慢性心力衰竭中醫證型與左室射血分數相關性的Meta分析

林 勇，呂渭輝，萬曉華，鐘 銳，林蘇瓊，宋光輝，李曉慶，吳煥林

·臨床醫學論著·

慢性心力衰竭中醫證型與左室射血分數相關性的Meta分析

林 勇1，呂渭輝1，萬曉華2，鐘 銳1，林蘇瓊1，宋光輝1，李曉慶1，吳煥林1

目的 系統評價慢性心力衰竭中醫證型與左室射血分數相關性的研究。方法 計算機檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫學全文數據庫(CBM)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)、中國重要會議論文全文數據庫、美國國立醫學圖書館(PubMed)數據庫，收集慢性心力衰竭中醫證型與左室射血分數相關性的文獻，按照文獻納入、排除標準納入文獻，進行文獻質量評價、提取數據，應用RevMan 5.3進行Meta分析。結果 最終納入文獻10篇，陽虛水泛與氣虛血瘀、氣陰兩虛、心腎陽虛比較，左室射血分數Meta分析均有統計學意義，敏感性分析后結論統一，漏斗圖顯示存在發表偏倚。結論 左室射血分數偏低可以作為慢性心力衰竭陽虛水泛證診斷的客觀化參考指標之一。

慢性心力衰竭；中醫證型；左室射血分數；系統評價；氣虛血瘀；氣陰兩虛；心腎陽虛

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病引起心臟結構和功能的變化，導致心室充盈或射血能力受損的一種臨床綜合征，是心臟病的嚴重階段或終末階段。左室射血分數(left ventricular ejection fractions，LVEF)是指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，它與心肌的收縮能力有關。中醫學無心力衰竭名稱，主要參考“喘證”“水腫”“支飲”“心水”等范疇，目前對于其病機的認識，主要為早期氣虛血瘀、氣陰兩虛；中期陽虛水停、脾腎陽虛；晚期陽虛水泛甚至陰竭陽脫。大量研究證實了CHF中醫證型與客觀化指標的相關性，為CHF中醫證型的客觀化診斷標準提供了研究基礎。流行病學表明：CHF中醫證型虛證主要表現為氣虛、陰虛、陽虛，實證主要表現為痰濕、水飲、血瘀[1]。研究CHF中醫證型與客觀化指標的相關性，對于CHF中醫證型診斷標準的建立以及中醫藥治療CHF的推廣有重要意義。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：研究對象為慢性心力衰竭病人；研究內容為慢性心力衰竭中醫辨證分型與客觀化指標的相關性；具體內容包含慢性心力衰竭與射血分數(EF)相關性。排除標準：結論數據不全者；綜述、動物實驗、醫案分析、個案報道、經驗介紹以及無法獲取全文的文獻。

1.2 數據庫的選擇與檢索策略 通過計算機檢索，分別以主題詞和自由詞對中國期刊全文數據庫(CNKI，1979年1月—2016年1月)、中國生物醫學全文數據庫(CBM，1978年1月—2016年1月)、中文科技期刊全文數據庫(VIP，1989年1月—2016年1月)、中國重要會議論文全文數據庫(1979年1月—2016年1月)、美國國立醫學圖書館(PubMed，1966年1月—2016年1月)進行檢索。中英文檢索分別采用主題詞檢索和關鍵詞檢索，主題詞或關鍵詞包括：心力衰竭、客觀化指標、射血分數；英文檢索詞：heart failure、 objective index、ejection fractions。

1.3 文獻篩選和資料提取 用Endnote4.0軟件合并整理所有數據庫檢索的文獻，由兩位研究者分別閱讀所查文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻。閱讀可能符合納入標準者全文，確定是否符合納入標準，可通過討論或與第3位研究者協商是否納入有分歧的文獻。根據本研究特點，設計資料提取表提取相關信息，主要包括一般資料：題目、作者姓名、文獻出處、發表日期、基金支持等；研究特征：基線資料、總例數(不同證型各自例數)、 結局評價指標、測量方法、不良反應等。

1.4 文獻質量評價 采用Cochrane協作網推薦文獻質量量表對納入文獻的偏倚風險進行方法學質量評價。目前尚無針對中醫證型與客觀化指標相關性研究的質量評價標準，暫參照病例對照研究質量評價標準Newcastle-Ottawa Scale(NOS)進行文獻質量評價。研究人群的選擇：①病例確定是否恰當，②病例的代表性，③對照的選擇是否同一人群，④對照組無目標疾病。組間可比性：①控制了最重要的混雜因素，②控制了其他任何混雜因素。暴露因素的測量：①是否有固定的檔案記錄，②是否采用相同的方法確定暴露因素，③兩組的無應答率是否相同。每個條目一分，到達目標的予以1分。

