帶血管蒂腓骨骨皮瓣移植聯合負壓封閉引流治療脛骨長段骨缺失的臨床應用

周益 譚金海

·論著·

帶血管蒂腓骨骨皮瓣移植聯合負壓封閉引流治療脛骨長段骨缺失的臨床應用

周益 譚金海

目的 觀察帶血管蒂腓骨骨皮瓣移植聯合負壓封閉引流對脛骨慢性骨髓炎伴骨缺失患者的臨床療效。方法 慢性脛骨骨髓炎患者24例，一期手術徹底清除病灶，切除長段死骨，二期行對側帶血管蒂腓骨瓣移植修復脛骨缺損，后用負壓封閉引流技術覆蓋創面。結果 術后24例患者均獲得隨訪，隨訪時間為13～50個月，平均32.3個月。22例患者4周內竇道愈合，愈合率91.7%，不愈合的2例患者二次竇道清除后愈合。 24例行骨皮瓣移植患者皮瓣全部存活，存活率為100%。 X線片示24例移植腓骨均愈合，愈合率為100%，愈合時間4～7個月，平均4.9個月。按Enneking評價系統對患者進行術后功能評分， 平均26分，平均恢復了肢體功能的86.7%。結論 對脛骨慢性骨髓炎的患者行腓骨骨皮瓣移植聯合負壓封閉引流進行修復，不僅修復了骨缺損，恢復了肢體的連續性，同時應用的負壓封閉引流技術能有效的控制感染，縮短了療程，恢復了患側肢體的功能。

脛骨缺損； 腓骨瓣； 負壓封閉引流； 慢性骨髓炎

創傷和血源性感染已經成為慢性骨髓炎重要致病因素。當骨質缺損較長時(>6 cm)，傳統的植骨往往難以存活[1]。Taylor等[2]用帶血管蒂的腓骨移植修復對側脛骨缺損以來，帶血管蒂的腓骨瓣移植在修復四肢長段骨缺損上得到了廣泛的應用。負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術的基本原理是將聚乙烯醇或聚氨酯泡沫材料覆蓋創面，后用全封閉半透膜材料覆蓋形成一個封閉的環境，負壓泵連接負壓吸引器間斷或持續吸引[3-5]。該技術聯合帶血管蒂的腓骨瓣移植時，能有效地將創面內的細菌、污染物排除，促進創面及骨的愈合。2005年～2015年，我們采用帶血管蒂的腓骨骨皮瓣移植聯合VSD技術治療慢性骨髓炎24例，取得較好的臨床療效。現將結果報道如下。

對象與方法

一、對象

慢性骨髓炎患者24例，男20例，女4例，年齡12～52歲，平均年齡(32.5±6.1)歲。病程6個月～9年，平均(4.2±1.0)年。左側15例，右側9例；上段7例，中段9例，下段8例。血源性骨髓炎9例，創傷性骨髓炎15例。24例伴有皮膚組織缺損，缺損范圍9 cm×6 cm～3 cm×17 cm，5例合并有同側腓骨骨折。所有納入患者均合并有1～2個竇道，死骨長度6～15 cm，平均13 cm。所有細菌培養均為陽性，根據細菌培養種類針對性應用抗生素2周。

二、方法

1.清除死骨：術前在患者大腿根部固定氣囊止血帶。消毒后切開小腿前外側，暴露死骨及周圍炎性組織，滴2～3滴亞甲藍使病灶死骨染色。先逐層徹底清除創緣瘢痕、膿液、炎性肉芽組織，后切除大塊硬化死骨，對殘存的小塊死骨用刮匙刮除干凈。最后用電鉆將清創后的遠、近端髓腔打通。用3%過氧化氫和稀碘伏交替沖洗創面3次，后用含細菌敏感抗生素的生理鹽水浸泡。在脛前肌與趾長伸肌間游離脛前動、靜脈血管束后并將其分離保護。

