心房顫動患者抗血小板治療在基層醫院使用的實際情況及利弊分析

林小虬，黃英如，余子昌

(中山市沙溪隆都醫院，廣東 中山528471)

心房顫動是臨床常見的持續性心律失常，具有極高的致殘率和致死率，國際上公認為威脅人類生命健康的公共衛生問題[1]。國際指南對非瓣膜病房顫患者(CHAVS2-VASc≥2分)多數需常規抗凝治療，但在基層醫院的患者因經濟、飲食習慣及用藥依從性，常常不愿選擇使用華法林或新型口服抗凝藥治療，臨床醫生也僅給予小劑量阿司匹林抗血小板來作一級預防。本文回顧性分析中山市沙溪隆都醫院2012-01—2017-03間收治的394例心房顫動患者，采用阿司匹林，就研究結果探討心房顫動患者抗血小板治療在基層醫院使用的實際情況及利弊。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析中山市沙溪隆都醫院2012-01—2017-03間收治的394例心房顫動患者，將本院394例患者納入阿司匹林組。本組患者進行為期1年以上隨訪，隨訪時間不足1年則以抗凝治療宣教并堅持長期服用阿司匹林患者為準。本組患者中男225例，女169例，年齡40～86歲，平均年齡(63.29±22.55)歲；其中冠心病141例，高血壓78例，風濕性心臟病16例，甲狀腺功能亢進癥8例。本研究結合國際上臨床使用華法林研究結果進行對比[4]，采用46個國家的1339個中心試驗數據，選取2008-11-19—2010-11-22間接受華法林治療的7036例心房顫動患者為華法林組。本組患者中男4095例，女2941例，年齡45～85歲，平均年齡(65.18±19.61)歲；其中冠心病1762例，高血壓973例，風濕性心臟病311例，甲狀腺功能亢進癥139例。兩組患者性別、年齡、危險因素等基線資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。根據就診方式不同患者將阿司匹林組分為住院組(n=253)與門診組(n=141)。住院組：男143例，女110例，>75歲136例，65～75歲62例，<65歲55例。門診組：男82例，女60例，>75歲59例，65～75歲34例，<65歲47例。

1.2 納入標準

(1)符合心房顫動相關診斷標準[2]，經心電圖等確診為心房顫動；(2)符合 2010年歐洲心臟病學會心房顫動抗凝治療指南要求[3]；(3)無抗凝血禁忌證。

1.3 排除標準

(1)合并有嚴重的肺、肝、腎等器官疾病的患者；(2)可逆性病因引起的心房顫動；(3)合并有惡性腫瘤的患者；(4)相關藥物過敏史或禁忌史。

1.4 方法

阿司匹林組給予阿司匹林腸溶片(國藥準字H20113013，生產單位：辰欣藥業股份有限公司)口服，給藥劑量100 mg，1次/d，晚飯后半小時服用。對患者進行為期至少12個月以上隨訪，隨訪內容包括心血管檢查、心電圖、實驗室檢查、不良事件等。

1.5 觀察指標

觀察治療過程中是否出現腦梗塞、腸系膜栓塞、心肌梗塞等梗塞事件，最后統計發生事件的比例并與國際傳統抗凝治療作對比。分析住院組與門診組不同年齡段臨床終點事件發生率。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 阿司匹林組與華法林組梗塞事件的發生情況

阿司匹林組共發生梗塞事件163例，發生率為41.4%(163/253)；華法林組共發生梗塞事件1829例，發生率為26.0%(1829/7036)。阿司匹林組的梗塞事件發生率顯著高于華法林組(t=44.952，P<0.05)。

2.2 住院組與門診組不同年齡段梗塞事件發生率

住院組>75歲、65～75歲、<65歲梗塞事件分別為82例、27例、21例，發生率分別為60.3%(82/136)、43.5%(27/62)、38.0%(21/55)，總發生率為51.4%(130/253)。門診部>75歲、65～75歲、<65歲梗塞事件分別為23例、4例、6例，發生率分別為38.3%(23/60)、11.7%(4/34)、12.7%(6/47)，總發生率為23.4%(33/141)。住院組>75歲、65～75歲、<65歲梗塞事件發生率及總發生率與門診組相比差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 住院組與門診組不同年齡段梗塞事件發生情況