1.5 統計學處理 采用 RevMan 5.3軟件進行 Meta 分析。對納入研究文獻進行異質性分析，采用Q統計量檢驗法，若存在異質性，進一步計算I2指數，若I2<50%可認為多個同類研究具有同質性，選用固定效應模型進行Meta 分析；如果I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有同質性，則選擇隨機效應模型。對于連續變量，當結果測量的度量衡單位相同時選擇加權均數差(WMD)表示，應用Z檢驗對合并效應量進行統計推斷，若P<0.05則合并的統計量值有統計學意義，并給出合并統計量的值的95%CI；Meta分析結果采用森林圖表示，并檢查漏斗圖的不對稱性，估計可能的發表偏倚。

2 結 果

2.1 納入研究篩選結果 初步檢索獲得文章935篇，閱讀標題和摘要，排除重復、動物實驗、綜述、醫案分析、個案報道、目標疾病與慢性心力衰竭中醫證型無關的文獻，最后共下載文章182篇。通過查看全文排除非診斷性試驗、誤納的綜述類及動物實驗文獻、無法獲取全文，一稿多投文獻11篇，通過閱讀綜述參考文獻進行擴展檢索獲得補充文獻3篇。通過閱讀文章摘要排除102篇，通過閱讀全文排除62篇，最后納入文獻10篇，無外文文獻。

2.2 納入研究基本信息與質量評價(見表1)

表1 納入文獻的基本資料與質量評價

2.3 Meta分析結果 根據Meta分析結果顯示，其中陽虛水泛與氣虛血瘀比較的結果：異質性檢驗 I2= 94%>50%，采用隨機效應模型分析；EF分析結果顯示均數差(MD)的合并效應量為-5.85，均數差的合并效應量的95% CI為[-8.52，-3.17]，Z =4.28(P=0.000 01)，差異有統計學意義(見圖1)；陽虛水泛與氣陰兩虛比較的結果：異質性檢驗 I2= 93%>50%，采用隨機效應模型分析；EF分析結果顯示均數差的合并效應量為-9.91，均數差的合并效應量的95% CI為[-12.63，-7.18]，Z=7.13 (P<0.000 01)，差異有統計學意義(見圖2)；陽虛水泛與心腎陽虛比較的結果：異質性檢驗 I2= 83%>50%，采用隨機效應模型分析；EF分析結果顯示均數差的合并效應量為-5.52，均數差的合并效應量的95%CI為[-8.30，-2.74]，Z =3.89 (P<0.000 1)，差異有統計學意義(見圖3)。

圖1 陽虛水泛與氣虛血瘀比較的森林圖

圖2 陽虛水泛與氣陰兩虛比較的森林圖

圖3 陽虛水泛與心腎陽虛比較的森林圖

2.4 發表偏倚 根據Meta分析結果顯示，納入研究的文獻存在發表偏倚。

3 討 論

3.1 系統評價結果與研究不足的分析

3.1.1 主要結果分析 森林圖顯示橫軸0豎線為無效豎線，若結果橫跨豎線該研究則無統計學意義，反之則有統計學意義。Meta分析顯示，陽虛水泛與氣虛血瘀、氣陰兩虛、心腎陽虛比較得出的結果均有統計學意義，顯示原來各項研究的結果合并效果較好，能夠證明慢性心力衰竭中醫證型與射血分數之間相關性成立，且射血分數越低，考慮為陽虛水泛的可能性越大，可以作為慢性心力衰竭中醫證型的客觀化指標。研究中采用了隨機效應模型，表明了研究具有異質性，可能是由于對照組選擇為不同證型、病情的輕重不統一、沒有統一的排除標準所導致，所以更加嚴謹的研究設計是未來研究的一個方向。在進行敏感性分析中，納入的第4個研究對結果的影響最大，但是沒有導致結果的最終改變，敏感性分析結果良好，結果的穩定性良好。

3.1.2 文獻質量分析 根據納入的文獻顯示，文獻質量具有以下特點：①缺乏獨立的研究管理人員；②缺乏嚴格的、系統的病例管理模式；③缺乏嚴格的質控人員；④缺少無應答率的報道。納入文獻的評分普遍較低，病歷管理缺乏嚴格的標準化的過程。

3.1.3 證據質量 證據級別不高是本研究最大的缺點，然而目前在中醫證型與現代化指標的關系研究過程中，仍然難以實現隨機對照，但是可以通過大樣本的研究、更加嚴格的設計減少偏倚的產生。