2.供區準備與植入：患者取平臥位，內旋下肢，上止血氣囊，對供區皮膚消毒。根據受區骨、皮膚缺損范圍設計最佳植入腓骨長度與皮瓣面積(皮瓣應大于實際皮膚缺損1～2 cm)。以腓骨小頭與外踝的連線為皮瓣切除的軸線，入深筋膜后找到腓腸肌與比目魚肌間隙，尋找皮穿支血管加以保護并相應調整骨皮瓣的位置。繼續沿腓骨外側骨膜下分離，按所需要長度截斷腓骨兩端。繼續游離腓、動靜脈的兩端足夠的長度(以免吻合時候長度緊張)，結扎腓靜脈的近端，在血管內注射肝素生理鹽水。根據脛骨缺損性質與位置的不同選擇固定方式；若缺損部位在脛骨中上段，近端脛骨擴髓，遠端經前側骨皮質開槽，腓骨近端經直接插入髓腔，遠端經前側骨皮質插入髓腔，后分別在兩端1～2枚螺釘固定。攜帶皮瓣者將皮瓣與周圍組織無張力縫合。血管的處理是將供區腓動脈的近、遠端分別與受區脛前動脈的兩端分別吻合，兩條腓靜脈分別與受區脛前靜脈、大隱靜脈的遠端吻合。若受區脛前血管的近端受到損傷而無法縫合時，則近端將腓動脈與受區的腓動脈做吻合，遠端與受區的脛前動脈吻合，靜脈做同上的處理。臨床上常遇見患者血管缺損過多或因血管炎癥反應較重等其他原因，受區無可吻合的血管，針對該種情況臨床上常對患者行術前血管造影，后取淺靜脈進行血管橋接。

3.VSD覆蓋：完成帶血管蒂的腓骨瓣移植后在傷口內行大量生理鹽水沖洗，后將VSD材料剪成與創面的相符的形狀，使VSD材料和創面能夠充分地接觸；將硅膠引流管置于材料中間部位，再將VSD材料和創面周圍皮膚間斷縫合。用聚胺甲酸乙酯薄膜將VSD材料、硅膠引流管和創面周圍2 cm范圍內的正常皮膚一起覆蓋封閉，硅膠引流管連接負壓吸引裝置。負壓吸引狀態可能對新吻合血管造成一定程度上損傷，故在覆蓋VSD材料時應避免直接與新吻合血管接觸，應保留部分脛前肌對于血管的覆蓋。

4.觀察指標：竇道愈合率：慢性骨髓炎術后竇道愈合的標準是局部無感染、血腫或壞死組織，再生和修復過程迅速，傷口修復以纖維組織為主[6]。竇道愈合率是術后竇道愈合患者數目與術前伴有竇道患者總數數目的比值。皮瓣愈合率：皮瓣愈合標準為局部軟組織腫脹消退，局部皮膚溫暖，血運良好，切口皮緣愈合良好、無壞死，縫線能夠在14天內拆除[7]。皮瓣愈合率為皮瓣愈合的患者數目與因伴有皮膚缺損接受骨皮瓣移植的患者之比。 移植腓骨愈合率：移植腓骨與脛骨X線示愈合的標準是連接處骨痂明顯，縫隙模糊不清，移植的腓骨增粗。腓骨愈合率是使接受移植腓骨瓣患者數目與納入患者數目之比。

5.術后功能恢復評分：對于移植后下肢功能的恢復按照 Enneking等[8]提出的評價系統進行評分。其中包括肢體疼痛、活動功能、自我感覺、支具使用、行走能力、步態改變等6項指標，每項得分0～5分，得出的總分除以滿分30分取百分數，即為患肢功能達到正常肢體的百分數。

