基于德爾菲法的《中醫治未病實踐指南—慢性腰痛易發人群》第2輪專家問卷調查和結果分析※

石 隕 王琳玨 石 光 王 紅 鄭萬鵬

(天津中醫藥大學第二附屬醫院治未病中心，天津 300150)

基于德爾菲法的《中醫治未病實踐指南—慢性腰痛易發人群》第2輪專家問卷調查和結果分析※

石 隕 王琳玨△石 光1王 紅2鄭萬鵬3

(天津中醫藥大學第二附屬醫院治未病中心，天津 300150)

目的 通過德爾菲法(Delphi method)對專家問卷調查的分析，制訂出《中醫治未病實踐指南—慢性腰痛易發人群》(以下簡稱《指南》)發病因素，進行干預調理(四季調攝、生活起居干預、飲食指導、運動干預、中藥、中醫適宜技術等)，以期改善或糾正偏頗體質，增強腰部肌群力量，從而使體質趨于平和健康。方法 采用德爾菲法，在第1輪專家問卷的基礎上，編制《指南》第2輪專家問卷，向全國30名專家進行問卷調查。回收有效問卷30份，從《指南》的范圍、慢性腰痛易發人群常見易發因素及體質、慢性腰痛易發人群生活方式及習性干預措施、慢性腰痛易發人群中醫特色療法干預等方面進行統計分析。結果 通過德爾菲法得出第2輪專家問卷調查共識：①慢性腰痛易發因素為腰椎長期受到反復勞損及過度活動等不良因素的刺激、長期姿勢不正確和重體力勞動、陽虛體質等11項。②在生活方式干預中，有順應四季氣候變化、調整起居習慣、注意保暖等15項。③在加強腰背肌鍛煉中，有仰臥起坐和飛燕點水等。④在中醫特色療法的干預中，有保健按摩、針灸、拔罐、中藥外敷等。結論 在開展問卷調查的同時結合循證醫學開展文獻研究，將循證醫學與德爾菲法結合起來相互參照、對比，最后形成科學、客觀、系統的中醫治未病實踐指南。

德爾菲技術；未病；中藥療法；慢性病；腰痛

慢性腰痛是指患者存在超過3個月以上的持續或間斷性腰痛癥狀[1]，疼痛性質多隱痛、刺痛或痠痛，常因體位不當、勞累及天氣變化等誘因加重。該病的發生率近幾年有明顯升高趨勢，發病人群呈現年輕化趨勢[2]，而慢性腰痛易發人群與體質偏頗密切相關，中醫學歷來重視預防，從中醫體質辨識角度出發，研究慢性腰痛易發人群；從中醫治未病角度出發，研究慢性腰痛易發人群預防干預方案，通過慢性腰痛易發人群研究，制訂出慢性腰痛未發、已發及瘥后患者的合理化預防干預方案，通過體質調節及該預防干預方案，達到降低慢性腰痛未發人群易發性的目的。由于目前的干預措施較多，對療效的評價尚不統一，哪一種方法更合理、更科學，尚待進一步研究證實。《中醫治未病實踐指南—慢性腰痛易發人群》(以下簡稱《指南》)項目的研究，是由國家中醫藥管理局立項，中華中醫藥學會組織，天津中醫藥大學第二附屬醫院承擔的國家級課題。為建立科學、客觀、系統的中醫治未病實踐指南，我們采用了德爾菲法(Delphi method)，其實施主要為2輪問卷調查：①針對本研究主題提問，進行文獻檢索，形成中醫古籍、中文文獻、英文文獻3個數據庫，通過構建PICO問題(人群Population、干預Intervention、對照Comparator、結局Outcome)編輯專家調查問卷；②課題組就第1輪30名專家意見匯總統計分析，提出第2輪調查問題，請專家就其中各個問題做出選擇與評價；③課題組就第2輪專家意見匯總統計分析，因2輪的專家意見比較一致，所以本課題進行2輪專家調查，就第2輪調查結果形成實踐指南初稿；④將實踐指南初稿提交給同行評議和臨床一致性檢測，形成實踐指南的專家評審稿；⑤經過專家評審，形成實踐指南的公示稿，公示后定稿，形成中醫治未病實踐指南。全國30名專家問卷調查第2輪結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 問卷來源及統計指標量化方法 第2輪問卷是在第1輪問卷調查的基礎上統計處理后產生的，條目判斷依據是按實踐經驗、理論分析、對國內外有關進展的了解，參考國內文獻、直觀感覺賦予1、0.8、0.6、0.4、0.1分值；在第2輪問卷調查條目中的重要性是按不重要、不太重要、一般重要、比較重要、非常重要分別賦予1、2、3、4、5分值；專家對本條目的熟悉情況是按很熟悉、熟悉、比較熟悉、不太熟悉、不熟悉分別賦予1、0.8、0.4、0.2、0分值。統計指標量化表見表1。

