雙歧桿菌三聯活菌聯合L-谷氨酰胺治療小兒重癥肺炎臨床研究※

張英謙 郝京霞 李 博 段素嫻 李 濤

(河北省兒童醫院重癥醫學科，河北 石家莊 050031)

雙歧桿菌三聯活菌聯合L-谷氨酰胺治療小兒重癥肺炎臨床研究※

張英謙 郝京霞 李 博 段素嫻 李 濤1

(河北省兒童醫院重癥醫學科，河北 石家莊 050031)

目的 觀察根據中醫“肺與大腸相表里”理論應用雙歧桿菌三聯活菌聯合L-谷氨酰胺治療小兒重癥肺炎的療效及安全性。方法 將120例小兒重癥肺炎患兒隨機分為2組，對照組60例采用小兒重癥肺炎常規治療，治療組60例在對照組治療基礎上加用雙歧桿菌三聯活菌聯合L-谷氨酰胺治療。比較2組患兒治療前后血漿D-乳酸及二胺氧化酶(DAO)變化情況、胃腸功能障礙發生情況、患兒治愈時間、臨床療效及安全性。結果 治療組臨床療效明顯優于對照組(P<0.05)。重復測量資料方差分析顯示，治療組患兒血漿D-乳酸水平和DAO活性均明顯低于對照組(P<0.05)，不同時間點2組患兒血漿D-乳酸水平和DAO活性比較差異有統計學意義(P<0.01)。單獨效應分析，在固定時間條件下，治療組患兒治療5 d、10 d和15 d時D-乳酸水平和DAO活性均明顯低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)；在固定分組條件下，隨著治療時間延長，2組患兒D-乳酸水平和DAO活性均明顯下降。治療組胃腸功能障礙發生率為5.00%，對照組為16.67%，治療組低于對照組(P<0.05)。2組患兒治愈時間比較差異有統計學意義(P<0.01)，治療組短于對照組。結論 依據中醫“肺與大腸相表里”理論采用雙歧桿菌三聯活菌聯合L-谷氨酰胺治療小兒重癥肺炎，可以顯著提高治療療效，降低患兒胃腸功能障礙發生率，縮短治愈時間。

肺炎；重癥監護病房，兒科；肺與大腸表里

肺炎(pneumonia)是小兒最常見的呼吸系統疾病之一，也是我國住院患兒死亡的第一位原因[1]。其中，小兒重癥肺炎不僅本身治療較為復雜，且常并發胃腸功能障礙[2]。中醫學認為，肺與大腸相表里，肺感外邪也可傳導于大腸而致病，因此主張肺腸同治、肺病腸治。基于此理論，本研究采用雙歧桿菌三聯活菌聯合L-谷氨酰胺治療小兒重癥肺炎60例，并與常規治療60例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標準 ①符合英國胸科協會(British Thoracic Society，BTS)制訂的小兒重癥肺炎診斷標準[3]患兒；②患兒入院時無腹瀉、腹脹、嘔吐、腸鳴音減弱、大便隱血陽性等胃腸功能障礙表現；③患兒年齡在6個月～6歲之間；④患兒家屬對本研究可能帶來的風險及收益均已知悉，并簽署知情同意書；⑤我院醫學倫理學委員會討論通過并批準備案。

1.1.2 排除標準 ①不符合納入標準者；②入院時已合并心力衰竭、呼吸衰竭、休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)、膿胸、膿氣胸等嚴重并發癥，預計生存時間<2周；③合并先天性疾病或遺傳性疾病；④合并本研究所用藥物禁忌證者。

1.1.3 剔除標準 ①中途因各種原因退出的患兒；②未嚴格按照醫囑進行治療的患兒。

1.2 一般資料 選擇2013-01—2015-12河北省兒童醫院PICU符合納入標準的患兒120例，其中男69例，女51例；年齡6個月～5歲，平均(3.21±0.75)歲；病程1～5 d，平均(1.98±0.63) d，采用隨機數字表法分為2組，即治療組及對照組，每組各60例，2組一般資料比較(見表1)差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.3 治療方法 2組患兒入院后行血常規、C-反應蛋白和前降鈣素原檢查，采用咽拭子和取血液、糞標本進行細菌培養、藥敏檢查和病毒檢測以確定病原體。

