內鏡下組織膠注射聯合套扎術治療食道胃底靜脈曲張出血的療效觀察

王智慧，鄺文超，周海飛，胡錦金，謝全躍，沈觀蓉

(清遠市佛岡縣人民醫院，廣東 清遠 511600)

食管胃底靜脈曲張出血(EGVB)是肝硬化患者常見并發癥，病情兇險，死亡率高，相關調查顯示[1]，患者首次出血的死亡率高達25%～35%，因此控制出血是挽救患者生命的主要途徑。近年來隨著組織膠注射、內鏡下套扎等技術的發展，為臨床治療EGVB提供了借鑒。本文基于上述背景，對常規藥物止血與內鏡下組織膠注射聯合套扎術的臨床效果進行了對比，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-11—2016-10間清遠市佛岡縣人民醫院消化內科收治的100例食道胃底靜脈曲張出血患者，對其入院編號進行排序后，以拋骰子單雙法分為對照組(n=50)

與聯合組(n=50)，對照組男女比例為28∶22，年齡27～75歲，平均年齡(48.7±2.3)歲，原發病包括25例肝炎后肝硬化，17例酒精性肝硬化，8例原發性肝癌后肝硬化；聯合組男女比例為30∶20，年齡25～73歲，平均年齡(47.6±2.4)歲，原發病包括27例肝炎后肝硬化，16例酒精性肝硬化，7例原發性肝癌后肝硬化。兩組患者在組間基線資料比較中差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者入院后均進行常規吸氧、血壓、心電監護措施，禁食禁水，并給予快速輸液輸血和抗休克治療。對照組采用藥物止血療法，給予奧曲肽(廣東星昊藥業有限公司生產，國藥準字H20052374)0.05 mg/h ，持續治療5 d,以降低患者門靜脈壓力，期間聯合奧美拉唑(杭州澳亞生物技術有限公司生產，國藥準字H20059053)進行止血治療，40 mg/次，靜滴Bid，持續治療1 w，后口服3 w，20 mg/次，2 次/d，早晚吞服，持續治療4 w。

聯合組采用內鏡下注射組織膠聯合食管靜脈套扎術療法，材料：靜脈套扎器為COOK6連發，組織膠為德國貝朗-曲妥克Histoacryl組織膠水(化學成分：丁基-氰基丙烯酸酯)，聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445)，方法：先將胃鏡插到底處，確定好靶靜脈的最佳注射位置，以“三明治”法將組織膠注入—先插入預充聚桂醇的注射針，快速刺入并注入2～3mL的聚桂醇，再迅速推入組織膠，每個靶點注射0.5～1 mL，注射總量需在6 mL以下，然后繼續注入3 mL的生理鹽水后拔除針頭，并觀察針孔是否有血液滲出，出血量若較大可用注射針針鞘壓迫或8%的去甲腎上腺素噴灑針孔止血。食管靜脈套扎術方法為：在內鏡下對患者食管靜脈實際情況進行觀察，并確定套扎部位為賁門上端1～2 cm處的曲張靜脈，將內鏡頭端貼在靜脈上并進行持續負壓吸引，直到視野呈現出紅色后立即將牽引鈕順時針旋轉一周，若有“咔”的聲響即表明放環完成，此時不能立刻退出內鏡，需依靠慣性讓被套靜脈逐步脫開，此時內鏡下可清晰見到

被橡膠圈套住的靜脈球，提示一次套扎成功。之后可在不同平面進行多次套扎，避免導致單個被套靜脈瘤對患者食管腔進行阻塞引發吞咽困難的問題，控制在4～6個為宜。

1.3 觀察指標

對兩組患者止血效果和并發癥發生情況進行統計對比。止血效果包括止血有效率、近期、遠期再出血率、死亡率。患者治療第1 d～第10 d為近期觀察，第10 d～30 d為遠期觀察。

1.4 統計學方法

以SPSS 16.0統計學軟件進行統計分析，出血率、死亡率、并發癥發生率等計數資料均以例數(例)，百分比(%)表示，組間比較行卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 止血效果對比

聯合組止血有效率明顯高于對照組，近期、遠期再出血率、死亡率均明顯低于對照組，P<0.05。見表1。

表1 兩組患者止血效果比較

2.2 并發癥對比

對照組由于采用藥物保守療法，因此在治療過程中暫未發現有并發癥；聯合組僅有2例出現并發癥，1例為胸骨后不適，3d后癥狀自行消失，1例為低燒，體溫<38 ℃，2 d后自行恢復。聯合組并發癥發生率4.0%(2/50)與對照組0.0%相比無統計學差異，χ2=2.041，P>0.05。

3 討論

食管靜脈合并胃底靜脈曲張出血是肝硬化中晚期的常見并發癥，也是臨床最難處理的病癥，應用單一套扎術或單純藥物治療均不能有效控制出血，且藥物保守治療多以生長抑素、質子泵抑制劑為主，時間代謝性明顯，無法對門靜脈產生持續降壓的效果，因此容易導致患者再次出血[2]。在美國肝病研究會2007年公布的肝硬化靜脈曲張預防處理指南中[3-4]，針對明確出血患者推薦使用內鏡治療，急性出血期間推薦使用套扎術減少出血。

本次研究對內鏡下組織膠注射聯合套扎術治療食道胃底靜脈曲張出血的效果進行了觀察，結果表明：聯合組止血有效率明顯高于對照組，近期、遠期再出血率、死亡率均明顯低于對照組，P<0.05。兩組患者并發癥發生率對比無明顯差異，P>0.05。原因分析為：(1)臨床常用的丁基-氰基丙烯酸酯組織膠為水樣固化物，注入后與患者血液接觸可產生免疫應答，在抗體和補體沉積作用下可導致血管損傷，形成血栓，從而對靜脈出血進行有效控制，在內鏡輔助下有助于對曲張靜脈進行準確定位，從而起到根除作用，有利于患者預后[5]；(2)食道靜脈曲張套扎術則是通過特制的橡膠圈對曲張靜脈血管進行套扎，從而達到控制靜脈破裂出血的效果，結扎后的曲張靜脈局部可缺血壞死，在血管內皮增生成局部血栓，對局部血管產生閉塞，從而達到止血效果[6-7]。但該術式無法對食管旁支血管進行有效阻塞[8]，因此需與組織膠聯合使用，從而提高二者治療EGVB的協同效果。

綜上所述，內鏡下組織膠注射聯合套扎術治療食道胃底靜脈曲張出血效果顯著，死亡率低，臨床價值顯著。

[1] 鄒永軍，曹杰，杜雪梅,等.內鏡下組織膠注射聯合套扎術治療食道胃底靜脈曲張出血的療效觀察[J].中國臨床新醫學，2011，4(2):124-127.

[2] 金生.2007年美國肝病學會肝硬化食管胃底靜脈曲張及出血診治指南介紹[J].實用肝臟病雜志，2008，11(2):73-75.

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