不同鎮痛方式對全膝置換術后鎮痛效果影響

史會芹，蘭曉文，何健超

(恩平市人民醫院麻醉科，廣東 恩平 529400)

全膝置換術屬于骨科大手術，對患者有極大創傷，術后并發癥也較多，尤其是年齡較大、手術修復及術后需制動的患者出現不良預后的風險較高[1]。臨床研究指出，全膝置換術后有效的鎮痛能夠減輕患者疼痛程度和全身炎性反應，對改善預后有積極意義[2]。本研究即通過對全膝置換術后不同鎮痛方式對鎮痛效果影響進行了比較分析，以期為臨床治療提供可靠依據，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014--02—2016-02間來我院接受全膝置換術治療的82例患者納入本研究。按照入院順序抽簽后隨機分為實驗組(自控股神經阻滯鎮痛)和對照組(經靜脈自控鎮痛)各41例，實驗組男性13例，女性28例，年齡為45～70歲，平均年齡為(59.62±6.57)歲，體重為51～73kg，平均體重(66.06±6.44)kg，手術時間(96.75±7.26)min；對照組男性14例，女性27例，年齡為45～70歲，平均年齡為(58.97±6.69)歲，體重為51～72kg，平均體重(66.30±6.35)kg，手術時間(97.08±7.17)min。兩組患者的性別比例、年齡構成等資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級標準；手術成功且生命體征穩定；無精神疾病；交流溝通無異常，依從性較好；簽署知情同意書。排除標準：合并重要臟器功能障礙者；合并感染者；有凝血功能障礙或血液系統疾病者；有心臟手術史者。

1.3 方法

兩組患者均給予0.5%羅哌卡因15 mg比重單次腰麻，麻醉滿意后實施全膝置換術。

實驗組患者術后采取自控股神經阻滯鎮痛：將連續神經叢阻滯套件與神經刺激儀相連接，于患者腹股溝韌帶下方股動脈外側1.0 cm部位將神經刺激針穿刺入股神經，注意與皮膚夾角為30°。設定神經刺激儀參數為刺激電流1.0 mA、頻率2.0 Hz、波寬0.3 ms，根據患者股四頭肌收縮和髕骨上抬情況微調電流，逐步將至0.3 mA同時注意股四頭肌是否仍存在收縮，若存在表示此時神經刺激針穿刺部位滿意。然后留置深度為8.0～12.0 cm的導管，將刺激導管與刺激器連接，再度將電流調大，確認導管位置，由導管推注2 mL生理鹽水確定導管通暢且回抽無血后將其固定好。連接鎮痛泵，0.2%羅哌卡因背景劑量為5 mL/h，每次自控鎮痛3 mL，鎖定時間為15 min，保留鎮痛72 h。自控鎮痛期間出現視覺模擬評分(VAS)超過5分的情況，經導管單次推注0.2%羅哌卡10 mL，若效果仍不明顯再單次肌注75 mg哌替啶。

對照組患者術后采取經靜脈自控鎮痛：將鎮痛泵與靜脈連接，將芬太尼1.0 mg加入生理鹽水稀釋為100mL，背景劑量為2 nL/h，每次自控鎮痛1 mL，鎖定時間為15 min，保留鎮痛72 h。自控鎮痛期間出現視覺模擬評分(VAS)超過5分的情況，單次肌注75 mg哌替啶。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者臥床休息與下床活動時不同時間疼痛情況、不同時間炎性因子(IL-6、IL-10)水平、追加哌替啶及不良反應發生情況。疼痛情況使用VAS評分，評分越高表示疼痛程度越重。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 臥床休息時不同時間疼痛情況

實驗組患者術后臥床休息時不同時間VAS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后臥床休息時不同時間VAS評分 分

2.2 下床活動時不同時間疼痛情況

實驗組患者術后下床活動時不同時間VAS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后下床活動時不同時間VAS評分對比 分

