依達拉奉聯(lián)合烏司他丁對治療急性重癥胰腺炎患者肺損傷的保護作用

張康勝,鄒明智，李 艷，全國標，林鑫娣

(湛江市第二人民醫(yī)院， 廣東 湛江 524003)

急性重癥胰腺炎是臨床常見的急腹癥，具有發(fā)病急，病情重，進展迅速，且預后差的特點，易因病情加重發(fā)展為全身炎癥反應綜合征甚或感染性休克而危及生命[1]。急性肺損傷是本病的常見并發(fā)癥，以難以糾正的低氧血癥及進行性呼吸困難為主要表現(xiàn)。急性肺損傷與肺組織炎癥反應關系密切，而腫瘤壞死因子α(TNF-a)、白介素-8(IL-8)等炎癥因子水平升高引起的聯(lián)級反應是導致死亡的重要病因[2]。自由基是引發(fā)炎癥反應的重要因素，并且在誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能衰竭綜合征(MODS)中發(fā)揮著關鍵性的作用。烏司他丁等尿胰蛋白酶抑制藥的應用顯著改善了急性胰腺炎患者的預后，但并不能有效對抗自由基水平升高所致的肺損傷[3]。我們聯(lián)合依達拉奉治療效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014-07—2016-07間湛江市第二人民醫(yī)院確診為急性重癥胰腺炎肺損傷的48例患者納入研究，依據(jù)隨機數(shù)據(jù)表法進行分組。對照組20例，觀察組28例。兩組患者年齡、性別、病情程度等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 診斷標準

疾病診斷及分期標準參照《急性胰腺炎診治指南》[4]，存在腹痛腹脹、惡心嘔吐及腹膜刺激征，可并發(fā)臟器功能障礙或出現(xiàn)膿腫、壞死或假性囊腫等局部并發(fā)癥，均經(jīng)胰腺CT檢查，Bahhazar CT分級系統(tǒng)≥Ⅱ級，APACHEⅡ評分>8分。肺損傷：患者急性起病，氧合指數(shù)<300，胸片提示兩肺斑片狀影。

1.3 納入標準及排除標準

納入標準：(1)符合診斷標準，初次接受治療并知情同意者；(2)經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核通過；(3)近期未使用本研究以外治療藥物者。排除標準：(1)受試藥物過敏者；(2)未遵醫(yī)囑退出研究者；(3)精神病不能配合治療者；(4)婦女妊娠或生理期不便納入者；(5)未遵醫(yī)囑退出研究者。

1.4 治療方法

對照組：依據(jù)指南采用抗炎抗感染、胃腸減壓、補液、解痙止痛等常規(guī)治療方案，并予烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥，國藥準字H19990134)20萬u與5000 mL規(guī)格為5%的葡萄糖溶液混合靜滴，2次/d， 連續(xù)14 d；觀察組：依達拉奉注射液(國瑞藥業(yè)，國藥準字H20080056)，取30 mg依達拉奉注射液與100 mL 0.9%氯化鈉注射液配伍，靜滴30 min，2次/d，靜滴14 d。

1.5 觀察指標

(1)監(jiān)測治療前及治療后血常規(guī)、心電圖等常規(guī)安全性檢查，發(fā)現(xiàn)異常者根據(jù)情況采取繼續(xù)觀察、藥物干預或中止研究等措施；(2)比較治療前及治療后3 d、7 d、14 d時TNF-a、IL-8等炎癥因子，胸片評分及血淀粉酶(AMY)的改善情況，其中炎癥因子檢測用ELISA方法，試劑盒由南京建成生物研究所提供，均為同一批次。胸片評分標準：病情進展為0分，未發(fā)生變化為1分，病灶有所吸收為2分，病灶明顯吸收為3分，病灶完全吸收為4分。評分由兩位主治醫(yī)師評估完成并計算平均值；(3)比較兩組氧合指數(shù)、血PaO2、呼吸頻率改善情況；(4)比較兩組患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹膜刺激征、呼吸困難及胸悶等癥狀體征的消失時間；(5)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 炎癥因子、AMY及胸片評分

兩組治療前指標具可比性(P>0.05)；治療后，兩組患者治療后第3 d、第7d 時的TNF-a、IL-8、AMY等指標均較前逐漸降低，胸片評分則逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間比較顯示，觀察組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組第14 d時各指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 炎癥因子、AMY及胸片評分改善情況