表1 統計指標量化表

1.2 統計學方法 采用SPSS 10.0統計軟件，對進行專家調查問卷的專家積極系數、專家意見的集中程度和協調程度、專家的權威程度及對條目的熟悉程度進行分析。

2 結 果

2.1 專家積極系數 專家積極系數也是問卷的回收率，是指專家對本項研究關心合作的程度，專家積極系數越高，說明專家對本項研究關心合作的程度越高，本項研究結果的可信度越高。2015-12—2016-01在全國范圍內發出專家問卷30份，地區包括北京、天津、上海、山東、福建、江蘇、唐山、新疆8個省市，從事專業：骨傷19人、康復4人、針灸推拿2人、中醫內科5人，職稱：教授5人，主任醫師20人，副主任醫師5人，理論基礎扎實，臨床經驗豐富，有較好的權威性及地域代表性。回收有效問卷30份，問卷收回率為100%，專家積極系數為100%。

2.2 專家意見的集中程度和協調程度 專家意見的集中程度在問卷調查中采用滿分比(Ki)、等級和(Si)及條目權重系數(Wi)進行評價；專家意見的協調程度采用變異系數(CVi)的方法進行統計學分析。

2.2.1 《指南》范圍的集中程度和協調程度 見表2。

表2 《指南》范圍的集中程度和協調程度

由表2可見，在《指南》第1部分的范圍中，從CVi來看慢性腰痛定義、本《指南》適用范圍為一般易發人群、推薦全國各級中醫院使用、推薦全國各級衛生服務中心使用的專家集中程度和協調程度較高。說明在《指南》推廣中首選全國各級中醫院使用和全國各級衛生服務中心使用。

2.2.2 《指南》慢性腰痛易發人群常見易發因素及體質的集中程度和協調程度 見表3。

由表3可見，在《指南》第2部分慢性腰痛易發人群常見易發因素及體質中，就Si、Ki、Wi和CVi綜合分析，腰椎長期受到反復勞損及過度活動等刺激、長期姿勢不正確2個易發因素的專家集中程度和協調程度最高，說明專家趨向于把腰椎長期受到反復勞損及過度活動等刺激和長期姿勢不正確作為慢性腰痛易發人群常見首選危險因素，在慢性腰痛易發人群常見體質方面陽虛體質的專家集中程度和協調程度最高。

表3 《指南》慢性腰痛易發人群常見易發因素及體質的集中程度和協調程度

2.2.3 《指南》慢性腰痛易發人群生活方式及習性干預措施的集中程度和協調程度 見表4。

表4 《指南》慢性腰痛易發人群生活方式及習性干預措施的集中程度和協調程度

續表4

表4 《指南》慢性腰痛易發人群生活方式及習性干預措施的集中程度和協調程度

由表4可見，在《指南》第3部分慢性腰痛易發人群生活方式及習性干預措施中，從CVi和Si分析，生活方式干預、加強腰背肌鍛煉、功法鍛煉都具有較高的專家集中程度和協調程度，充分說明慢性腰痛易感人群從生活方式和加強腰背肌鍛煉、功法鍛煉進行干預具有必要性和科學性。

2.2.4 《指南》慢性腰痛易發人群中醫特色療法干預的集中程度和協調程度 見表5。

表5 《指南》慢性腰痛易發人群中醫特色療法干預的集中程度和協調程度

由表5可見，在《指南》第4部分慢性腰痛易發人群中醫特色療法干預中，就分析數據顯示出較高的專家集中程度和協調程度，肯定了中醫特色療法的干預在慢性腰痛易發人群的作用。

2.3 專家的權威程度及對條目的熟悉程度 見表6。

表6 專家的權威程度及對條目的熟悉程度

專家的權威程度(CR)與否對評價的可靠性有相當大的影響。一般由2個因素決定：專家做出判斷的依據(Ca)和專家對條目的熟悉度(Cs)。計算公式：

由表6可見，參加本輪問卷調查的平均CR為0.89，提示專家權威程度高。

3 討 論

德爾菲法又稱專家調查法，是20世紀60年代美國Rand公司的專家們，為避免集體討論存在屈從于權威或盲目服從多數的缺陷，提出的一種定性預測方法，是專家會議預測法的一種發展，其核心是通過匿名方式進行幾輪函詢征求專家的意見，評價領導小組對每一輪的意見都進行匯總整理，作為參考資料再寄發給每名專家，供專家們分析判斷，提出新的意見，如此反復，意見逐步趨于一致，最終得到一個比較一致的可靠性較大的結論和方案。本課題組通過德爾菲法得出了臨床有價值的專家共識：①慢性腰痛易發人群為腰椎長期受到反復勞損及過度活動等不良因素的刺激、長期姿勢不正確和重體力勞動、陽虛體質、血瘀體質等11項。②在生活方式干預中，順應四季氣候變化，調整起居習慣，注意保暖，避免長期受風、寒、濕邪侵襲，保持良好的生活習慣，建立良好的姿勢習慣，避免一個姿勢時間過久，定時變換體位，防止過度勞累；加強腰背肌鍛煉，加強腰椎穩定性；從事重體力勞動時要注意重力平衡，應用護腰保護腰椎結構并提高其穩定性和腰部外傷后及時治療等。③在加強腰背肌鍛煉中，有仰臥起坐和飛燕點水等。④在中醫特色療法的干預中，保健按摩、針灸、拔罐、中藥外敷等專家意見一致。

