妊娠晚期陰道感染的妊娠結局分析

李翠苑，馬玉蘭，湯玉平，沈春艷

(1.廣州醫科大學附屬第四醫院，廣東 廣州511447；2.新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆 烏魯木齊 830001)

陰道感染是婦科最常見疾病，各年齡組均可發病。妊娠期因陰道環境的改變，利于厭氧菌和其他病原菌的繁殖，陰道感染率更高。據有關調查顯示[1]，妊娠婦女陰道感染率達37.51%，其中以支原體陰道炎和假絲酵母菌陰道炎(VVC)感染率最高，其次是細菌性陰道病 (BV) 。妊娠晚期陰道感染與胎膜早破 、早產 、羊膜絨毛膜炎發生率、會陰裂傷程度等有關，增加高危妊娠的發生。隨著產前保健工作的完善 ，臨床上越來越重視圍產期陰道感染問題。現選取2015-06—2016-06 間廣州醫科大學附屬第四醫院分娩的孕婦，對陰道感染與不良妊娠結局的相關性進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2015 -06—2016 -06間我院分娩的孕婦960例為研究對象。常規行白帶常規+BV、GBS篩查、支原體、衣原體檢查。陰道感染陽性的356例為觀察組，年齡19～41歲，分娩孕周33+5～41+6周；陰道感染陰性的604例為對照組，年齡19～42歲，分娩孕周33+6～41+5周。兩組年齡、分娩孕周、分娩方式、分娩次數，胎兒體重等，比較差異無統計學意義，所有產婦均為單胎妊娠。有可比性。

1.2 方法

采集生殖道分泌物樣本，檢測支原體屬、衣原體屬以及B組鏈球菌細菌培養，通過鏡檢分析，查看滴蟲以及假絲酵母菌。所有胎盤胎膜均送病檢。

2 結果

2.1 兩組孕婦一般情況比較

兩組在年齡、分娩孕周、分娩方式、分娩次數，新生兒體重比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。見表 1。

表1 兩組的年齡、分娩孕周、分娩方式、分娩次數，新生兒體重情況

2.2 陰道分泌物檢查結果

假絲酵母菌陰道炎180例，占51.12%；支原體性陰道炎92例，占25.84%；細菌性陰道炎60例，占16.85%；B族鏈球菌陽性32例，占8.99%；滴蟲性陰道炎18例，占5.06%；衣原體性陰道炎4例，占1.12%；其中兩種不同疾病混合感染68例，占19.10%。

2.3 陰道感染對圍產結局的影響

觀察組的早產、胎膜早破、羊水污染、絨毛膜羊膜炎的發生率較對照組高(P<0.05)，差異有統計學意義；會陰裂傷兩組發生率無統計學意義。結果見表 2。

表2 兩組早產、胎膜早破、羊水污染、會陰裂傷、絨毛膜羊膜炎的關系

3 討論

3.1 正常陰道內有多種微生物存在

形成生態平衡不致病。在生理情況下，雌激素使陰道上皮增生變厚并增加細胞內糖原含量，陰道上皮細胞分解糖原為單糖，陰道乳桿菌將單糖轉化為乳酸，維持陰道正常的酸性環境，抑制其他病原體生長，稱為陰道自凈作用[2]。妊娠期孕婦體內呈高雌激素狀態，有利于陰道內厭氧菌的生長，陰道上皮細胞糖原積累增多，有利于適應酸性環境的病原體生存，也有利于減少細胞表面負電荷和去除覆蓋于陰道上皮角質細胞受體表面的糖基，有助于病原體的黏附，易于感染。有研究認為[3]，在妊娠期由于某種原因細胞介導的免疫被抑制了，從而導致容易假絲酵母菌感染。本資料結果表明:妊娠期 960 例中假絲酵母菌陰道炎發生率為51.12%,遠高于錢瑛等[1]調查結論，這可能還與我國南方地區天氣一年四季如春，空氣比較潮濕有關。

