急性膽囊炎患者腹腔鏡手術時機選擇Meta分析

吳剛 錢群 詹毓彥

·論著·

急性膽囊炎患者腹腔鏡手術時機選擇Meta分析

吳剛 錢群 詹毓彥

目的 分析急性膽囊炎患者腹腔鏡手術時機選擇與臨床效果的關系。方法 采用計算機文獻檢索和手動搜索方法，收集近年來國內外發表的有關急性膽囊炎患者行腹腔鏡手術時機選擇方案的文獻，采用隨機效應模型對其行Meta分析。對文獻質量進行評價，然后采用Rev Man 5.0.21軟件統計計算有關手術時機選擇和手術時間、術中出血量及術后并發癥發生情況的RR值和95%CI。結果 共納入13篇文獻進行Meta分析，中文8篇，英文5篇，共包含病例2535例，其中早期手術組1401例，延遲手術組1134例，有10篇為低偏倚風險，有3篇為中偏倚風險。隨機效應模型Meta分析顯示早期手術組手術時間較延遲手術組明顯縮短(P=0.00，RR=-20.25，95%CI=-24.97～15.33)，術中出血量也明顯減少(P=0.00，RR=-12.58，95%CI=-29.36～5.78)，術后并發癥也顯著減少(P=0.00，RR=0.63，95%CI=0.47～0.84)。結論 急性膽囊炎患者于發病72小時內采用腹腔鏡手術治療不僅可以縮短手術時間，減少術中出血量，對減少術后并發癥也有顯著作用。

急性膽囊炎； 腹腔鏡； 手術時機； Meta分析

臨床上常采用腹腔鏡外科手術方式對急性膽囊炎患者進行治療。關于急性膽囊炎患者腹腔鏡手術時機意見各異，早期腹腔鏡手術治療時間為發病72小時以內，越早手術并發癥越少。我們通過對近年來國內外關于腹腔鏡手術治療急性膽囊炎患者手術時機選擇研究文獻進行Meta分析，綜合評估不同手術時機對患者的療效和術后并發癥情況的影響。

資料與方法

一、資料檢索策略

利用計算機檢索和手動檢索，采用主題詞和合并詞相結合的方式，從中國期刊全文數據庫、萬方數據庫、知網數據庫、中文科技期刊數據庫以及Cochrane Library等收集更新至2015年10月的相關文獻。中文檢索詞以“急性膽囊炎”、“腹腔鏡”、“手術時機”為主，英文檢索詞以“acute cholecystitis”、“laparoscope”、“operative time”為主。

二、文獻入選標準

1.納入標準：①文獻中所有急性結石性膽囊炎均經相關檢查確診；②均采用隨機對照方法；③文獻研究內容主要包括急性膽囊炎腹腔鏡手術時機，及其對手術指標、治療效果及術后并發癥的影響等平行對照；④所有患者均未合并其他其他嚴重或急性病癥。

2.排除標準：①文獻內容不完整；②碩士論文、會議論文、重復發表文獻或重要信息及數據不完善等文獻；③無法聯系作者，有明顯錯誤或者研究缺乏嚴謹性者；④文獻所選研究對象同時合并有惡性腫瘤、神經系統疾病、嚴重器質性疾病者；⑤書信、個案報告、綜述或其他系統性評價分析等類型文獻。

三、質量評價及偏倚風險評估

本研究采用Cochrane系統評價手冊中RCT質量評價相關標準，對文獻檢索質量進行評價：①隨機方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否存在失訪或退出病例，針對此類病例是否采用意向治療評價。由2名專業評價人員對本研究所選全部文獻進行評定，得出統一意見。根據評定標準將偏倚風險分為高、中、低3個程度。

四、資料提取和統計學分析

對全部文獻資料進行統計，提取作者、發表時間、設計方法、對照方式、病例數、手術時機、手術時間、出血量及術后并發癥等數據進行提取整理，對上述所得數據采用卡方檢驗行異質性檢驗，P>0.05表示數值為同質性，反之則為異質性。對不存在顯著異質性或異質性較小的數據采用統計學軟件Rev Men 5.0.21中固定效應模型處理分析，對于存在異質性數據行描述性分析。

結 果

1.納入文獻一般資料分析：本研究共檢出1365篇文獻，通過對標題和摘要進行閱讀，將不符合要求的文獻剔除后僅剩198篇。多次閱讀全文，將不符合文獻入選標準的再次剔除，最終收集13篇文獻，其中中文8篇，英文5篇。將文獻中所有采用早期腹腔鏡手術治療的分組均統一記為早期手術組，將采用延遲腹腔鏡手術治療的分組均統一記為延遲手術組。所有入選文獻中共包含病例數2535例，其中早期手術組1401例，延遲手術組1134例。納入文獻一般資料情況統計結果見表1。

2.文獻偏倚風險評估：本研究13篇文獻中有11篇文獻提到隨機，對分配方案均有報道，2篇未提及盲法。13篇文獻中共有11篇提及手術時間，有7篇提及術中出血量，有11篇提及術后并發癥。依據質量評價及偏倚風險評估中，有10篇為低偏倚風險，有3篇為中偏倚風險。

3.手術時間分析：11篇提及手術時間文獻中，通過對手術時間分析結果發現早期手術組和延遲手術組手術時間具有統計學異質性(χ2=159.03，P=0.00，I2=93.71%)，可知早期手術組手術時間較延遲手術組顯著減少(P=0.00，RR=-20.25，95%CI=-24.97～15.33)，詳細數據統計資料見表2。隨機效應模型兩組手術時間分析結果見圖1。

