肱骨近端骨折手術治療中肩袖及三角肌的保護策略

彭飛 李皓桓 謝威 劉遠翔 萬震宇 張小龍 唐金明 施家奇

·論著·

肱骨近端骨折手術治療中肩袖及三角肌的保護策略

彭飛 李皓桓 謝威 劉遠翔 萬震宇 張小龍 唐金明 施家奇

目的 總結肱骨近端骨折手術治療過程中肩袖及三角肌保護的經驗。方法 采用肱骨近端鎖定接骨板治療肱骨近端骨折患者34例，手術采用改良的胸大肌-三角肌入路，應用肱骨近端鎖定內固定系統，以加強對肩袖及三角肌的保護。術后定期隨訪，采用肩關節Constant評分評定肩關節功能。結果 術后隨訪6～20個月(平均11.8個月)，34例患者術后及隨訪肩關節正側位X線片顯示內固定在位，無松動斷裂。末次隨訪Constant肩關節評分優良率94.12%。結論 采用肱骨近端鎖定接骨板治療肱骨近端骨折，對肩袖及三角肌的完整保護有助于術后早期功能鍛煉，有效改善肩關節功能。

肱骨近端骨折； 肱骨近端鎖定接骨板； 肩袖； 術后康復

肱骨近端骨折較常見，占全身骨折的5%[1]，臨床中常采用Neer分型指導治療。無移位的Ⅰ型骨折推薦行保守治療，Ⅱ型、Ⅲ型可考慮行開放復位內固定。目前，很多研究將注意力集中在肱骨近端骨折內固定的力學穩定性上，但如果手術不能保護、重建肩袖和三角肌功能，會伴有術后肩關節半脫位、活動范圍受限、疼痛等并發癥，導致手術效果不佳。我們對34例肱骨近端骨折的手術患者進行回顧分析，對如何在手術暴露、骨折復位、內固定置入中保護肩袖和三角肌進行總結。

對象與方法

一、對象

2013年6月～2015年6月，我科應用肱骨近端鎖定內固定系統(proximal humerus internal locking system，PHILOS)手術治療肱骨近端骨折患者34例，其中男12例，女22例，年齡24～76歲，平均年齡(50.7±16.7)歲；術前所有患者基礎疾病控制良好、不影響術后恢復，能積極配合治療及功能鍛煉，均攝肩關節正位X線片，并行肩關節CT平掃及三維重建，了解骨折類型、移位程度及骨折累及關節面的情況。根據CT三維重建結果，Neer分型Ⅱ型17例，Ⅲ型15例，Ⅳ型2例。

二、方法

1.手術方法：入院后積極完善術前相關檢查，評估麻醉、手術風險，確定無明顯手術禁忌證后行一期手術治療：采用氣管內全身復合麻醉，患者取仰臥位，患肩墊高；采用胸大肌三角肌間隙入路[2]，自喙突至腋下的連線為手術切口，暴露頭靜脈，以此為胸大肌-三角肌間隙的解剖標志，進入三角肌下間隙，將肩關節外展70～90°，牽開三角肌，顯露肱骨近端及肩袖；因肩袖附著于大小結節，手術過程中不游離大小結節骨片，避免肩袖的剝離，多數情況下無需暴露關節囊，若手術中需要切開關節囊，在肌間溝內找到肱二頭肌長頭腱，沿長頭腱打開關節囊，暴露肱骨頭及肱盂關節，對切開的關節囊予以修補，切斷的長頭腱固定于結節間溝。此間隙不直接顯露腋神經，對神經保護較好，旋前動脈分支可結扎。

復位時使用多根縫線縫合于骨折塊周圍軟組織，以關節囊為網套(圖1)，通過牽拉縫線移動、牽引肱骨頭，有時需在肱骨近端橫穿克氏針來旋轉肱骨近端骨塊；當骨折復位滿意時，縫線相互交叉打結，結合克氏針臨時固定骨折塊；若患者骨質疏松嚴重，術中需植骨填充。經透視復位滿意后，選用合適長度的PHILOS予以固定，旋轉較短的鋼板可減少對三角止點的剝離。

