CT對結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的鑒別診斷作用

梁堅豪，朱新進，龐力沛，于 芬，梁結玲

(南方醫科大學附屬佛山醫院/佛山市第二人民醫院影像科，廣東 佛山 528000)

結節性甲狀腺腫患者合并甲狀腺癌的幾率高于普通人群[1]，臨床中易被忽視，容易造成漏診。既往研究表明，影像學檢查可以提高該病的診斷準確率，使其與它類疾病得到有效鑒別[2]。本文旨在分析結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的CT影像特點，提高診斷正確率，有助于鑒別診斷。 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015-01—2016-10間在我院行CT檢查并經手術病理證實的36例結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的患者，男性7例，女性29例，年齡22～76歲，平均年齡(38.14±6.45)歲；病程時間為7個月～9年，平均時間(5.41±2.11)年。所有患者CT增強掃描前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

所有患者使用GE lightspeed 16層螺旋CT進行掃描，范圍包括甲狀腺全部組織，螺距為0.969∶1，層厚和層距0.625 mm，球管旋轉時間1 s/r。標準重建算法，層厚和層距5 mm，矩陣為512×512。平掃后馬上增強，利用高壓注射器在肘前靜脈部位注射碘佛醇(300 mgI/mL)1～1.5 mL/kg，速率3.0 mL/s，注射完成后延遲15 s掃描。

1.3 閱片

CT圖像由2名高年資放射科副主任以上醫師在工作站獨立閱片，分析病灶部位、大小、縱橫比、邊緣、鈣化灶、平掃及增強密度、周圍組織侵犯情況、淋巴結轉移情況。

2 結果

2.1 手術與病理結果

36例患者中，30例為雙側結節性甲狀腺腫，6例為單側結節性甲狀腺腫；33例乳頭狀癌，2例未分化癌，1例髓樣癌；單發甲狀腺癌31例，多發甲狀腺癌5例10個癌灶； 18例出現淋巴結轉移。

2.2 癌灶發生部位

甲狀腺癌與結節性甲狀腺腫獨立存在的患者31例，癌灶11例在左葉，20例在左葉，其中29例癌灶位置在甲狀腺邊緣位置。混合生長5例，3例為右葉，2例為左葉。

2.3 結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌CT表現

癌灶直徑在6～32 mm之間，平均直徑(13.24±1.02)mm。縱橫比>123例。癌灶形態不規則35例，邊緣不清晰29例，5例突破包膜，邊緣大致清晰7例。平掃28例癌灶為低密度，8例為稍低密度。癌灶內17例鈣化，11例為砂礫樣鈣化，其中7例鈣化直徑低于2 mm；6例為小片、條索及砂礫樣混雜鈣化；12例鈣化灶位于病灶中心，5例位于中心及邊緣。增強掃描36例癌灶呈不均勻中等強化，強化程度較周圍甲狀腺組織稍低，其中環狀強化9例，6例癌灶出現囊變，4例囊變中可見中等強化壁結節，13例癌灶邊界較平掃模糊，被稱為“邊界反轉征”。4例患者侵犯周圍組織。6例發現頸部轉移淋巴結直徑>10 mm，均為強化均勻(圖1-2)。

注：圖1-a平掃癌灶呈稍低密度，形態不規則，邊緣欠清，中央砂礫樣鈣化灶，圖1-b、圖1-c增強掃描中等強化。圖1 患者女，38歲，左側結節性甲狀腺腫并乳頭狀癌(箭頭)

注：圖2-a平掃癌灶呈低密度，邊緣尚清，圖2-b、圖2-c增強掃描癌灶邊緣不清，即為“邊界反轉”征，中央砂礫樣鈣化灶，縱橫比>1。圖2 患者女，42歲，右側結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌(箭頭)

2.4 CT診斷準確率

術前CT診斷結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌24例，正確率為72.73%(24/33)。

3 討論

結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌疾病發病率較高[3]，在臨床中得到了高度關注。既往研究認為，結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌疾病可能屬于兩種獨立的疾病，但是也存在結節性甲狀腺腫病情惡化后發展為甲狀腺癌疾病的可能[4]。