4.術中出血量分析：7篇提及術中出血量文獻中，早期手術組和延遲手術組術中出血量研究結果無統計學異質性(χ2=14.27，P=0.16，I2=29.90%)，可見早期手術組術中出血量較延遲手術組明顯減少(P=0.00，RR=-12.58，95%CI=-29.36～5.78)。見表3。隨機效應模型術中出血量分析結果見圖2。

表1 13篇文獻一般資料情況統計表

表2 早期手術組和延遲手術組手術時間比較(min)

5.術后并發癥比較：11篇提及術后并發癥文獻中，早期手術組和延遲手術組術后并發癥具有統計學異質性(χ2=1135.58，P=0.00，I2=99.47%)，可知早期手術組術后并發癥發生率較延遲手術組顯著降低(P=0.00，RR=0.63，95%CI=0.47～0.84)，詳細數據資料如表4所示，隨機效應模型術后并發癥分析結果見圖3。

圖1 手術時間Meta分析的森林圖

圖2 術中出血量Meta分析的森林圖

表3 早期手術組和延遲手術組術中出血量比較(ml)

表4 早期手術組和延遲手術組術后并發癥比較

圖3 術后并發癥Meta分析的森林圖

討 論

臨床上常把急性發作期膽囊炎列為腹腔鏡手術的相對禁忌證，認為此類患者膽囊壁水腫，組織粘連，加大在手術過程中對解剖關系分辨難度，更易損傷其他臟器。近年來有研究顯示，急性膽囊炎腹腔鏡術后和慢性膽囊炎并發癥發生率相近，此手術方式已成為急性膽囊炎的首選外科手術治療方案[14]。但是關于手術時間仍然存在爭議。由于急性膽囊炎組織病理改變和發病時間存在緊密關系，而延遲手術常出現解剖層次不清，組織分離困難，造成手術時間延長，術中出血量增多。因此，手術時間是導致術后并發癥，影響手術效果的危險因素。早期手術常由于準備不充分，對患者的病情和身體狀況評估不全面，使得手術危險程度和術后并發癥并不理想。一般來說，72小時以內的急性膽囊炎病變以水腫為主，粘連疏松，膽囊三角區易于解剖分離，應爭取早期行腹腔鏡膽囊切除治療。有學者認為，發病48～72小時是急性結石性膽囊炎患者行腹腔鏡手術的最佳時機[15]。如果發病時間超過72小時，先行抗炎治療，再給予腹腔鏡手術，否則，不僅會造成嚴重創傷，影響術后恢復，還會導致術后并發癥發生率明顯升高。對于此類患者行手術治療時，尤其需要小心謹慎。也有學者出于進一步節省醫療資源和減輕患者經濟負擔目的，提出“黃金24小時”的觀點[16]。急性膽囊炎發病時間≤24小時或≥24～72小時行腹腔鏡膽囊切除術在手術時間、中轉開腹率、術后并發癥發生率以及住院時間比較，差異并無統計學意義[2]。急性膽囊炎發病≤72小時可隨時行腹腔鏡膽囊切除術，可及時緩解患者痛苦，預防可能發生的并發癥，縮短住院時間，降低醫療成本。因此，急性膽囊炎發病≤72小時無須常規非手術治療，只要診斷明確，應積極術前準備，盡早手術。

本研究結果中，手術時間和術后并發癥各項研究間具有統計學異質性，術中出血量無統計學異質性，提示早期手術組手術時間、術中出血量、術后并發癥各項研究間均存在顯著差異。因此，對于急性膽囊炎患者應盡量于發病72小時內行腹腔鏡手術治療，若發病時間超過72小時，可先給予充分抗感染治療，且行腹腔鏡手術時應當小心謹慎。

本研究尚存在以下不足：(1)文獻篩選過程中可能存在遺漏；(2)納入文獻大多病例較少，缺少大樣本數據，可能造成本研究結論存在一定偏差；(3)部分文獻中關于手術時間、術中出血量、術后并發癥等數據資料報道不夠完整，且偏倚風險相對較高。

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(本文編輯：彭波)

Meta analysis of choice of laparoscopic operation time for acute cholecystitis

WUGang，QIANQun，ZHANYuyan.

(DepartmentofGenealSuegery，TianyouHospitalAffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430064，China)

Objective To assess the operation time of laparoscopic operation for acute cholecystitis by Meta analysis.Methods The methods of computer literature retrieval and manual search were used to collect the research on the timing of laparoscopic surgery for acute cholecystitis in recent years，and the random effects model was used to conduct the Meta analyze.The quality of the literature was evaluated，and then the RevMan5.0.21 software was used to calculate the RR value and 95%CI of the operation time，bleeding volume and postoperative complications.Results A total of 13 articles were included in the Meta analysis，9 in Chinese，4 in English，2535 for a total number of cases，1401 in the early operation group，1134 in the delayed operation group，and 10 papers for low risk of bias，3 papers for bias risk.Meta analysis of the random effects model showed that the operation time of the early operation group was significantly shorter than that of the delayed operation group(P=0.00，RR=-20.25，95%CI=-24.97～15.33)，and the intraoperative blood loss was also significantly reduced(P=0.00，RR=-12.58，95%CI=-29.36～5.78)，then the postoperative complications were also significantly reduced(P=0.00，RR=0.63，95%CI=0.47～0.84).Conclusion The use of laparoscopic operation in the treatment of acute cholecystitis in patients with 72h could not only shorten the operation time and reduce the amount of bleeding，but also had a significant effect on reducing postoperative complications.

acute cholecystitis； laparoscopic； operation time； Meta analysis

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.015

430064 武漢科技大學附屬天佑醫院普外科(吳剛、詹毓彥)；武漢大學中南醫院普外科(錢群)

2016-09-17)