骨折固定穩定后活動肩關節，清理肩峰下間隙，修補撕裂的肩袖，鋼板上的縫合孔可作為“錨”，將撕裂的肩袖縫合固定其上。經透視證實患者骨折復位好、內固定可靠，沖洗傷口，留置引流，逐層閉合傷口。

7號線縫合于大小結節上的肩袖組織，縫線與肩袖像“網套”

2.術后處理：預防性靜脈滴注抗生素2～3天，術后2天即拔除引流管，上臂懸吊帶固定患肢3周。術后第2天即開始患肢等長肌肉收縮鍛煉和患肢正常關節的主動功能鍛煉，使患肢自然下垂，行鐘擺式被動功能鍛煉；1周內開始肩關節被動功能鍛煉，如肩關節前屈上舉，其次為內收外展及鐘擺活動；2周內避免外旋活動，2周后開始前屈、外展、上舉內外旋的主動功能鍛煉；術后1個月增加等長肌力鍛煉，向心和離心鍛煉，被動活動至少達正常活動度的2/3；術后6～8周行患側肩關節X線片檢查，可見骨痂形成后適當加強患側肩關節主動功能鍛煉；術后3個月肩關節完成日常生活所需動作[2]。青壯年患者可較上述流程適當提前主被功能鍛煉可獲得更好的康復效果。定期復查X線片，對于合并骨質疏松的患者同時予以抗骨質疏松治療[3]。

A：肱骨近端骨折，術前影像；B：肱骨近端骨折內固定術后；

3.隨訪及觀察指標：術后3周、6周、3個月、6個月復查，直至術后1年皆進行專科隨訪。X線評價骨折骨性愈合時間及有無術后并發癥如螺釘鋼板斷裂松動、螺釘穿出關節面、骨折延遲愈合或不愈合、肱骨頭壞死及感染等的發生。功能評分采用肩關節Neer評分，優：≥90分；良：80～90分；可：70～80分；差：<70分[4]。

結 果

34例患者手術時間58～125分鐘，平均82.3分鐘，所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～20個月，平均11.8個月，無失訪患者；骨折愈合時間3～5個月，平均3.4個月。Neer術后功能評分優18例，良14例，可1例，差1例，優良率94.12%(表1)。青壯年患者的功能恢復較老年患者更佳。

表1 末次隨訪Neer 評分(例)

討 論

狹義上的肩關節即為盂肱關節，是全身活動度最大的關節，肩盂的面積約為肱骨頭關節面的1/4，這樣的骨性結構可以適應肩關節廣泛的活動范圍，但無法提供足夠的穩定性。有研究表明，肩關節的穩定性主要靠包繞肱骨頭的肩袖維持。肩袖是岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的統稱，前三個肌腱由上而下止于肱骨大結節，肩胛下肌腱止于肱骨小結節，這組肌腱在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結構，圍繞肩關節的上、后和前方，并與肩關節囊附著包繞肩關節因此被稱為肩袖。肩袖不僅參與運動肩關節的功能，為肩關節的活動提供動力，更是維持肩關節動態穩定的主要結構[5-7]。當肩袖完整時，盂肱關節成為上肢活動的圓心，起到支點的作用。當肩袖被破壞，支點作用喪失，杠桿結構破壞，即使三角肌等肌肉能輸出相同的動力，肩關節也無法完成外展、上舉等動作。在NeerⅢ型或Ⅳ型骨折中肩袖牽拉作用會導致骨折塊的移位，也伴有肩袖的損傷。三角肌分為前、中、后三束，是肩關節的主要動力裝置，提供肩關節活動60%的動力[8]。因此，肩袖、三角肌的保護和重建是手術后肩關節保留穩定和動力的關鍵，這種理念已經在肩關節置換的手術中得到了重視和貫徹。為了獲得更好的手術效果，我們在肱骨外科頸骨折內固定的手術中借鑒了肩關節置換中保護肩袖和三角肌的理念，從內固定的選擇、手術暴露、骨折復位三個方面進行總結。