結 果

術后24例患者均獲得隨訪，時間為13～50個月，平均(32.3±5.6)個月。22例患者4周內竇道愈合，愈合率91.7%，不愈合的2例患者二次竇道清除后愈合； 24例行骨皮瓣移植患者皮瓣全部存活，皮瓣存活率為100%，其中22例皮膚溫暖，血運良好，顏色恢復正常，皮瓣I期完全存活，2例皮瓣周圍有少許壞死后行植皮Ⅱ期存活；X線示24例移植腓骨均愈合，愈合率為100%，愈合時間4～7個月，其中4～5個月的患者18例，5～6個月的4例，6～7個月的2例，平均愈合時間為4.9個月；按Enneking評價系統對患者進行術后功能評分，平均為26分，平均恢復了肢體功能的86.7%。其中26～30分20例， 21～25分2例， 16～20分2例， 16分以下2例。典型病例術前、術后X線檢查見圖1。

討 論

慢性骨髓炎在清除病灶以后往往面臨著骨缺損，若發生骨缺損后骨組織學與生物力學上的重建往往是一個漫長與困難的過程。移植自體或人工骨通過促進骨骼愈合的生長因子增長的機制，調控骨吸收和骨形成的平衡，從而與受區的骨骼融為一體，達到修復缺損的目的。當骨缺損較大時(大于6 cm)，傳統的植骨難以存活，原因可能是長度過大而局部形成的毛細血管網無法將其覆蓋[1]。Tylor等[2]提出帶血管蒂的腓骨瓣移植修復下肢長段骨缺損后，該種手術方式在修復四肢長段骨缺損上得到了廣泛的運用。移植的腓骨具有良好的血運與較強的適應能力，且其特有的三角形結構是以皮質骨為主的長段管狀骨，具有較好的支撐和抗彎曲作用[9]。

臨床上應用較多的帶血管蒂腓骨移植修復脛骨長段缺損是將腓動脈的遠端結扎，近端跟受區脛前或腓動脈做吻合，將腓靜脈與1～2根淺靜脈做吻合。該種手術方式中動脈血管的吻合為受區提供了血供，同時靜脈的吻合提供了為血液的回流提供了出路，大大提高了腓骨瓣移植的成功率。但該種手術方式破壞了正常血管的解剖走形與動脈的完整性，同時遠端結扎的動脈減少了末端肢體的血液供應，增加了末端肢體缺血、功能減弱的可能。橋接血管技術自20世紀80年代首次被Soutar等[10]應用臨床以來，在四肢骨、軟組織、皮膚缺損的修復上得到廣泛的運用。將該技術應用慢性骨髓炎伴脛骨缺損的修復，其特點是在修復骨與皮膚缺損的同時建立了血管通道，向肢體遠端供血，恢復其血供，也可為與之相連的組織瓣供血，重建或改善了組織瓣的血液供應[11-12]。臨床上粉碎性骨折繼發慢性骨髓炎的患者，主干血管往往很大程度上得到破壞，采用橋接技術可有效解決傳統帶血管蒂腓骨骨皮瓣移植大部分或完全阻斷肢體遠端血供的問題，為患者肢體的完整性的恢復與功能重建提供了更大的可能性。但該手術同時存在的風險較大、術中操作繁瑣，對顯微外科技術要求較高，特別是在廣大基層醫院難以開展。

將VSD應用于帶血管蒂的腓骨骨皮瓣移植，臨床上取得比較滿意的效果。首先VSD透明敷料覆蓋于腓骨骨皮瓣移植創面，有效隔絕了外界細菌和創面的接觸；同時VSD本身提供的負壓吸引導管可第一時間將污染物、壞死組織排除體外，從而達到創面抗感染作用。同時有研究表明，VSD使創面毛細血管口徑增大，通透性、后負荷降低，血管活性P物質的分泌增加，從而達到促進局部創面血管化的目的，改善了移植區動脈血壓供應[13-14]。同時VSD本身提供的負壓環境對新生的毛細靜脈有一個向外牽張力，擴張了靜脈的口徑，為靜脈通道血液回流提供了更大可能性。Somanchi等[15]認為負壓能促進成骨細胞增殖與軟骨內化骨的發生，從而促進移植的腓骨脛骨化且縮短了連續骨痂形成與骨縫消失的時間。同時負壓還能促進巨噬細胞、單核細胞等遷移以及含抗體、補體的血漿、蛋白的轉移，減輕了因炎癥形成的創面周圍水腫，還能加快有害物質的消除和稀釋，避免了進入血液后對人體的二次傷害。