3.1 結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌CT診斷病理基礎

人體甲狀腺表面覆有雙層被膜，內部的血流量較大，甲狀腺素的有效合成有其特殊條件，需要細胞內部富含碘元素。然而，碘原子的質量偏大，會促使甲狀腺密度大于附近組織，并且邊緣較為完整、清晰，可輕易區分[5]。一旦甲狀腺出現病變，則會破壞腺體中的碘元素，使其含碘量降低，進而呈現出密度不均或低密度區域[6]。腺體出現癌變增生時，雙層被膜結構會發生破壞，并侵犯周圍組織，這會在螺旋CT中表現出特定的病理特征。所以，甲狀腺腫瘤的CT掃描主要有以下指標：病灶邊緣、鈣化情況、壞死、囊變、對周圍組織的侵犯、淋巴結轉移等[7]。

3.2 結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌CT表現

本組研究中癌灶形態不規整35例，邊緣不清晰29例，突破包膜患者5例，29例位于甲狀腺邊緣。造成此種現象的主要原因是甲狀腺癌浸潤性生長特性，同時也有可能受到腫瘤發生位置的影響，常使腫瘤心態呈現不規則性、分葉狀。同時，癌細胞會不斷浸潤纖維包膜或附近組織，所以病灶的邊界不清晰，部分突破包膜。而甲狀腺腫結節邊緣相對清晰，無浸潤生長表現，無突破包膜往外生長。

超聲成像中結節縱橫比>1是診斷甲狀腺癌的重要依據[8]。有研究表明，超聲中結節縱切縱橫比>1在甲狀腺癌中的敏感性、特異性、陽性預測值、準確度分別為 45.00%、84.00%、87.09%、56.47%[9]。CT成像較少使用縱橫比。本研究中23例甲狀腺癌結節縱橫比>1，陽性率達63.89%(23/36)，表明結節縱橫比>1在CT診斷甲狀腺癌中也是一個有價值的診斷指標。

既往文獻和研究對鈣化在診斷甲狀腺結節良惡性的作用意見不一。有作者[10]認為良惡性結節均可出現鈣化，對區分兩者無意義。也有研究[11]認為，病灶內非邊緣性鈣化對甲狀腺癌的診斷有意義。本組病例中，癌灶內17例鈣化，11例為單純砂礫樣鈣化，12例鈣化灶位于病灶中心。筆者認為，對于甲狀腺結節內的鈣化，應結合其部位、大小、形態綜合判斷，位于結節非邊緣性、砂礫樣聚集、密度稍低的鈣化灶，有利于甲狀腺癌的診斷。

本組36例甲狀腺癌灶增強掃描表現多種多樣，主要表現為中等不均勻強化，強化較周圍正常甲狀腺低，6例癌灶出現囊變，4例見中等強化壁結節，13例出現邊界反轉征。囊變均可出現在結節性甲狀腺腫及甲狀腺癌，而囊變中出現強化壁結節、邊界反轉征被認為是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現[11-12]。由于結節性甲狀腺腫及甲狀腺癌病理組織成分較復雜，血供差異較大，增強掃描表現重疊性較大，故增強掃描的CT表現對于結節性甲狀腺腫和甲狀腺癌的鑒別診斷缺乏明顯特異性。

出現周圍組織侵犯及頸部淋巴結轉移對于診斷結節良惡性具有重要作用。本組研究只有4例甲狀腺癌結節侵犯周圍組織，出現比例較低，結節體積均較大，陽性率較低。CT診斷淋巴結轉移標準為直徑大于10 mm，本組18例頸部淋巴結轉移僅發現6例淋巴結直徑>10 mm，均勻強化，而頸部淋巴結增大原因較大，因而診斷甲狀腺癌的特異性不高。

綜上所述，結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌CT征象相比于單純性甲狀腺癌無特異性CT表現，容易漏診。在CT診斷中要提高重視，對每個甲狀腺結節進行全面監測，根據結節的邊緣、形態、縱橫比、鈣化、平掃及增強密度、與周圍組織關系、淋巴結增大綜合分析，能提高結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌診斷正確率，降低漏診率。

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