2.3 不同時間炎性因子水平

實驗組患者術后24 h、48 h的IL-6水平明顯低于術畢，術后12 h、24 h的IL-10水平明顯高于術畢，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組患者術后24 h、48 h的IL-6水平明顯高于術畢，術后12 h、24 h、48 h的IL-10水平明顯高于術畢，差異有統計學意義(P<0.05)；實驗組患者術后12 h、24 h、48 h IL-6、IL-10水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間炎性因子水平對比 pg/mL

注：與本組術畢時對比，△P<0.05，與對照組同時間點對比，*P<0.05。

2.4 追加哌替啶及不良反應發生情況

實驗組患者追加哌替啶率以及惡心、嗜睡、尿潴留發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者追加哌替啶及不良反應發生情況

3 討論

全膝置換術是治療嚴重膝骨關節病的有效手段，臨床應用較為廣泛。臨床研究指出，膝關節結構復雜，神經和血管豐富，全膝置換術后因創傷較大容易出現劇烈疼痛，炎性因子水平也明顯升高[3-4]。因此，采取有效的鎮痛手段改善患者術后疼痛和炎性因子水平升高情況對改善患者術后恢復質量、機體免疫功能，促進患者早期參與功能鍛煉尤為關鍵[5]。

股神經是膝關節神經系統的重要組成部分，國內研究報道中指出，經連續股神經阻滯可達到與硬膜外阻滯相似的效果，優于靜脈鎮痛[6-7]。王寧等[8]研究指出，全膝置換術后康復鍛煉中出現的劇烈疼痛主要是股四頭肌痙攣引發，對股神經后束進行神經刺激有利于改善患者的疼痛癥狀。高升燾等[9]研究也指出，通過局麻藥阻滯股神經后隨著局麻藥的擴散股神經分支隱神經、股外側皮神經、閉孔神經等也受到不同程度阻滯，在全膝置換術后有明顯的鎮痛效果。本研究中實驗組患者術后臥床休息時以及下床活動時不同時間VAS評分均明顯低于對照組，實驗組患者追加哌替啶率也明顯低于對照組，與上述研究報道相符。提示自控股神經阻滯有更好的鎮痛作用。

炎性因子異常升高時大型創傷手術后的常見情況，IL-6和IL-10是全膝置換術后兩個較為敏感的炎性因子指標[10-11]。本研究中實驗組患者術后12 h、24 h、48 h IL-6、IL-10水平均明顯低于對照組，提示自控股神經阻滯可明顯改善患者炎性因子水平。分析原因主要為經靜脈自控鎮痛無法有效阻礙手術區域傷害刺激向中樞神經傳導，無法阻斷炎性因子的釋放過程。另外，實驗組患者惡心、嗜睡、尿潴留發生率均明顯低于對照組，提示自控股神經阻滯鎮痛安全性更高。

總之，全膝置換術后采取自控股神經阻滯鎮痛效果好，不良反應少，可有效改善患者炎性因子水平，可作為優選方案。

[1] 孫揚，楊明敏，李亦梅.人工全膝關節置換圍術期鎮痛方法:多模式方案及最佳疼痛管理[J].中國組織工程研究，2014，18(44):7188-7193.

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[5] 溫開蘭，牟玲，楊孟昌，等.股神經阻滯自控鎮痛在全膝關節置換術后鎮痛中的應用[J].昆明醫科大學學報，2015，36(1):89-93.

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[7] 裘毅敏，黃小靜，黃麗娜，等.神經阻滯復合靜脈自控鎮痛在全膝關節置換術后鎮痛中的應用[J].上海醫學，2012，35(10):866-869.

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[9] 高升燾，孫愛娟，張鵬，等.全膝關節置換術后應用連續股神經阻滯鎮痛和靜脈自控鎮痛的效果比較[J].中華關節外科雜志(電子版)，2012，6(1):54-58.

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[11] 張高峰，陳斐，孫立新，等.不同鎮痛方式對全膝關節置換術后鎮痛效果及炎性反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2015，31(3):234-237.