注： 兩組各自與治療前比較：aP<0.05；兩組治療后各監(jiān)測點組間比較：bP<0.05。

2.2 血氣指標

兩組治療前指標具可比性(P>0.05)；治療后，兩組患者治療后第3 d、第7 d時的呼吸頻率較前逐漸降低，血PaO2、氧合指數(shù)則逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間比較顯示，觀察組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組第14 d時各指標水平無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組血氣指標改善情況

注： 兩組各自與治療前比較：aP<0.05；兩組治療后各監(jiān)測點組間比較：bP<0.05。

2.3 癥狀體征消失時間

觀察組患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹膜刺激征、呼吸困難及胸悶消失時間均比對照組更短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組癥狀體征消失時間 d

2.4 并發(fā)癥

觀察組患者ARDS、 MODS、死亡等并發(fā)癥發(fā)生率均比對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況

3 討論

急性肺損傷病因尚不明確，抗炎抗感染、胃腸減壓、補液、抑制胰腺分泌、解痙止痛聯(lián)合應用是目前本病的經(jīng)典治療方案，但不少患者由于病情嚴重，常規(guī)治療并不能逆轉病情發(fā)展趨勢。近年來，通過抑制炎癥因子及消化液進一步釋放，保護靶器官功能，并提高臨床療效已成為研究的熱點。烏司他丁是廣譜蛋白酶抑制劑，可有效抑制SAP發(fā)病過程中各種水解酶的作用，從而達到保護靶器官功能的作用，已被廣泛應用于本病的治療。同時，本品還具有抑制溶酶體酶的釋放、穩(wěn)定溶酶體膜和抑制心肌抑制因子產(chǎn)生等作用，因此對于SAP引起的多器官功能衰竭也有較好的搶救治療作用，因此定為對照組藥物[5]。

目前認為IL-8、TNF-a等炎癥因子水平的升高在急性肺損傷中發(fā)揮著重要作用，這些炎癥介質通過細胞間的信息傳導，激活中性粒細胞和內(nèi)皮細胞等，使炎性反應進一步放大，最終形成聯(lián)式瀑布反應。炎癥因子的升高可使血管通透性升高，引起微循環(huán)障礙，進而導致胰腺壞死[6]。TNF-α在炎癥因子網(wǎng)絡中起著關鍵作用，可激活炎癥細胞釋放炎癥因子，釋放更多氧自由基[7]。研究發(fā)現(xiàn)，IL-8作為促炎癥因子，是一種具有免疫調(diào)節(jié)作用的促炎性細胞因子，參與機體炎癥急性期的反應過程，升幅與疾病預后呈負相關。近年來，氧化應激反應失衡在肺損傷中的重要性引起了更多學者關注，SOD可有效清除體內(nèi)自由基，在機體抗氧化與氧化平衡中起著重要作用，而急性肺損傷時SOD活性明顯降低，從而使自由基大量堆積[8]。同時，自由基水平的大量合成可進一步促進IL-8、TNF-a等炎癥因子水平的升高，是引起ARDS、 MODS等嚴重并發(fā)癥的重要因素。依達拉奉屬于國內(nèi)外公認唯一有效的自由基清除劑，對于自由基的大量合成有顯著抑制作用，已被廣泛應用于臨床各類危重癥患者的搶救[9]。本研究觀察組聯(lián)合依達拉奉治療，治療后第3d、第7d時患者TNF-a、IL-8等指標均改善更顯著，表示依達拉奉聯(lián)合應用具有起效快，作用強的特點，可更好地改善炎癥反應。在血氣指標方面觀察組改善也顯示出了較大優(yōu)勢，與王合金[10]的研究結果相一致。本研究還對癥狀體征改善情況進行比較，發(fā)現(xiàn)觀察組患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹膜刺激征、呼吸困難及胸悶等癥狀體征消失時間更短。同時，在并發(fā)癥方面，觀察組也顯示出了較大優(yōu)勢，ARDS、MODS及死亡的發(fā)生率均更低。筆者認為應用依達拉奉后炎癥反應及氧化應激反應的快速改善是導致上述指標快速改善，且并發(fā)癥發(fā)生率低的關鍵所在。

綜上所述，我們認為觀察組治療方案效果顯著，具有起效快，療效顯著的優(yōu)勢，可作為此類患者的常規(guī)治療手段。日后的研究可增設SOD等氧化指標以更好地評價療效。

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