德爾菲法的順利實施與調查問卷的設計和專家的選擇、問卷條目的定量處理都密不可分。調查問卷的設計是要在前期文獻調研[2-5]的基礎上進行編寫，應包括項目介紹、專家信息采集、課題的研究背景和目的、德爾菲法的介紹、調查問卷填寫說明、專家問卷調查條目等部分。問卷的設計應簡明扼要，咨詢答案除必須用文字表述外，應盡量用數字或符號表述。在問卷選項的設計上既要忠于專家意見，又要較好地提取語言，避免表達模糊的選項出現在下一輪問卷上而因此產生分歧，降低專家集中趨勢。

專家組的組成對問卷的實施和最終實踐指南的形成具有至關重要的作用。本項目對于專家的選擇，主要選取正高、副高職稱的專家參與，這些專家來自全國8個省市的三甲醫院或中醫藥院校，常年從事骨傷、推拿、康復、針灸等臨床、教學和科研工作，具有地域和學術上的代表性。

中醫治未病實踐的標準化研究是時代發展的需要，也是學科發展的迫切需要。但是，以整體觀念和辨證論治為特色的中醫學體系與西醫有明顯的區別，在中醫治未病實踐中“經驗”具有極其重要的意義。單純的專家經驗集成，從循證醫學的角度來看可靠性較低。本課題組在開展問卷調查的同時結合循證醫學開展文獻研究，將循證醫學與德爾菲法結合起來相互參照、對比，最后形成中醫治未病實踐指南，因此中醫治未病實踐的標準化研究應根據中醫自身的特點，合理運用德爾菲法，充分聽取專家的意見，并結合循證醫學方法進行研究。

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(本文編輯：習 沙)

Result of the second round Delphi-based expert questionnaire of TCM preventive treatment practical guideline for chronic low back pain prone group

SHIYun*,WANGLinjue,SHIGuang,etal.

*CenterofPreventiveTreatmentofDisease,theSecondHospitalAffiliatedtoTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300150

Objective To formulate the risk factors of traditional Chinese medicine (TCM) preventive treatment practical guideline for chronic low back pain prone group through the Delphi-based expert questionnaire, and then conduct intervention and regulation including recuperating of four seasons, life intervention, dietary guidance, exercise intervention traditional Chinese medicine and TCM appropriate technology, etc. Expecting to improve or correct biased constitution, strengthen the waist muscles, thereby making the constitution tend to mild and healthy. Methods Based on the first round Delphi-based expert questionnaire, the second round (30 nationwide experts questionnaire) was compiled. Finally acquired 30 effective questionnaires, then the statistical data was analyzed from scope of the "guide", common risk factors, constitution, lifestyle and habits intervention, TCM characteristic therapy intervention and the other aspects of chronic low back pain prone group. Results The second round expert questionnaire had been reach a consensus that firstly there were 11 risk factors of chronic low back pain including the stimulation of long-term repeated strain and hyperactivity and the other negative factors, long-termincorrect body posture, hard physical labour and yang-deficiency constitution, etc. Secondly, there were 4 items of lifestyle interventionsincluding adapted to the climate changes of four seasons, adjusted the living habits, and paid attention to staying warm, etc. Thirdly, the exercises for strengthening the low back muscles including sit-ups and swallow flying to touch water, etc. Finally, the TCM characteristic therapy interventions including keep-fit massage,acupuncture and moxibustion, cupping, external application of TCM, etc. Conclusion Combined the questionnaire and document research, the results are contrast between Evidence-based medicine and Delphi method, eventually forming a scientific, objective and systematic practical guideline guideline for TCM preventive treatment of disease.

Delphi technology; Pro-disease; TCM therapy; Choric disease; Low back pain

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.007

※ 項目來源：國家中醫藥管理局中醫藥標準化項目[編號：SATCM—2015—BZ(274)]

石隕(1965—)，女，副主任醫師，碩士研究生導師，學士。研究方向：中醫骨傷科、中醫治未病。

R277.7；R228

A

1002-2619(2017)05-0669-05

2017-04-14)

△ 通訊作者：天津中醫藥大學第二附屬醫院骨傷科，天津 300150

1 天津中醫藥大學第二附屬醫院教學科，天津 300150

2 天津中醫藥大學骨傷教研室，天津 300193

3 天津中醫藥大學第二附屬醫院骨傷科，天津 300150