目前，治療肱骨近端骨折常用解剖型加壓鋼板、髓內釘和鎖定鋼板系統。普通加壓鋼板具有塑性后可緊貼骨面，良好地包容近端，三葉草外形亦可控制肱骨頭旋轉和移位，但需廣泛剝離肩袖諸肌，肩關節動力系統遭到較大破壞，影響術后功能，并增加骨不連及肱骨頭無菌性壞死的風險。肱骨近端髓內釘雖然有更好的力學穩定優勢，但在置入的進針點會對岡上肌造成直徑約1 cm的全層破壞，術后肩關節上舉功能受到影響。為了手術中保護肩袖組織，我們選擇PHILOS治療肱骨近端骨折。PHILOS在保護肩袖方面具有以下優點：(1)鎖定板系統在固定骨折塊時無需剝離肩袖組織，對肩袖的保護好，并且鋼板上的縫合孔有助于接骨板的臨時固定，亦便于肩袖修補；(2)鋼板寬度較加壓鋼板窄，對肩袖的干擾小；(3)力學性能好，近端螺釘多角度固定肱骨頭，鎖定螺釘具有較好的抗拉力和錨合力，防止內固定松動、脫出，并且可在肱骨距置釘，預防肱骨頭內翻。

三角肌是肩關節最重要的動力裝置，并且腋神經在三角肌深層繞肱骨外科頸走行，手術中應該選擇合適的手術入路以注重三角肌的保護。目前常用的肩關節手術方式有三角肌劈開入路和三角肌-胸大肌入路。三角肌劈開入路存在兩個缺點：(1)破壞了三角肌的完整性，肩關節動力下降；(2)可能損傷腋神經導致三角肌部分麻痹，影響肩關節活動，而且術中游離保護的腋神經對手術野有干擾，影響手術操作。傳統的三角肌-胸大肌入路采用倒“7”字形切口，在鎖骨處離斷部分三角肌前束，三角肌前束的損傷可導致肩關節前屈動力喪失，影響肩關節功能。我們采用改良的三角肌-胸大肌入路，切口由喙突向腋窩走行，近端可延伸至鎖骨，在筋膜層下找到頭靜脈，此為三角肌-胸大肌分界的標記。由此間隙進入，可在完整保留三角肌的解剖結構的基礎上暴露肩袖，在此層次完成骨折復位、內固定手術。若手術中需要切開關節囊，可在肌間溝內找到肱二頭肌長頭腱，此肌腱為肩袖間隙(cuff interval)的解剖標志，是岡上肌和肩胛下肌的分界處，沿長頭腱打開關節囊不會損傷肩袖功能的完整性，必要時可切斷長頭腱，在手術完成后長頭腱重建與否并不影響肩肘關節功能，但不重建的患者可能出現肱二頭肌松弛下墜。因此，我們均將離斷的肱二頭肌長頭腱固定于肌間溝處。

肱骨近端骨折手術復位的標準為[9]：(1)肱骨頭不內翻也不外翻；(2)關節內的骨折移位完全糾正；(3)頭旋轉<20°，大、小結節移位<3 mm。手術中不應強求解剖復位，過分強調解剖復位可能在手術中加重肩袖的損傷，導致術后肩袖功能不佳。因移位的骨折塊上一般附著有肩袖組織，骨折復位的過程中盡量不做軟組織的剝離，多數情況下采用間接復位的方式。對于分離的大、小結節骨塊，可采用帶線牽引的方式進行復位。手術中使用多根7號線縫合固定于骨塊上的肩袖組織，形成“網套”式結構，通過牽拉的方式復位。這種復位方式可避免因過度追求解剖復位導致軟組織剝離過多，加重肩袖損傷。