1.3.1 對照組 予小兒重癥肺炎常規治療，包括吸氧，經驗性應用抗生素抗感染抗炎或干擾素抗病毒治療，視患兒病情給予優質營養的清淡飲食或腸外營養等。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用雙歧桿菌三聯活菌及L-谷氨酰胺。雙歧桿菌三聯活菌膠囊(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字S10950032)<2歲1粒，≥2歲2粒，每日2次口服。L-谷氨酰胺顆粒(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20040245)0.1～0.2 g/kg，每日3次沖服。

1.4 觀察指標及方法 比較2組患兒治療前后血漿D-乳酸水平和二胺氧化酶(DAO)活性變化情況、患兒胃腸功能障礙發生情況、患兒治愈時間、臨床療效及安全性。血漿D-乳酸水平測定采用改良酶學分光光度法，血漿DAO活性測定采用改良分光光度法，分別于治療前、治療5 d、10 d和15 d時檢測。患兒胃腸功能障礙診斷標準：患兒在治療過程中出現腹脹、腹瀉、大便隱血陽性、柏油樣便、嘔吐咖啡樣物、中毒性腸麻痹等。

1.5 療效標準 治愈：患兒治療3 d內體溫恢復正常，5 d內咳嗽癥狀消失，7 d內肺部啰音消失，X線檢查結果正常；顯效：患兒治療5 d內體溫恢復正常，7 d內咳嗽癥狀較治療前明顯緩解，10 d內肺部啰音顯著減少，X線檢查結果基本正常；有效：患兒治療7 d內體溫恢復正常，10 d內咳嗽癥狀顯著減輕，14 d內肺部啰音明顯減少，X線檢查結果較治療前明顯好轉；無效：治療7 d后患兒臨床癥狀無改善或惡化，或患兒死亡[4]。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

由表2可見，2組臨床療效比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。

2.2 2組治療前后血漿D-乳酸水平和DAO活性比較 見表3。

表3 2組治療前后血漿D-乳酸水平和DAO活性比較 ±s

重復測量資料的方差分析顯示，治療組患兒血漿D-乳酸水平和DAO活性均明顯低于對照組，比較差異有統計學意義(F=3.11，F=2.98，P<0.05)，不同時間點2組患兒血漿D-乳酸水平和DAO活性比較差異有統計學意義(F=73.71，F=47.65，P<0.01)。單獨效應分析，在固定時間條件下，治療組患兒治療5 d、10 d和15 d時D-乳酸水平和DAO活性均明顯低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)；在固定分組條件下，隨著治療時間延長，2組患兒D-乳酸水平和DAO活性均明顯下降。

2.3 2組患兒胃腸功能障礙發生情況比較 治療組60例患兒中，3例(5.00%)發生胃腸功能障礙，對照組60例患兒中10例(16.67%)發生胃腸功能障礙。治療組胃腸功能障礙發生率明顯低于對照組，比較差異有統計學意義(χ2=4.55，P=0.03)。

2.4 2組患兒治愈時間比較 見表4。

表4 2組患兒治愈時間比較 例(%)

由表4可見，2組患兒治愈時間比較差異有統計學意義(P<0.01)，治療組短于對照組。

2.5 2組不良反應情況 患兒藥物不良反應情況根據國家藥品不良反應監測中心制訂的六級標準，采用因果關系分析判斷法進行評價。治療過程中2組患兒均未觀察到明顯藥物相關不良反應。

3 討 論

“肺與大腸相表里”是中醫基礎理論之一，早在《內經》中就有“肺合大腸，大腸者，傳導之腑”的記載。中醫學認為，肺與大腸在生理上相互配合，肺氣肅降正常則利于大腸傳導運化，大腸功能正常則有助于肺氣肅降順暢而呼吸勻調。在病理上兩者互相影響，若肺失肅降則津液不能下達，以致大腸運化受阻，導致肚腹脹痛；若大腸實熱便結，腑氣不通，則可影響肺的宣發肅降，以致咳喘滿肺[5]。現代中西醫結合醫學也對“肺與大腸相表里”進行了大量研究，并對這一理論提出了更多的依據[6-7]。從胚胎發育角度講，肺、氣管和大腸均由原腸內胚層發育而來，兩者具有同源性；從內分泌角度講，腸道分泌的多種激素如血管活性腸肽、縮膽囊素等均對肺部氣管、血管功能有影響；從免疫角度講，肺與大腸都是機體黏膜免疫系統的組成部分，兩者常相互影響，如重癥肺炎患者常并發胃腸功能障礙即為其佐證[8]。目前，臨床上已有許多“從腸論治理論治療肺部疾病”并取得成功的報道。如徐彩超等[9]以“肺與大腸相表里”理論指導治療急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)，通過改善胃腸道功能顯著改善了患者臨床癥狀，提高了治療效果。

