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；和對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者的平均留置胃管時(shí)間明顯縮短，兩者存在顯著性差異（P＜0.05），具體結(jié)果詳見表1-4。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

表2 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較（±s）

表2 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較（±s）

住院時(shí)治療第三天治療第十天治療第十四天試驗(yàn)組4.23±0.833.32±0.912.05±0.891.52±0.67對(duì)照組4.17±0.783.33±0.882.86±0.922.20±1.01 P＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

表3 兩組患者的療效比較

表4 兩組患者留置胃管時(shí)間比較

3 討 論

腦卒中急性期患者發(fā)生吞咽功能障礙后容易出現(xiàn)很多不良癥狀，比如誤吸、咳嗽反射下降等等，進(jìn)而誘發(fā)卒中相關(guān)肺炎[6]，同時(shí)還會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量以及營(yíng)養(yǎng)情況產(chǎn)生重要影響。對(duì)于卒中急性期患有中重度吞咽功能障礙的患者來說，留置胃管具有非常重要的作用，不但能夠確保患者有充足的營(yíng)養(yǎng)供給，而且能夠避免患者發(fā)生SAP[9]。通過研究發(fā)現(xiàn)患有嚴(yán)重吞咽功能障礙的患者鼻飼進(jìn)食的SAP發(fā)生率明顯低于經(jīng)口進(jìn)食患者[7]。但胃管的留置也存在一些弊端，其本身容易引起患者誤吸，并降低咽喉反射，患者的消化道發(fā)生了癥狀改變，呼吸道黏膜分泌物大量增加，食管存在縫隙，食物能夠發(fā)生反流進(jìn)行到達(dá)氣管和肺組織。所以一旦患者發(fā)生吞咽功能障礙需要立即給予準(zhǔn)確有效的治療[8]。為了加強(qiáng)患者的吞咽反射功能，我們主要選擇咽部冷刺激方法對(duì)患者的軟腭等敏感部位進(jìn)行刺激[10]，同時(shí)還可以使用德國(guó)吞咽言語治療儀對(duì)神經(jīng)肌肉進(jìn)行電刺激，比如通過電刺激增加患者的喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)舌、咽神經(jīng)以及和吞咽言語功能相關(guān)的神經(jīng)的敏感性，進(jìn)而在一定程度上避免神經(jīng)元麻痹現(xiàn)象的發(fā)生，同時(shí)加速麻痹損傷神經(jīng)的恢復(fù)[11]，加之其他運(yùn)動(dòng)治療技術(shù)，患者的吞咽功能異常情況呈現(xiàn)出明顯好轉(zhuǎn)。本文研究表明兩組患者治療第三天的置管時(shí)間時(shí)間和吞咽功能評(píng)估不存在明顯差異，但治療第十天和第二十天時(shí)試驗(yàn)組的飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)和置管時(shí)間明顯好于對(duì)照組，兩組患者存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述結(jié)果出現(xiàn)的主要原因可能是卒中早期患者具有一定的自我恢復(fù)能力，加之后期康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)，使得患者的吞咽功能有所好轉(zhuǎn)，同時(shí)置管時(shí)間也逐漸縮短。因此，對(duì)于卒中急性期發(fā)生吞咽功能障礙的患者來說，根據(jù)其自身情況選擇安全有效的吞咽康復(fù)訓(xùn)練具有極其必要的作用，不僅可以在一定程度緩解其吞咽功能障礙，并且可以使置管時(shí)間逐漸縮短，從而改善患者的生活質(zhì)量。

[1] Rensen RT,Rasmussen RS,Overgaard K,et al. Dysphagia screening and intensified oral hygiene reduce pneumonia after stroke[J]. Journal of Neuroscience Nursing,2013,45(3):139-146.

[2] 孫偉平,阿依古麗 艾山,王欣華,等.115例急性腦卒中患者標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2006,4(12);282-284

[3] Langmore SE, Skarupski KA, Park PS, et al. Predictors of aspiration pneumonia in nursing home residents. Dysphagia, 2002, 17: 298 -307.

[4] BakhtiyariJ,Sarraf P,Nakhostin-AnsariN,et al.Effects of eraly intervention of swallowing therapy on recovery from dysphagia following stroke[J].Iran J Nerol,2015,14(3):119-124.

[5] 劉永成,張 丹,柏慧華.冰酸制劑刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙的療效[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2015,23(19):138-139.

[6] 鞏尊科,陳 偉,孫 浩.神經(jīng)肌肉電刺激合并吞咽訓(xùn)練對(duì)急性腦卒中患者吞咽障礙的影響[J].中國(guó)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2010,32(10):782-783.

[7] Nakajoh K,Nakagawa T,Sekizawa K, et al.Relation between incidence of pneumonia and protective reflexes in poststroke patients with oral or tube feeding.J Intern Med,2000,247:39-42.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379- 380.

[9] 卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)組,卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志, 2010,49(12):1075-78.

[10] 王薇薇,王新德.全國(guó)第六屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要[J].中華神經(jīng)科雜志,2004,37(4):346—347.

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-8242.2017.16.2987.02