當肩袖或三角肌在術中損傷時，會導致肩關節的動態穩定被破壞，動力輸出不足，即使患者可進行早期功能鍛煉預防關節粘連，也無法進行早期的主動功能鍛煉。因為我們在術中保留或重建了肩袖和三角肌，當患者疼痛減輕時即可進行主動功能鍛煉。因此，我們可根據患者具體情況適當調整康復計劃，青壯年男性患者肩關節功能恢復較快，可提前進行主動功能鍛煉，老年女性患者功能鍛煉可能持續6個月以上。因為，早期合理的功能鍛煉，促使患肢血液循環，減少肌肉萎縮，保持肌肉力量，防止關節僵硬，促進骨折愈合。循序漸進的康復訓練，有望獲得肩關節功能的全面恢復。

采用PHILOS治療肱骨近端骨折，通過改良的三角肌-胸大肌入路，術中采用帶線牽引復位，對肩袖和三角肌的全面保護，可以重新建立肩關節的動態穩定和動力輸出，為術后肩關節的功能康復提供了良好的解剖基礎，輔以積極、恰當的功能鍛煉可以獲得令人滿意的治療效果。

[1] Court-Brown CM，Garg A，McQueen MM.The epidemiology of proximal humeral fractures[J].Acta Orthop Scand，2001，72(4)：365-371.

[2] 鄭萍，鄭鵬，吳立忠，等.切開關節囊復位與關節囊外間接復位對肱骨近端骨折術后肩關節功能的影響[J].福建醫藥雜志，2014，36(1)：42-44.

[3] Buecking B，Mohr J，Bockmann B，et al.Deltoid-split or deltopectoral approaches for the treatment of displaced proximal humeral fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2014，472(5)：1576-1585.

[4] EL-Alfy BS.Results of the percutaneous pinning of proximal humerus fractures with a modified palm tree technique[J].Int Orthop，2011，35(9)：1343-1347.

[5] Glousman RE，Jobe F，Tibone J，et al.Dynamic electromyographic analysis of the throwing shoulder with glenohumeral instability[J].Bone Joint Surg Am，1988，70(2)：220-226.

[6] Lippitt S，Matsen F.Mechanisms of glenohumeral joint stability[J].Clin Orthop，1993，(291)：20-28.

[7] Perry J.Anatomy and biomechanics of the shoulder in throwing，swimming，gymnastics，and tennis[J].Clin Sports Med，1983，2(2)：247-270.

[8] Wulker N，Rossig S，Korell M，et al.Dynamic stability of the glenohumeral joint.A biomechanical study[J].Sportverletz Sportschaden，1995，9(1)：1-8.

[9] Nijs SJB，Meskens M，Hessmann MH.Proximal Humerus Fractures：Intramedullary Nailing[J].Techniques in Orthopaedics，2013，28(4)：319-323.

(本文編輯：徐文聃)

Protection strategies of rotator cuff and deltoid muscle in the surgical fixation of proximal humerus fractures

PENGFei，LIHaohuan，XIEWei，etal.

(DepartmentofOrthopedics，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China)

Objective To summarize the protection strategies of the rotator cuff and deltoid muscle in the surgical fixation of proximal humerus fractures.Methods 34 patients with proximal humerus fractures who were treated with locking plate were enrolled.There were 12 males and 22 females.The age of patients ranged from 24 to 76 years，with an average of(50.7±16.7)years.According to the Neer classification，there were 17 cases of type-Ⅱ，15 cases of type-Ⅲ，and 2 cases of type-Ⅳ.Shoulder joint function was assessed by as assessed by using the Constant scores.Results The follow-up period ranged from 6 to 20 months，with an average of 11.8 months.Postoperative X-ray of the shoulder joint showed that there were no loosening or breakage of the internal fixation.The excellent and good rate of the Constant score at the last follow-up was 94.12%.Conclusion In the treatment of proximal humeral fractures，proximal humeral locking plate can protect the rotator cuff and deltoid muscle，which is helpful to the early exercise and functional improvement of the shoulder joint.

proximal humeral fractures； proximal humerus locking plate； rotator cuff； postoperative rehabilitation exercise

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.021

430060 武漢大學人民醫院骨關節外科

2016-03-30)