小兒重癥肺炎在臨床上具有發病急、發展快、致死率高的特點[10-11]，常引起血壓下降，最終導致感染性休克及呼吸衰竭，從而危及患兒生命。正常人由于多種腸道屏障的共同保護，阻止了腸道內細菌和內毒素侵入血液和組織中。而重癥肺炎可以刺激交感腎上腺髓質系統，引起腸黏膜上微血管收縮，導致組織缺氧，加之患兒免疫力較低，胃腸黏膜屏障受到破壞，易引起細菌移位，從而出現胃腸道感染，導致全身炎癥反應加重，最終出現MODS[12-13]。血中的D-乳酸基本上來源于腸道，其水平的變化與腸黏膜通透性密切相關，可反映腸道屏障中機械屏障的功能狀態。當腸黏膜屏障受到損傷時，腸黏膜上皮細胞釋放DAO增加，DAO進入腸細胞間隙、淋巴管和血流，使血漿DAO升高。因此，血漿D-乳酸和DAO可以作為評價腸黏膜屏障功能的血液學指標[14-15]。

正常人體腸道內存在著數量巨大的微生物群(以細菌為主，包括真菌、病毒等)，形成一個相互制約的微生態系統。各微生物菌群間的平衡是保持胃腸道微生態環境穩定的基礎，一旦菌群失調，勢必對機體健康造成危害。重癥肺炎患兒腸道屏障破壞，菌群移位，胃腸道微生態環境遭到破壞。雙歧桿菌三聯活菌膠囊是一種調整胃腸道菌群含量的微生物制劑，其中的長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌為健康人體腸道有益菌。它們長期黏附于腸黏膜上，甚至與黏膜長成一片，從而形成強大的生物學屏障作用，阻止致病微生物在腸黏膜定植，并通過與致病菌競爭腸上皮絨毛上的脂質與蛋白多糖受體同樣達到保持正常腸道黏膜的屏障功能，進而防止腸道感染，減輕腸道釋放的腸源性內毒素對肺部的損傷，從而促進肺組織的恢復。

谷氨酰胺被稱為“必須氨基酸”，是體內含量最為豐富的氨基酸，能促進氮平衡，改善腸道免疫功能，維持胃腸黏膜屏障功能，防止細菌移位。正常情況下谷氨酰胺在體內大量合成，但在重癥感染時，機體胃腸功能受損，消化和吸收功能障礙，使機體處于負氮平衡狀態，出現營養不良，免疫球蛋白的合成受到抑制，加之腸道相關的淋巴組織(GALT)代謝增強，谷氨酰胺消耗大大增加，從而降低細胞免疫功能[16]。因此,補充谷氨酰胺可以改善氮平衡，增強免疫反應，降低細菌與腸道黏膜的黏附，保護腸黏膜屏障功能，進而改善全身免疫狀態[17]。

本研究結果顯示，雙歧桿菌三聯活菌聯合L-谷氨酰胺治療的小兒重癥肺炎血漿D-乳酸水平和DAO活性均明顯低于對照組(P<0.05)，且胃腸功能障礙發生率低(P<0.05)，治愈時間短(P<0.05)。提示以“肺與大腸相表里”為指導下的雙歧桿菌三聯活菌聯合L-谷氨酰胺可以用于小兒重癥肺炎的輔助治療，療效確切。

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.016

※ 項目來源：河北省科學技術廳科技計劃項目(編號：14277768D)

張英謙(1973—)，女，主任醫師，博士。研究方向：小兒急救與中西醫結合臨床治療。

R725.631.053.1

A

1002-2619(2017)05-0706-04

2017-03-21)

1 河北醫科大學第二附屬醫院微創外科，河北 石家莊 050031