術前有效地控制感染是手術成功的關鍵因素之一，對于感染情況較重，病程較短，急性發作期的患者，均禁忌一期植骨。同時術前針對性的抗生素治療也是不可缺少的，用藥一般是2周以上。雖然VSD有一定程度上清潔創面的作用，但這決不能成為放棄手術清創的理由。各種慢性骨髓炎致長段骨缺損往往伴有基礎疾病且病程較長，局部組織壞死嚴重，這為各種細菌的滋生提供了一個天然的培養基。手術時應徹底清除壞死組織，尤其是壞死的筋膜。吻合血管后常規應用罌粟堿、低分子右旋糖酐等擴管治療，能有效的促進吻合血管通暢。同時術后注意外固定的應用，因腓骨相較于脛骨較細，負重能力有限，應預防再次骨折的發生，常用的外固定有外固定支架、石膏、夾板等。嚴禁在活動性出血的創面使用VSD，因負壓狀態可能加重出血的程度，故應在嚴格的止血后應用該技術，且對于有凝血障礙的患者應慎用[16]。因VSD可能對直接作用的血管、神經有損傷作用，故在面對創面同時伴有大的血管、神經外露時應盡量避免使用。外國學者根據負壓材料的不同選擇不同的覆蓋時間，PU一般不超過3天，若為PVA一般不超過7天，國內學者建議創面覆蓋時間為7～10天[16-17]，我們建議根據患者創面具體情況選擇創面覆蓋時間，但一般不超過10天；負壓值一般建議保持在-125～-200 mmHg，可連續使用或間斷行創面沖洗，若負壓值過低則不到吸引的效果，若負壓值過大則可導致組織損傷[18-19]。

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(本文編輯：徐文聃)

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本刊編輯部

Application of vascularized fibular flap combined with vacuum sealing drainage in the repair of long tibia defect

ZHOUYi，TANJinhai.

(DepartmentofOrthopedics，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430071，China)

Objective To analyze the effects of vascularized fibular flap combined with vacuum sealing drainage (VSD) in the repair of tibia defect.Methods Clinical data of 24 patients with chronic osteomyelitis of the tibia who accepted the operation of vascularized fibular flap combined with VSD were collected in the study. In the first operation, the lesions were completely debrided and the dead bone was removed, then the vascularized fibular was replaced from the other limb to repair the tibia defect. Later, vacuum-assisted closure was applied to cover the wound.Results All patients enrolled in the study were followed up for 13 to 50 months, with an average of 32.3 months. The sinus of 22 cases healed in 4 weeks and the healing rate was 91.7%. The other two patients

additional debridement for the sinus and they also healed soon after that. All flaps survived and the survival rate was 100%. The X-ray showed that the transplanted fibula was healed in all cases, with a healing rate of 100%. The healing time ranged from 4 to 7 months, with an average of 4.9 months. Based on the Enneking scoring system, the patients achieved an average score of 26 points out of 30 points, and the recovery rate of limb function was evaluated as 86.7%.Conclusion For patients with chronic osteomyelitis of the tibia, vascularized fibular flap combined with VSD can not only effectively repair bone defect, but also restore the continuity of limbs. The application of VSD can effectively control infection, shorten treatment course, and restore limb function.

tibia defect； fibular flap； vacuum sealing drainage； chronic osteomyelitis

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.020

430071 武漢大學中南醫院顯微骨科

譚金海，Email：2410746045@qq.com

2016-04-08)