3.1.4 偏倚的分析 影響發表偏倚的因素很多，搜索文章范圍不夠廣、樣本量偏少，實施的過程不嚴格，失訪病例過多，研究的結果不統一都有可能影響發表偏倚。

3.2 慢性心力衰竭中醫證型與左室射血分數相關性的研究 慢性心力衰竭是一種嚴重影響人類健康的心血管病之一，具有高發病率、高住院率及高死亡率的特點。《靈樞·脹論》云：“心脹者，煩心短氣，臥不安”。《素問·水熱穴論篇》曰：“水病，下為跗腫大腹，上為喘呼不得臥者，標本具病”。為最早關于該疾病的認識，中醫學認為慢性心力衰竭是由于先天不足或者各種后天致病因素導致的臟腑虛損、氣血虧虛、血運不暢、血不利為水、瘀水互結、氣血陰陽失衡、臟腑功能不調而表現出的一組病理狀態[12]。本病病機主要為本虛標實，虛實夾雜。本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛；標實以血瘀為主，常兼痰、飲等，每因外感、勞累等加重。慢性心力衰竭中醫證型可概括為氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽氣虧虛3種基本證型[13]。超聲心動圖指標(射血分數)在一定程度上反映了心衰的程度和病情的輕重，對于中醫的辨證分型有指導意義，但中醫證型是對疾病發展過程中某一個階段病理屬性的概括，具有客觀表象性和動態性，因此，進一步嘗試分析比較各證型與其他客觀指標的相關性，能更大程度地提高其應用價值[5]。

中醫診斷標準的現代化是中醫藥現代化的實施過程之一。心力衰竭中醫證型與客觀化指標的相關性研究已經開展40余年，目前已經取得了一定的成果。研究發現，目前與中醫診斷存在相關性的指標有甲狀腺激素、B型鈉尿肽(BNP)、C反應蛋白(CRP)、心臟EF等[14]。隨著研究的逐步深入，EF與中醫證型的相關性逐步呈現，宮玉榕等[4]認為心氣和心陽是心臟收縮功能的決定因素，發現EF與陽虛水泛具有相關性，王恒和等[15]研究發現心臟EF與氣陽虛組的相關性最強，能夠為辨證提供參考依據。因此，心臟EF值在中醫辨證論治中發揮著重要的作用。

系統評價和Meta分析在中醫學領域中的應用，為中醫學的發展提供了一些新的思路和方法，有利于促進中醫現代化發展。本研究采用了該方法對慢性心力衰竭與左室射血分數的相關性進行研究，納入的文獻結果比較統一，可以認為左室射血分數偏低為慢性心力衰竭陽虛水泛診斷的客觀化參考指標之一。但是由于納入文獻質量不高，樣本量偏少，需更加嚴謹的科學的、大樣本、多中心的研究加以證實。

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(本文編輯郭懷印)

Correlation between TCM Syndrome Types and Left Ventricular Ejection Fractions in Chronic Heart Failure：Meta-analysis

Lin Yong，Lü Weihui，Wan Xiaohua，Zhong Rui，Lin Suqiong，Song Guanghui，Li Xiaoqing，Wu Huanlin

Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510000，Guangdong，China

Wu Huanlin

Objective This study was aimed to systematically evaluate the correlation between traditional Chinese medicine (TCM) syndrome types and left ventricular ejection fractions (LVEF) in chronic heart failure (CHF).Methods China Biological Medicine database (CBM)，Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI)，VIP and PubMed database were retrieved by computer，and the articles of correlation between TCM syndrome types and LVEF in CHF were corlected.According to the study of the inclusion criteria and quality of literature evaluation，the liferatures were screened and analyzed by RevMan 5.3. Results We eventually screen 8 references.Yang deficiency and water permit syndrome was compared to qi-deficiency blood stasis syndrome，qi-yin deficiency syndrome and heart-kidney yang deficiency syndrome， meta-analysis of LVEF had statistical significance.Sensitivity analysis showed an uniform conclusion and Figure shows there were published migration funnel.Conclusion LVEF as an objectification of the reference index of diagnostic of yang deficiency and water permit syndrome in CHF.

chronic heart failure；traditional Chinese medicine syndrome types；left ventricular ejection fractions；systematic review；qi-deficiency blood stasis syndrome；qi-yin deficiency syndrome and heart-kidney yang deficiency syndrome

廣東省中醫藥局科研課題(No.20131163)；廣東省中醫院中醫藥科學技術研究專項(No.YK2013B1N10)

1. 廣東省中醫院(廣州 510000)； 2. 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院

吳煥林，E-mail：wuhuanlinboshi@aliyun.com

信息：林勇，呂渭輝，萬曉華，等.慢性心力衰竭中醫證型與左室射血分數相關性的Meta分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(10)：1153-1156.

R541.6 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.001

1672-1349(2017)10-1153-04

2017-02-16)