3 討論

心房顫動是老年人常見病，隨著我國人口老齡化進程的加快，心房顫動發病率呈逐年上升趨勢[5]。腦動脈栓塞是心房顫動常見的并發癥，對患者的健康和生命造成嚴重威脅[6]。因此預防心房顫動患者的抗栓治療顯得尤為重要。華法林是心房顫動抗栓治療的首選藥物，可以顯著降低腦卒中的發生率。于天霞等[7]比較華法林和阿司匹林對腦梗死伴心房顫動患者的預防效果，認為華法林具有顯著的抗凝作用，可以阻止動脈硬化性腦血栓的形成。徐軒等[8]探討華法林和阿司匹林對老年心房顫動患者抗栓治療的療效，認為華法林具有良好的抗凝治療預防栓塞作用，同時不會增加老年患者出血的風險。本研究顯示，華法林較阿司匹林顯著降低梗塞事件發生率，與以上研究相符。另外住院組患者具有更高梗塞事件發生率，可能由于住院部患者普遍合并相應癥狀，增加梗塞事件風險，導致檢出率高于門診體檢數據。

在國際上的心房顫動抗凝臨床一級預防試驗中，華法林作為抗凝常用藥物可以預防血栓栓塞事件的發生，抗凝作用顯著優于阿司匹林，同時不會顯著增加出血事件的風險。在國外使用抗凝藥物作一級預防使用率高，病人出現并發癥幾率較低，在我國大城市抗凝治療普及率亦不高，在基層醫院抗凝治療普及率更低，導致心肌梗死、腦梗塞發生幾率較高。在基層醫院的患者因經濟、飲食習慣及用藥依從性，常常不愿選擇使用華法林或新型口服抗凝藥治療，臨床醫生也僅給予小劑量阿司匹林抗血小板來作一級預防。因此在宣傳及普及基礎抗凝治療顯得尤為重要。由于心房顫動患者的抗栓治療需要長期服藥，因此成本與效果也成為治療中需要進行研究和分析的重要內容。相關研究表明，華法林治療所需的人均總成本約為35 732元，平均0.46元/d[9]。華法林在成本上顯著低于利伐沙班，與阿司匹林相當，但由于顯著的抗凝效果，華法林更具有成本效果。另外隨著我國醫療與醫保制度逐步完善，華法林藥物價格可能進一步下調，在房顫抗凝治療中發揮更為重要的作用。為了證明華法林的社會經濟效果，實現華法林抗栓治療的普及推廣，關于華法林和阿司匹林的成本效果分析有待進一步研究。

綜上所述，華法林相較于阿司匹林具有更佳的抗栓效果，可以作為心房顫動患者抗栓治療的一級預防藥物。

[1] 王娟,楊艷敏,朱俊,等.中國急診心房顫動患者死亡危險因素分析[J].中華醫學雜志,2013,93(36):2871-2875.

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[3] 張鳳祥,曹克將.2010年歐洲心臟病學會心房顫動治療指南概要[J].中華心律失常學雜志,2011,15(2):157-159.

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[5] 孫藝紅,胡大一.非瓣膜病心房顫動患者全球抗凝注冊研究中國亞組基線數據分析[J].中華心血管病雜志,2014,42(10):846-850.

[6] 張振華,張海波,孟旭,等.預防心房顫動栓塞事件的治療現狀與進展[J].心肺血管病雜志,2013,32(5):659-662.

[7] 于天霞,馬麗麗,杜文貞,等.華法林與阿司匹林對腦梗死伴心房顫動患者二級預防的對比研究[J].中華老年醫學雜志,2014,33(5):532-533.

[8] 徐軒,王彬,陳三,等.華法林、阿司匹林對老年陣發性心房顫動患者抗栓治療的療效觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2015(1):118-119.

[9] 萬雅,陳潔玲,陸志剛,等.達比加群與華法林在中國心房顫動患者中預防腦卒中的成本效果分析[J].中國衛生統計,2014,31(4):608-611.