3.2 妊娠期陰道感染

病原微生物上行性感染，可引起胎膜炎，細菌可以產生磷脂酶、前列腺素、蛋白酶、膠質酶和彈性蛋白酶，這些酶可以直接降解胎膜的基質和膠質，使胎膜局部抗張能力下降而破裂，因而導致胎膜早破、早產[2]。足月胎膜早破的主要并發癥是宮內感染，破膜時間越長，臨床絨毛膜羊膜炎的風險越大；無剖宮產指征者破膜后2～12 h內積極引產可降低絨毛膜羊膜炎及母體產褥感染的風險；未足月胎膜早破的主要原因是感染，多數為亞臨床，30%～50%的未足月胎膜早破羊膜腔內可以找到感染證據[4]，在促胎肺成熟等的同時，應及時應用抗生素。還有研究發現[6]，細菌性陰道病可增加陰道分娩會陰撕裂的風險，有陰道細菌感染，Ⅰ°～Ⅲ°撕裂有 43.8%；在細菌陰性產婦中，Ⅰ°～Ⅲ°撕裂者有 35.2%。本資料統計表明,觀察組的胎膜早破、早產、羊水污染、絨毛膜羊膜炎的發生較對照組高(P<0.05)，差異有統計學意義；會陰裂傷兩組發生率無統計學意義，但觀察組較對照組發生率高約10%，兩組會陰裂傷發生率均高于Dondcrs G G研究所得，這可能與現在推廣無保護接生，減少會陰側剪有關。

3.3 需氧菌性陰道炎(AV)是近年來新確定的一種陰道炎

由于臨床醫生對AV 缺乏了解而常被誤診為細菌性陰道炎 (BV)，Donders[7]對AV和妊娠之間的關系進行研究，發現 AV 會導致早產、胎膜早破、胎兒感染和神經損傷。大量研究證實，AV 中的需氧細菌來自于腸道菌群，主要是 B 型鏈球菌 (GBS)，其次是腸桿菌科。GBS 是孕婦生殖道感染的主要病原體，它會增加胎膜早破、早產、羊膜腔感染、死胎、產褥感染、產后膿毒癥及妊娠期糖尿病的發生率。GBS 感染是新生兒感染的主要原因之一，可引起新生兒膿毒血癥、肺炎、腦膜炎及一些局灶性感染。

母體攜帶GBS是新生兒感染的重要危險因素，母親在孕期檢出GBS，約30%～70%發生母嬰垂直傳播[8]。美國 CDC2010 年發布的 GBS 預防指南建議，對所有懷孕 35～37 周的孕婦進行陰道和直腸的 GBS 篩檢；對篩查陽性的孕產婦預防性使用抗生素；做到早發現、早治療，避免GBS感染帶來的嚴重后果，減少不良妊娠結局尤為重要。

3.4 妊娠期陰道感染的治療目前并無得到統一

多數理論認為假絲酵母菌陰道炎陰道內放置凱妮丁治療，治愈率更高、復發率低。細菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎首選甲硝唑治療，Meta分析未發現孕期使用甲硝唑與新生兒致畸效益有關[8]，美國 FDA 已將甲硝唑歸為妊娠期用藥的 B 類藥物。支原體、衣原體性陰道炎首選阿奇霉素口服治療。青霉素作為GBS感染的首選藥，對篩查陽性的孕產婦臨產后預防性使用抗生素直至分娩，可以降低溶血性鏈球菌在母嬰間傳播。現在多數理論認為，不主張陰道沖洗，以免上行感染導致羊膜炎發生。

妊娠期婦女陰道感染發生率較高，應加強孕期衛生宣傳，養成良好的衛生習慣，降低妊娠期陰道感染率。應重視妊娠期婦女的陰道感染常規篩查工作，及時治療陰道感染疾病。越來越多的理論認為，應從現有陰道感染性疾病的診治理念，即殺滅微生物為主的治療轉變為重建陰道正常微生態的治療理念。定期評價妊娠期婦女陰道微生態狀況，針對陰道微生態異常情況及早給予干預，盡快恢復正常的陰道微生態平衡，對取得良好的妊娠結局具有重要意義。

[1] 錢瑛，邵耀明，李琴.妊娠期婦女生殖道感染的分析[J].中華醫院感染學雜志，2012，22(7)：1386-1388.

[2] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.人民衛生出版社，2013：245.

[3] 廖秦平.女性陰道微生態及陰道微生態評價[J].中華醫院感染學雜志，2010，26(2)：81-83.

[4] 中華醫學會婦產科學會產科學組.胎膜早破的診斷與處理指南(2015)[J].中華婦產科雜志，2015，50(1)：3-8.

[5] VINCENT Letouzey，SOPHIE Bastide，DANIELA Ulrich，etal.Impact of bacterial vaginosis on perineal tears during delivery:a prospective cohort study[J].PLoS One.2015,10(11):34.

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[8] VERANI J R，MCGEE L，Schrag S J，etal.Prevention of perinatal group B streptococcal disease-revised guidelines from CDC，2010[J].MMWR Recomm Rep，2010,59(10)：1-36.